0034-74930034-7493S0034-74931996000200002Cuba001219960012199635200 Artículos Originales Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora" Santiago de Cuba
Caracterización del injerto parietal
Dr. José Manuel Díaz Fernández1 y Dr. Lázaro Rodríguez Román2
Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Especialista de I Grado en Neurocirugía. Instructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo de 22 pacientes en los que se utilizó el injerto parietal autógeno para reconstruir defectos del cráneo, en los servicios de Cirugía Maxilofacial y Neurocirugía del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora", de Santiago de Cuba, desde 1988 hasta 1991. El método de extracción del injerto con división in situ resultó el más empleado y el que ofreció las mejores posibilidades de reconstrucción en cuanto a forma, volumen y flexibilidad, por lo que se recomienda en los defectos pequeños y medianos, sobre todo de la región frontal y áreas adyacentes, donde el contorno y la simetría son los 2 aspectos fundamentales que se deben conseguir. El método de división, in vitro se utilizó en las reconstrucciones de las deformidades de grandes dimensiones, particularmente en aquellas que no incluían la frente. El índice de complicaciones fue bajo.
Palabras clave: CRANEO/cirugía; TRASPLANTE AUTOLOGO; HUESO PARIETAL; ESTUDIOS LONGITUDINALES; ESTUDIOS PROSPECTIVOS.
INTRODUCCION
El principal problema que se ha afrontado en la craneoplastia es la identificación de un material con el cual se limite la posibilidad de infección,1-6 y que a su vez proporcione una atractiva y duradera reposición craneal en el área reconstruida, fundamentalmente en las regiones frontal, orbitaria y glabelonasal.4,7-9 Actualmente, los injertos de hueso autógeno tomados de la bóveda craneana se han convertido en los más solicitados en cirugía craneofacial.
Dada la experiencia acumulada durante los últimos años en la utilización del injerto de procedencia parietal, nos propusimos establecer algunas características de las deformidades craneales y su interrelación con la aplicación clínica de los métodos de trasplante escogidos.
METODO
Para la recolección de los datos primarios se confeccionó una planilla de encuesta que contemplaba las variables de interés, y la información obtenida se procesó mediante el método manual de los palotes, y con la que se elaboró una tabla resumen para el análisis de los resultados.
RESULTADOS
En 15 pacientes (68,1 %) se aplicó el método de extracción de división in situ: (figura 1a); 5 de ellos tenían defectos frontales e igual cifra en el área frontoorbitaria, 3 en la región fronto-glabelonasal y 1 en las zonas fronto-orbitoglabelar y frontoparietal, respectivamente; método que se empleó cuando el interés principal fue lograr simetría y contorno adecuado, como es el caso de las regiones frontal, orbitaria y glabelar (figura 1b). El método de extracción con división in vitro (figura 1c) se practicó en 7 pacientes (31,19 %): 5 tenían defectos craneales de grandes dimensiones que incluían 2 o más regiones del cráneo con escasa participación de la región frontal; y en los 2 restantes las deformidades se localizaron en las eminencias frontales y eran de mediano tamaño (entre 3,5 x 8,3 cm). En estos casos se tomó de la región parietal intermedia entre la línea media interparietal y la unión parietotemporal, donde existe la mayor convexidad de este tipo de injerto, el cual debe rotarse de derecha a izquierda 180o, para que reconstruya adecuada mente desde el punto de vista estructural esta área del frontal.
(FIGS. 1a-c)
Con respecto a las dimensiones de los defectos craneales, éstos oscilaron entre 2 y 12 cm de ancho x 4,2 y 11,4 cm de longitud, con una media entre 5,7 y 3 cm (figura 1a).
El tamaño de los injertos óseos del parietal fue variable en correspondencia con los requerimientos reconstructivos. El volumen promedio fue de 4,7 x 7,5 cm para ambos métodos (figuras 1a y 1d). En el denominado división in situ se obtuvieron injertos laminares segmentados de hasta 2,7 x 8,4 cm (figura 1a) y en el de división in vitro, de 8,3 x 12,6 cm (figura 1b).
FIG. 1d ]]>
El seguimiento luego de la reconstrucción osciló entre 9 y 24 meses, con un promedio de 14,3.
En el 95,5 % de los casos los resultados fueron catalogados de excelentes, tanto por profesionales no ejecutores de la reconstrucción como por los propios pacientes (figuras 2 y 3) y sólo en 1 (4,5 %) se enjuició como bueno, pues al parecer hubo ligeras irregularidades en la superficie injertada debido a una infección vecina del área reconstruida o a una deficiente estabilización del injerto; no obstante, el resultado final tuvo la aceptación del paciente.
FIGS. 2 y 3
DISCUSION
Clínicamente hemos podido constatar que la extracción de hueso del parietal de espesor total o parcial, constituye un material para injerto de excelente calidad y grosor en un gran número de procedimientos reconstructivos en el complejo craneofacial, acorde con lo señalado por Breang, et al.,10 pero no con Prolo, et al,11 quienes prefieren el injerto de espesor total de procedencia temporal, aun cuando dejan desprotegidas de cobertura ósea dicha región contra fenómenos adversos subsiguientes.
El grosor promedio del hueso parietal próximo a la línea media fue de ? 10 mm, y de ? 5 mm en la porción más externa en vecindad con el temporal; o sea, que por cualquiera de los métodos empleados (división in situ o in vitro) obtuvimos injertos próximos o mayores de 5 mm de espesor bastante uniformes, lo que nos permite llevar material de primera calidad en volumen y dimensiones hacia las áreas que se deberán reconstruir, sobre todo a la región frontal, temporal, suelo orbitario, etcétera, donde las necesidades se aproximan mucho a estas caracterís-ticas.
Si a tales particularidades le adicionamos que los injertos de origen membranoso han demostrado clínica y experimentalmente tener un índice de reabsorción muy por debajo de su homólogo endocondral (al parecer por su elevado poder de revascularización),9-11 convierte al injerto parietal en un sitio donante con excelentes atributos para su empleo, tanto en las deformidades de la bóveda craneal como en el complejo maxilofacial.
En nuestro estudio no fue necesario emplear materiales para reparar el área donante, pues en ambos métodos ésta siempre quedó protegida.
Las edades oscilaron entre los 18 y 37 años (media de 25,6), grupo con cierta inmunidad a los trastornos metabólicos y vasculares importantes; lo que unido a las excelentes propiedades biológicas del injerto parietal, influyeron en la excelente capacidad para mantener su volumen y resistir las complicaciones sépticas, pues casi siempre fue usado para sustituir defectos relacionados con cavidades potencialmente sépticas.
Ningún paciente se quejó de dolor posoperatorio, ni siquiera el que presentó infección ligera de la herida.
El índice de infecciones al aplicar las craneoplastias de rutina en todas las áreas del cráneo alcanzó el 5 %,10-12 muy próximo al 4,5 % de nuestra serie. Varios son los investigadores que relacionan la selección del material reconstructivo con infecciones previas en los pacientes con áreas para reconstruir.9-12
En nuestra serie un paciente presentó hematoma y sepsis de la herida, pero no hubo hematomas epidurales ni necrosis del cuero cabelludo, complicaciones mencionadas por otros autores.7,11,12 ]]>
El período de seguimiento de los pacientes trasplantados permite enjuiciar con objetividad el estado clínico del injerto parietal con respecto al grado de reabsorción, lo que nos permite hacer pronósticos más realistas desde el punto de vista estructural, en aquellas áreas donde este factor es el propósito fundamental que se deberá lograr, como las regiones frontal y glabelar, entre otras.
SUMMARY
It was carried out a descriptive, longitudinal and prospective study of 22 patients in whom an autogenous parietal graft was used to reconstruct cranial defects at the Maxillofacial Surgery and Neurosurgery Department of the "Saturnino Lora" Clinical and Surgical Teaching Hospital, in Santiago de Cuba, from 1988 to 1991. The graft extraction method with division in situ was the most used and offered the best possibilities for reconstruction as regards form, volume and flexibility. Therefore, it is recommended for small and medium defects, particularly of the frontal region and adjacent areas, where contour and symmetry are the two fundamental aspects to be taken into consideration. The method of division in vitro was used to reconstruct large deformities, specially those in which the forehead was not included. The complications index was low.
Lane S, Webster JE. A report of the early results in tantalum cranioplasty. J Neurosurg 1987; 34: 526-34.
Lockhart WS, Van Den Noort O, Matthews BL. A comparison of polyethylene and tantalum for cranioplasty. J Neurosurg 1984; 31:281-9.
Prolo DJ, Pedrotti PW, White DH. Ethylene oxide sterilization of bone, duramater and fascia lata human transplantation. Neurosurgery 1990; 6(4):529-33.
Mohler LR, Tackson WI. Custom implants for reconstruction of craniofacial defects. Arch surg 1989; 15(3):452-9.
Mariscalco JE, García Bengochea F. Cranioplasty: a method of prefabricating alloplastic plate. Surg Neurol 1987; 15:339-41.
Asimacopoulos TJ, Mark VH. A new method of cranioplasty. Surg Neurol 1988; 16:385-7.
Capanna AH. A new method of cranioplasty. Surg Neurol 1986; 14:125-8.
Petty PG. Cranioplasty: a follow-up. Med J Aust 1990; 18: 806-9.
Steinhauser EW, Hardt N. Secondary reconstruction of cranial defects. J Maxillofac Surg 1987; 15: 19-22.
Brian CH, Burgio DW. Use of autogenous cranial bone grafts in maxillofacial surgery: a preli-minary report. J Oral Maxillofacial Surg 1988; 44(1):11-5.
Prole DJ, Gutiérrez RV, Arden PW. Clinical utility of allogenic skull diae in human craniotomy. Neurosurg 1988; 14:183-5.
Edward RR. Autogenous calvarial bone dust for mandibular reconstruction. J Oral Maxillofacial Surg 1991; 49(3):313-5.
Recibido: 5 de marzo de 1993. Aprobado: 21 de febrero de 1996.
Dr. José Manuel Díaz Fernández. Hospital Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora", Santiago de Cuba, Cuba. ]]>198734526-34198431281-91990644529-3319891533452-9198715339-41198816385-7198614125-8199018806-919871519-221988441111-5198814183-519914933313-5