0034-74930034-7493S0034-749319970002000120008199700081997362161167Herniorrafia inguinal. Técnica por sobrecapas de Fascia TransversalisDr. José Miguel Goderich Lalán1 y Dra. Danisela Goderich López2
1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular. 2 Residente de II año en Cirugía General.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, observacional y longitudinal para evaluar los resultados obtenidos con la aplicación de una técnica de reparación herniaria inguinal (original del autor) por sobrecapas de fascia transversalis, en la que se afronta una primera capa de ésta en sutura continua, desde la proyección del tubérculo púbico hasta obliterar el anillo inguinal profundo, después de lo cual se crea una segunda capa al afrontar el arco aponeurótico del transverso a la cintilla iliopubiana. Luego de un seguimiento superior a los 10 años, se comprobó que de 1 475 pacientes sólo hubo recidivas en 1,2 %; éstas fueron más frecuentes en los hombres, en las hernias del tipo indirecto y en los pacientes con más de 45 años. El mayor número de recidivas ocurrió entre el primer y tercer año de operado. Se recomienda introducir esta nueva técnica en la práctica quirúrgica, y cumplir las indicaciones y el proceder señalado por el autor.
La solución quirúrgica de la hernia inguinal ha inquietado a los cirujanos desde los mismos albores de la medicina, y se han ideado variados métodos para su reparación, algunos de los cuales aún se utilizan.1,2 Junto a otros factores, la técnica operatoria resulta determinante para evitar las recidivas que afectan seriamente la salud del paciente intervenido, pues éste es un ser humano vulnerable que ha sido afectado en su condición psicosocial y muy particularmente en la esfera económica.3
De ahí que sin rechazar otros aspectos estudiados y aplicados hasta el momento para prevenir las recidivas, iniciamos la búsqueda en factores anatómicos y fisiológicos de interés quirúrgico, pues aunque existen múltiples técnicas en nuestro medio, las cifras de recidivas se mantienen entre 4,5 y 15 %. Partimos del criterio anatómico funcional de que la fascia transversalis (FT) es el elemento fundamental en la reparación de la hernia inguinal, por cuanto constituye la estructura activa del sostén y refuerzo de la región, y que permite mantener la fisiología antiherniaria.
El cierre anatómico del anillo inguinal profundo y el refuerzo de la pared posterior del conducto son pilares del tratamiento.
El presente trabajo tiene como objetivo evaluar el resultado de un nuevo procedimiento quirúrgico (original del autor) para la reparación herniaria inguinal, mediante el seguimiento posoperatorio por más de 10 años.
MARCO TEÓRICO
La FT es la lámina celulosa o aponeurótica que cubre la cara profunda del músculo transverso y ocupa toda la extensión de la región inguinal, por delante del peritoneo. Al nivel del anillo inguinal profundo se introduce la aponeurosis infundibiliforme en este conducto y forma parte de las envolturas del cordón,4,5 un poco más abajo, en el anillo crural, la FT se junta primeramente con el borde posterior del arco crural, el cual se encuentra bastante encorvado hacia atrás y forma con él un verdadero canal de concavidad superior, por el que transita el cordón.6
La placa fascioaponeurótica o fasciotendinosa, que es la unión de la FT con las 2 hojas fasciales del transverso, se extiende desde el arco aponeurótico del transverso a la cintilla iliopubiana hasta su inserción en la cresta pectínea, forma uno de los elementos del ligamento de Cooper7 y posee un gran valor para la reparación quirúrgica. En los trabajos de Mc Vay,8Nyhus9 y Madden10 se demuestra la continuidad anatómica de la FT, o mejor dicho, de la placa fascioaponeurótica. A esta forma de la FT, que a la manera de un diafragma cierra toda la parte del anillo crural que no está ocupado, se le da el nombre de septum crural.11
Para Nyhus7 hay 4 importantes análogos de la FT: el ligamento aponeurótico del transverso, el arco aponeurótico del transverso, el ligamento iliopúbico y el ligamento iliopectíneo. Testut12 incluye además el ligamento de Henle y el ligamento interfoveolar de Hesselbach. ]]>
El arco aponeurótico del transverso del abdomen puede unirse con el arco aponeurótico del oblicuo menor y dar lugar a un "tendón conjunto",10,12 pero ello ocurre sólo en el 5 al 10 % de los pacientes.13 Lo habitual es que la aponeurosis del transverso se una con la del oblicuo menor al nivel de la vaina del recto.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, observacional y longitudinal sobre los resultados de la introducción en la práctica de una técnica (original del autor) para la reparación quirúrgica de la hernia inguinal.
La revisión teórica se efectuó en la década del 70 al 80, lo que nos motivó a llevar a cabo las primeras experiencias en 1981.
Durante 1982 y 1983, cuando se realizó el diseño experimental del artificio técnico para la reparación del anillo inguinal profundo (tesis en opción al grado científico de Candidato a Doctor en Ciencias Médicas), se practicaron intervenciones experimentales en cadáveres frescos y formolizados, tanto en la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba, como en algunos hospitales. Pero ya en este último año se hicieron las primeras operaciones en vivo y comenzó su aplicación en varios centros asistenciales de ésta y de otras provincias.
El universo de trabajo estuvo constituido por todos los pacientes con el diagnóstico de hernia inguinal en cualesquiera de sus variedades, operados por esta técnica.
En todos los casos el análisis de las variables se clasificó como caracterización clínica. La recidiva se registró inmediatamente después de su comprobación clínica.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Anestesia local y sedación.
Después de abordar la región por incisión oblicua y apertura de la pared anterior del conducto, se diseca y aísla el cordón espermático.
Resección circular del músculo cremáster.
Disección, aislamiento, ligadura alta y resección de los sacos indirectos o invaginación de los directos.
Sutura continua con hilos irreabsorbibles u otros de reabsorción lenta números 4 ó 5 ceros gastrointestinal, que comenzando en el tubérculo púbico (figura 1) engloba la FT en la zona débil y del defecto en "V" hasta el anillo inguinal profundo, donde se suturan los bordes del arco aponeurótico del transverso (AAT) por encima y la cintilla iliopubiana (CIP) por debajo para obliterar adecuadamente el anillo (figura 2).
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FIGURA 1. Sutura continua para crear una capa de fascia transversalis con fascia transversalis desde la proyección de tubérculo público.
FIGURA 2. Continuación de la sutura en dirección al anillo inguinal profundo, cerrando el defecto en V de fascia transversalis.
Se imbrica el hilo (figura 3) y se continúa en dirección al tubérculo púbico; se engloba solo CIP y AAT (figura 4), donde es nuevamente anudado (figura 5).
FIGURA 3. Para obliterar el anillo inguinal profundo, se entrecruza el hilo tomando arco aponeurótico del transverso y cintilla iliopubiana.
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FIGURA 4. Se va creando la sobrecapa afrontando el arco aponeurótico del transverso a la cintilla iliopubiana hasta llegar al inicio de la sutura.
FIGURA 5. Finaliza el proceder con un nuevo anudado del hilo de sutura y creada la sobrecapa de fascia transversalis.
Si es necesario se realiza incisión relajadora.
Se coloca el cordón en el nuevo lecho y se cierra el conducto con sutura continua de catgut cromado 00 en la aponeurosis del oblicuo mayor.
Posibilidades alternativas: Otras anestesias, incisiones transversas; si el anillo inguinal profundo estuviese muy dilatado se precisa su cierre mediante el rechazo del borde muscular o por los artificios técnicos de Camayd Zogbe14 o del propio autor (Goderich JM. Artificio técnico y factores de recidiva [trabajo para optar por el grado científico de Candidato a Doctor en Ciencias Médicas], Cuba, 1990, SILAC 1995; 3(1):53-57).
Indicaciones de la técnica: hernias inguinales indirectas, directas, combinadas y reproducidas.
Para la recolección del dato primario se elaboró un formulario que contemplaba las variables de interés para la investigación.
El procesamiento estadístico de la información se realizó mediante fórmula aritmética simple y cálculos porcentuales; y para su análisis se aplicó el estadígrafo X2 de Pearson y la prueba de la probabilidad exacta de Fisher. ]]>
Para la discusión nos basamos en los resultados de las pruebas estadísticas y en un proceso lógico deductivo, que nos permitió llegar a las conclusiones del estudio.
El seguimiento clínico de los pacientes lo realizó directamente el autor, independientemente de que no todos fueron operados por él, en consultas a los 15, 30, 90 y 180 días, a los 3 años y luego cada 3 años, como mínimo por espacio de una década.
RESULTADOS
Operados:1 611 pacientes.
De ellos:1 475 pacientes seguidos por 10 años como mínimo (1 421 hombres y 54 mujeres).
El grupo etáreo más frecuente fue el de 15 a 30 años.
La unidad de medida paciente coincide con la unidad de enfermedad y con la unidad de proceder; o sea, un paciente equivale a una hernia inguinal y a una técnica quirúrgica.
Recidivas:19, con predominio en el sexo masculino y en la variedad indirecta.
Tanto por ciento de recidivas: 1,2.
DISCUSIÓN
En la serie investigada hubo predominio del sexo masculino, tal y como señalan Magnunson15 e Ingimarson16 en sus respectivos trabajos; es decir, que la muestra está acorde con el estudio, al igual que la representación de la edad.17
En cuanto a la distribución por grupos etáreos y tipo de hernia, también coincide con los autores antes mencionados.15,16 ]]>
El índice de recidivas por sexo es elocuente en la cifra que se aporta, cuando se compara con el de otros estudios que informan en el ámbito nacional y en mi trabajo de doctorado 4,5 % (Opus Cit.) y en el plano internacional 1,8 y 8,9 %.18-20
El mayor número de recidivas ocurrió proporcionalmente en los pacientes de más de 45 años. En el anciano, la herniorrafia inguinal requiere de cuidados especiales por la propia biología del envejecimiento,21 y en esto concordamos con Deysine,22 quien sugiere una mayor utilización en el paciente geriátrico de las técnicas de superposición de las capas de fascia. Entendemos que en el caso de bilateralidad herniaria se debe operar primero la hernia mayor y la que más síntomas provoque al enfermo, y la otra después de 6 meses.
Los estadígrafos demuestran que la reproducción es más frecuente en la variedad indirecta y en las reproducidas, con relativa independencia del sexo, acorde con lo planteado por Nyhus.23
El mayor número de recidivas se constató en los 3 primeros años, de ahí la importancia del seguimiento sistemático a largo plazo de estos pacientes, tal y como señalan Binotto24 y Deriugina.25
SUMMARY
A descriptive, prospective, observational, and longitudinal study was performed to evaluate the results obtained with the application of a technique for the repair of inguinal hernia (the author's original technique) by overlayers of fascia transversalis, in which the first layer is copped with the use of continuos suture from the projection of the pubic tubercle until the obliteration of the deep inguinal rign, creating a second layer when copping the aponeurotic arch of the transverse to the iliopubic eminence. After a follow-up longer than 10 years, it was proved that out of 1 475 patients, only 1,2 % presented with recurrences. Relapses were more frequent in males, in indirect hernias and in patients over 45 years of age. The greatest number of recurrences occurred between the first and the third year after the operation. It is recommended to introduce this new technique within the surgical practice and to comply with the indications for the procedure made by the author.
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