1 Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara (ISCM-VC). Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara, Villa Clara.
² Especialista de I Grado en Cirugía. Instructor. ISCM-VC. Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara, Villa Clara.
³ Especialista de I Grado en Cirugía. Hospital Provincial Docente. Santa Clara, Villa Clara.

RESUMEN

Descriptores DeCS: ESPLENECTOMIA/efectos adversos; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS/etiología; INFECCION DE HERIDA OPERATORIA/etiología; BAZO/cirugía; ULCERA DUODENAL/cirugía; HERNIA HIATAL/cirugía; ENFERMEDAD IATROGENICA.

Las roturas del bazo se pueden producir fácilmente, bien por tracción directa o por instrumentos.

La esplenectomía incidental ocurre frecuentemente durante las operaciones del abdomen superior, por lo cual esta nueva operación sumada a la operación original, contribuye a la aparición de complicaciones sépticas en los pacientes.

Las funciones inmunológicas del bazo y su papel contra las infecciones están bien definidas, por lo que la extirpación de este órgano a consecuencia de lesiones incidentales favorece la aparición de las infecciones que pueden degenerar en sepsis y mortalidad.

MÉTODOS

Los datos del accidente quirúrgico fueron tomados de las historias clínicas, así como también la enfermedad que dio origen a la operación, si el accidente fue a consecuencia del examen laparoscópico. Se tomaron asimismo, las complicaciones presentadas y el tratamiento recibido. Al alta, al paciente se le indicaron antibióticos.

Se realizó un estudio comparativo entre ambos grupos en relación con la sepsis y la mortalidad. ]]> Los datos obtenidos fueron reflejados en tablas según método estadístico.

RESULTADOS

De los 47 pacientes que sufrieron esplenectomías incidentales del bazo, 11 presentaron complicaciones (23,4 %); de ellas 5 se produjeron por sepsis en la herida (10,6 %), 4 por neumonías (8,5 %) y 2 por absceso intraabdominal (4,2 %). En las 30 cirugías conservadoras practicadas sólo hubo 1 complicación que correspondió a la sepsis en la herida (3,3 %). Todo lo anterior demuestra que las infecciones más frecuentemente presentadas correspondieron a los pacientes a quienes se les aplicó esplenectomía incidental (tabla 4). ]]>

DISCUSIÓN

En 1911 Kocher expresó su pensamiento sobre el traumatismo del bazo de la forma siguiente: "Las lesiones del bazo exigen extirpación de la glándula. No hay ningún efecto perjudical después de extirparla, en tanto se detiene con eficacia el peligro de una hemorragia.⁵ ]]> Estas lesiones incidentales se trataban 15 años atrás mediante la esplenectomía total, pues no era posible identificar alguna función importante del bazo.

La esplenectomía incidental se debe a la lesión del bazo producida por la tracción del estómago, colon o en la cirugía de urgencia por sangramiento digestivo superior, así como a otras maniobras durante la exploración del abdomen superior.⁶

En Cuba, Abella⁷ informó en 1973 el 10 % de esplenectomías incidentales que correspondían a 8 lesiones iatrogénicas del bazo, en 80 esplenectomías, y señaló que el empleo de la valva del separador de Balfour, ha sustituido al Deaver para exponer el esófago terminal. Wangesteen⁸ ha reportado la utilidad de la apertura del epiplón gastrohepático para que la tracción del estómago se realice en dirección de la curvatura menor, durante la vagotomía troncular bilateral.

García Gutiérrez en 1985⁹ informó el 18,8 % de esplenectomías incidentales por lesiones iatrogénicas, en 90 pacientes con hernia hiatal e incompetencia del esfínter esofágico inferior.

Estas lesiones se producen al dañar los vasos cortos gastroesplénicos. Boutelier¹⁰ recomienda la colocación de una compresa húmeda detrás del bazo para evitar la tensión del epiplón gastroesplénico y así disminuir la posibilidad de lesionarlo.

Valls¹¹ en 1987 reporta el 14 % de esplenectomías incidentales entre 87 pacientes esplenectomizados por traumatismos. La hernia hiatal y la úlcera duodenal son las causas más frecuentes de estas iatrogenias. La neoplasia del sigmoides y el embarazo ectópico roto son las entidades que en menor grado se han informado como causantes de la esplenectomía incidental.

Rich¹² informó 244 (26 %) esplenectomías incidentales entre 925 ocasionadas por trauma.

Deulin¹³ informó 70 (25 %) lesiones iatrogénicas de 275 esplenectomías por trauma. Al comparar las resecciones gástricas sin esplenectomía, con las realizadas con esplenectomía es evidente la alta incidencia de infecciones posoperatorias con esplenectomía.

Lieberman y Welch¹⁴ encontraron 176 (40 %) lesiones iatrogénicas en 436 esplenectomías por trauma y refieren que más del 50 % de éstas ocurrieron en individuos obesos, lo que se relaciona en más del 85 % de los pacientes con operaciones del abdomen superior y es de destacar que el 10 % de las herniorrafias hiatales por vía abdominal se acompañaron de lesiones esplénicas.

Morgenstern¹⁵ en 1977 encontró 21 pacientes con lesiones incidentales del bazo y refiere que la esplenectomía incidental presenta una morbilidad del 50 % y una mortalidad tan alta que asciende al 15 %. ]]> Coon¹⁶ informó el 21 % de esplenectomías incidentales entre 1957 y 1967. En el presente estudio que abarcó de 1971 a 1987, se redujo al 9 % la esplenectomía incidental, pues se practicó a 134 pacientes de 1 557 esplenectomías producidas por trauma. El mayor número de las operaciones incidentales tuvieron lugar en el estómago y en la reparación de la hernia hiatal.

Artigas et al,¹⁷ en 1985 informan 34 % de lesiones incidentales en 20 casos, de una serie de 60 pacientes cuyas esplenectomías se realizaron por trauma y se produjeron en la cirugía del hiato esofágico durante la vagotomía troncular por úlcera péptica y en la cirugía del colon izquierdo.

Singer¹⁸ refiere que la esplenectomía incidental durante una intervención quirúrgica no entraña un riesgo tan elevado de sepsis siderante fatal, y la incidencia es de 0,53 y 0,86 % respectivamente; pero estas cifras son muy superiores a las que se observan en personas igualmente sanas con el bazo intacto.

En todos estos casos de esplenectomía incidental existe una doble acción potenciadora entre la intervención quirúrgica inicial y la esplenectomía incidental, lo cual trae como consecuencia que ambas aportan su pronóstico respectivo, por lo que aumentan en esta forma la morbilidad y la mortalidad final en estos pacientes.

Despues de los trabajos de King y Schumaker¹⁹ sobre la sepsis mortal tardía en niños esplenectomizados, muchos estudios han confirmado la incidencia de infecciones bacterianas en pacientes a quienes se les ha realizado la esplenectomía.

El riesgo de una infección grave es más frecuente en los niños que en los adultos; no obstante la morbilidad aumenta en los esplenectomizados independientemente de la edad.

Los mecanismos por los que se producen estas infecciones tardías no son bien conocidos, pero sin dudas están directamente relacionados con la supresión de las funciones inmunológicas del bazo.^6,17

En nuestra serie se pudo observar que en la esplenectomía incidental se presentaron 11 infecciones, para el 23,4 % y hubo un fallecimiento por absceso intraabdominal que representó el 2,1 %. La esplenectomía incidental durante una intervención intraabdominal aumenta la incidencia de abscesos en esta zona de 0 a 10,5 %.²⁰

Obsérvese que en la cirugía conservadora sólo en un paciente se presentó infección (3,3 %) de 30 a quienes se aplicó ésta. Todo lo anterior nos hace pensar que el bazo tiene una importante función contra las infecciones, pues los pacientes anesplénicos pueden presentar una infección independiente de la edad, de la indicación quirúrgica y del intervalo de tiempo transcurrido desde su operación.

Si tenemos en cuenta que las lesiones incidentales del bazo (por accidentes quirúrgicos) están dentro del grado 1 de nuestra clasificación,²¹ no es aceptado en estos momentos realizar la esplenectomía total incidental, puesto que expone al paciente de por vida a las infecciones y por tanto a las pérdidas de los mecanismos inmunológicos que el bazo ofrece. ]]> Todo paciente a quien se le haya realizado esplenectomía incidental debe llevar un tratamiento con vacuna antineumocócica o un tratamiento con antibióticos durante 2 años, para evitar las infecciones posesplenectomía. A los que se les realizó cirugía conservadora tienen la ventaja de no necesitar el uso de antibió-tico ni de vacuna, pues conservan los mecanismos inmunológicos del bazo.

La esplenorrafia dentro de la cirugía conservadora, en estos momentos posee un fundamento cientificotécnico seguro que favorece la conservación del bazo en las lesiones incidentales del órgano.

SUMMARY

Subject headings: SPLENECTOMY/adverse effects; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS/etiology; SURGICAL WOUND INFECTION/etiology; SPLEEN/surgery; DUODENAL ULCER/surgery; HERNIA, HIATAL/surgery; IATROGENIC DISEASE.

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Dr. Eddy Sierra Enrique. Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara, Villa Clara, Cuba. ]]> 1990 145 10 10 94-6 1992 154-7 1991 23 1 1 48-9 1991 23 5 5 302-4 1981 1 121-30 1988 27 4 4 54-61 1973 12 375-89 1968 127 3 3 603 1985 24 6 6 585-601 1982 143 260 1987 26 4 4 49-57 1965 110 209-17 1969 56 446-8 1968 127 961-5 1977 145 525-8 1990 159 6 6 585--8 1985 39 4 4 663-8 1973 1 285-311 1952 136 239-42 1977 20 209