0034-74930034-7493S0034-74931996000200010Cuba001219960012199635200 Hernia incisional grande. Resultado del tratamiento quirúrgico con material protésico Dr. Juan Francisco Puerta Alvarez,1 Dr. Abel Blanco Milá,2 Dr. Miguel Pita Ojea1 y Dr. Jorge Reyes Cardero1
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
RESUMEN
Se realizó un estudio observacional y prospectivo para evaluar el tratamiento quirúrgico de las grandes hernias incisionales, con material protésico en 75 pacientes operados en el Hospital Militar Docente "Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba, desde febrero de 1990 hasta julio de 1994. Se conformaron 2 grupos: de estudio con 50 pacientes (subdividido en 2 de 25 cada uno) y testigo con 25. En este último la pared abdominal se cerró por planos con sutura irreabsorbible y sin material protésico, y al del estudio, en uno se practicó igual procedimiento pero utilizando malla de Mersilene y en el otro se sustituyó por duramadre homóloga. Las hernias incisionales grandes fueron más frecuentes en mujeres de 40 a 60 años con incisiones primarias medias; la mayoría de ellas obesas y diabéticas. Se comprobó que no hubo rechazo a la duramadre homóloga, grupo éste que mostró el menor índice de recidivas y complicaciones, y con los mejores resultados a los 5 años de seguimiento posoperatorio.
Es aún objeto de discusión si el resultado final de la reparación quirúrgica de las hernias incisionales se ve más favorecido con la utilización de las propias estructuras anatómicas del paciente o la superposición de materiales protésicos.
Las hernias incisionales en su mayoría pueden y deben repararse con tejidos disponibles del paciente y no mediante implantes de cuerpos extraños, aunque en ocasiones ante grandes defectos herniarios (anillos de más de 10 cm de diámetro) se recomienda el uso de mallas protésicas.
Muchas han sido las prótesis empleadas, pero aún no se ha encontrado el material heterólogo ideal en el tratamiento de estas hernias grandes. Actualmente se ha retornado el uso de tejido autólogo, sobre todo la duramadre liofilizada, que se utilizó por primera vez durante 1958 en Alemania y Norteamérica, con buenos resultados. Diez años después autores brasileños aplicaron duramadre homóloga preservada en glicerina y a temperatura ambiente, y comprobaron que había buena tolerancia, se mantenía la firmeza original y era inmunológicamente inerte, entre otros atributos.
MATERIAL Y METODO
El universo estuvo constituido por 75 pacientes, 25 conformaban el grupo testigo a los que se les efectuó reconstrucción anatómica por planos con sutura irreabsorbible y sin material protésico; y los 50 restantes (grupo de estudio) se subdividieron en 2 grupos de 25 cada uno. En el primero la reconstrucción fue por planos mediante el uso de malla de Mersilene y en el segundo se practicó idéntico proceder, pero con duramadre homóloga, la cual se obtuvo en el Departamento de Histopatología de nuestro Hospital, de cadáveres frescos sin antecedentes de enfermedades infectocontagiosas o neoplasias.
La duramadre extraída se lavó ampliamente con suero fisiológico, luego se sumergió en glicerina al 98 % durante 15 días, al cabo de los cuales se lavó de nuevo con suero fisiológico, y se tomó un fragmento para análisis microbiológico (siempre resultó negativo); se introdujo en glicerina por 10 días más (puede ser hasta 60 días) antes de su implantación; se lavó otra vez con suero fisiológico y se depositó en un recipiente estéril con una solución salina de 100 cc y un gramo de quemicetina hasta su utilización.
Siempre en la implantación se realizó cierre primario por planos con maniobra de relajación, luego se injertó en el plano supraaponeurótico de forma que quedara a tensión y cubriendo en toda su extensión la línea de sutura subyacente, a unos 5 cm por fuera de ésta. Su fijación se llevó a cabo en todo momento con sutura continua de material irreabsorbible 3-0.
El seguimiento se efectuó por consulta externa con el mismo equipo de cirujanos, y a criterio nuestro los pacientes fueron incluidos en las siguientes categorías evolutivas:
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Excelente: Necesitaron menos de 45 días de reposo posoperatorio, no hubo complicaciones ni recidiva de la hernia.
Buena: Requirieron entre 45 y 60 días de reposo, no hubo complicaciones ni recidivas.
Regular: Necesitaron más de 60 días de reposo, hubo alguna complicación posoperatoria, pero no recidiva.
Mala: Presentaron recidiva herniaria.
La información obtenida se procesó en una computadora Sansung 3000, y con ella se confeccionaron tablas de contingencia de 1 y 2 entradas.
RESULTADOS
En la serie investigada, 90,67 % pertenecía al sexo femenino; el 68,0 % (51 pacientes) se hallaba entre la IV y VI décadas de la vida, 13 entre 60 y 69, 8 con más de 70 y 3 entre 20 y 29 años.
Al analizar los factores de riesgos en este grupo vemos que sobresalieron las afecciones cardiovasculares y la obesidad con 12 pacientes cada una, seguida por la iteración herniaria con 8, diabetes mellitus con 7, así como broncopatía crónica, granulomas y fístulas de la pared abdominal con 4 y 3, respectivamente.
Estos factores no mostraron diferenca significativa en los distintos grupos estudiados.
El tipo de incisión primaria más frecuentemente encontrada fue la media infraumbilical en 39 pacientes, así como la paramedia supraumbilical en 11, la media supraumbilical en 6, la paramedia infraumbilical y la Kocher en 5 cada una, y otras con 9 pacientes; no hubo diferencia significativa al comparar este factor entre ambos grupos.
En cuanto a las complicaciones posoperatorias aparece en primer lugar la sepsis de la herida con 11 pacientes, aunque sin diferencia notable entre ambos grupos, al igual que la bronconeumonía en 2 pacientes. Sin embargo, los granulomas y fístulas de la pared abdominal aparecieron en 5: 3 tratados con malla de Mersilene, uno con duramadre homóloga y el otro del grupo testigo. También en 5 hubo rechazo al material protésico y en todos se utilizó la malla de Mersilene, de modo que no se presentó esta complicación al usar duramadre homóloga.
Las recidivas afectaron a 13 pacientes (17,3 %): 7 de ellos del grupo testigo, 4 en los que se usó malla de Mersilene y 2 en los que se utilizó duramadre homóloga. Estas iteraciones se presentaron a los 2 años en un paciente del grupo testigo y antes del año en el resto. ]]>
De los 62 pacientes que no tuvieron recidivas, los que se encontraban en edad laboral Cindependientemente de si sufrieron o no algún tipo de complicación posoperatoriaC se incorporaron a sus labores productivas entre 30 y 45 días luego de la operación; mientras que de los 13 que sí las presentaron, 7 necesitaron más de 60 días para hacerlo y el resto, entre 30 y 60 días.
Al quinto año de segimiento posoperatorio, el estado actual de estos pacientes muestra mejores resultados en el grupo donde se realizó reparación anatómica por planos y se aplicó duramadre homóloga (tabla).
TABLA. Distribución de los pacientes según técnica quirúrgica y estado actual a los 5 años de evolución posoperatoria
Técnica quirúrgica
Evolución posoperatoria
Excelente
Buena
Regular
Mala
Total
Reparación anatómica por planos con uso de sutura irreabsorbible
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5
3
10
7
25
Reparación anatómica por planos y uso de malla de Mersilene
3
5
13
4
25
Reparación anatómica por planos y uso de duramadre homóloga
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10
8
5
2
25
Total
18
16
28
13
75
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Fuente: Hospital Militar Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany", febrero de 1990 a julio de 1994.
DISCUSION
La mayoría de los autores consultados1-4 señalan que la hernia incisional grande es más frecuente entre la IV y VI décadas de la vida, sobre todo en pacientes del sexo femenino,2,3 aunque otros indican predominio del masculino;5 pensamos que en este estudio prevalecieron las mujeres, porque resultó más frecuente el antecedente de intervención quirúrgica por afecciones del aparato ginecológico.
En la literatura médica revisada se destacan los siguientes factores de riesgo quirúrgico: obesidad, diabetes mellitus, cardiopatías y broncopatías,3,4 lo cual demuestra la complejidad del tratamiento en estos pacientes.
Por razones anatómicas, las incisiones medias son más herniogénicas, principalmente la infraumbilical;4-6 ello nos obliga a perfeccionar la técnica de cierre de estas incisiones.
En cuanto a la recidiva de la hernia incisional grande, la mayoría de los autores consultados plantean que es más frecuente cuando no se utiliza material protésico;3 en caso contrario, la duramadre homóloga muestra los menores índices de recidiva si se compara con las mallas de producción industrial, con lo cual se demuestra que este material protésico actúa como el de menor iteración en las reparaciones.2,7
Varios autores han corroborado que la recidiva es un fenómeno precoz, quizás esto no se cumpla debido a un examen físico poco minucioso, donde las pequeñas eventraciones pasan inadver-tidas.3,7
El rechazo al material protésico significa una complicación importante; sin embargo, no se presentó en nuestra serie cuando utilizamos duramadre homóloga, aunque numerosos autores lo han señalado.2,6,8-10
Los mejores resultados obtenidos cuando utilizamos la duramadre homóloga coinciden con los de todos los autores que tienen esta experiencia.4,9,11,12
SUMMARY
An observation and prospective study was carried out to assess the surgical treatment of the big incisional hernias with prosthetic material in 75 operated patients in the "Joaquín Castillo Duany" Educational Military Hospital, at Santiago de Cuba, from February 1990 to July 1994. Two groups were formed: a study group with 50 patients, subdivided in two groups of 25 each, and a witness group with 25 patients. In this last group the abdominal wall was closed by planes with non reabsorbable suture and without prosthetic material, and in the study group, in one 25 patients subgroup the same procedure was carried out, but using Mersilene mesh, and in the other subgroup the mesh was substituted with homologous duramater. The big incisional hernias were more frequent in women from 40 to 60 years old with partial primary incision, mostly obese and diabetic. There was a confirmation of no reject to the homologous duramater. This group showed the smallets rate of relapses and complications, and had the best results at 5 years o postoperative follow up.
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Recibido: 5 de septiembre de 1995. Aprobado: 1 de noviembre de 1995.
Dr. Juan Francisco Puerta Alvarez. Hospital Militar Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany, Santiago de Cuba, Cuba.