Orejas prominentes. Evolución posoperatoria^*

* Trabajo presentado en el Fórum de Ciencia y Técnica. Filial de Ciencias Médicas. Bayamo, Granma, 11 de junio de 1994.

¹ Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Principal de Patología Bucal. Presidente del Consejo Científico y del Comité de Evaluación de Intervenciones Quirúrgicas.

RESUMEN

Descriptores DeCS: OIDO EXTERNO/anomalías; OIDO EXTERNO/cirugía; CIRUGIA PLASTICA/métodos.

Dentro de las múltiples causas de consulta por parte de los pacientes al cirujano maxilofacial, uno de los problemas más frecuentes lo constituyen las deformidades de las orejas, que producen insatisfacción tanto al paciente adulto, como a los padres que tienen un hijo con deformidad auricular.

Las orejas prominentes o en ASA no son en realidad una malformación congénita genuina, sino más bien una variante morfológica considerada inestética.¹

La desviación en ASA siempre es el objetivo que produce chistes y chan-zas entre niños y adultos, y llega a crear en muchos casos complejos de inferioridad.^1-3

La causa más común de las orejas prominentes o en ASA es la ausencia o subdesarrollo del antihélix combinado en algunos casos con una concha profunda. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes cuya anomalía radica en el tamaño de la concha.^1-4 Ello ocasiona una desviación hacia afuera de la parte superior de la oreja, de todo el pabellón o un tamaño desproporcionado.⁴

En ocasiones se pueden observar orejas alargadas que producen protrusión sin presentar las anomalías antes mencionadas.⁴

Con el objetivo de analizar el resultado estético obtenido en 60 pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico realizamos esta investigación.

MÉTODOS

A todos los pacientes se les realizaron fotos preoperatorias y mediciones del borde helical inferior a la piel de la mastoide y del borde superior del hélix al cuero cabelludo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

ANESTESIA

Se practicó anestesia general hasta los 9 años. A partir de los 10 años utilizamos anestesia local acompañada de una adecuada sedación.

TRAZADO DEL ANTIHÉLIX

La oreja se pliega hacia atrás, para producir el pliegue deseado del cuerpo y cruz superior del antihélix. Dicho pliegue se marca mediante punciones transfixiantes, para esto se utilizan agujas hipodérmicas impregnadas con azul de metileno (fig. 1).

ABORDAJE ]]> En la cara posterior de la oreja se dibuja una elipse. Esta elipse se extirpa y se realiza una hemostasia cuidadosa. Los bordes cutáneos son despegados en un plano suprapericóndrico, y se exponen las marcas de azul de metileno en la cara posterior del cartílago.

Se realizan incisiones cartilaginosas de espesor total, anterior a la cruz superior e inferior a la cola del nuevo pliegue del antihélix (fig. 2). Se diseca el cartílago de los tejidos blandos de la cara anterior.

La zona que se desea plegar, se debilita mediante un instrumento raspador, de esta forma se modifican las líneas de fuerza de la superficie cartilaginosa anterior, con el fin de que ésta se doble hacia atrás y se forma el pliegue del antihélix, el cual se fija mediante suturas permanentes;^2,5 cuando la altura de la concha es muy grande y no se estrecha suficientemente mediante la plicatura, se añade una resección semilunar del exceso de cartílago conchal, mediante el empleo del abordaje descrito.

Los bordes cutáneos de la elipse son suturados con puntos sueltos. Se aplican apósitos de algodón humedecidos, moldeados dentro de las concavidades del pabellón. Se protege con gasa, tanto la cara anterior como la posterior y el conjunto se inmoviliza mediante un vendaje elástico compresivo.

El vendaje se mantiene alrededor de 10 días; posteriormente se coloca sólo por las noches durante un mes más.

El tiempo de seguimiento escogido fue de 15 meses, pues se sabe que el edema disimula el resultado final durante más de un año del posoperatorio, por lo cual la evolución definitiva y las fotografías se realizaron después de ese período.

Los pacientes fueron citados y se les realizó un cuidadoso interrogatorio y examen físico para analizar los resultados estéticos, los cuales se evaluaron por los mismos pacientes y por un cirujano que no participó en la intervención quirúrgica.

La evaluación se hizo sobre la base de los objetivos básicos de McDowell³ para la otoplastia:

1. Ausencia de protusión en el tercio superior de la oreja.
]]> El hélix de ambas orejas debe ser visto detrás del antihélix desde una vista anterior.
2. El antihélix debe tener una línea regular y lisa.
3. El surco posauricular no debe estar disminuido ni distorsionado.
4. La oreja no debe estar colocada muy cerca de la cabeza.
5. Ambas orejas deben tener una proximidad igual.

! Bueno: Cuando se lograron todos los objetivos.

! Regular: Cuando solamente se lograron 5 objetivos.

! Malo: Cuando los objetivos logrados fueron 4 o menos.

Se procesaron los datos y los resultados obtenidos se presentaron en tablas de números absolutos y de tanto por cientos. Para determinar si existía asociación entre las causas de la deformidad y el sexo se utilizó el análisis estadigráfico X² de Pearson.

RESULTADOS

El sexo que prevaleció fue el masculino con 46 pacientes (76,7 %). Como se pudo apreciar hubo un franco predominio del sexo masculino en todos los grupos de edades de nuestra serie. La razón entre ambos fue de 3,2:1.

Unificando la edad y el sexo podemos observar que uno y otro tuvieron su mayor incidencia en el grupo de 15 a 19 años.

De los 60 pacientes con orejas prominentes, 52(87 %) eran bilaterales y 8 unilaterales. La oreja derecha fue la más afectada (53,6 %).

En las 112 orejas con prominencias, la región anatómica más interesada fue el antihélix (60,7 %) (tabla 2).

En 45 pacientes (75 %) se empleó la técnica descrita con modificaciones. En el resto (25 %) se aplicaron distintos procedimientos (Mustarde, Lucket, Chongchet entre otros).

Pocas complicaciones se reportaron: 2 pacientes presentaron pequeñas áreas necróticas en el antihélix, las cuales cicatrizaron por segunda intención y otro, dehiscencia de la herida quirúrgica.

Los resultados estéticos con esta técnica han sido satisfactorios, y fueron clasificados en buenos, regulares y malos en el 91,7; 6,6 y 1,6 % con 55,4 y 1 pacientes respectivamente. Generalmente, los resultados agradaron a la mayoría de los pacientes y familiares (figs. 3a y b y 4a y b).

DISCUSIÓN

Acorde con lo señalado, en nuestra serie los pacientes se intervinieron a la edad de 6 años, con una mayor incidencia entre los 15 y 19. Creemos que esto se deba a que durante este período de la vida es cuando los jóvenes presumen más su estética. ]]>  

Fig. 3. A. Preoperatorio. B. Posoperatorio.	Fig. 4. A. Preoperatorio. B. Posoperatorio.

A pesar de que no encontramos referencia en relación con el sexo y esta anomalía, consideramos que la poca frecuencia de mujeres para la otoplastia es a causa de que ellas ocultan la deformidad debajo del cabello, y así evitar la correción quirúrgica.

Se plantea,^2,4,5 que la oreja derecha se separa aproximadamente un grado más que la izquierda, lo cual hace que se afecte con mayor frecuencia, lo que se corresponde con nuestros hallazgos.

Aunque en nuestra investigación no se halló significación estadística al relacionar el sexo con las causas de las orejas prominentes, en la mayoría de las investigaciones realizadas aparecen diferencias significativas independientemente del tamaño de la muestra.^1,3,6-10

La prominencia de las orejas suele ser por diversas causas. La literatura médica consultada^1-12 plantea que la causa más importante es una plicatura insuficiente del antihélix, combinada con una concha profunda.

Lucket, citado por Escudero,¹⁰ fue el primero en describir dicho origen. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes cuya anomalía radica en el tamaño de la concha; en nuestro análisis pudimos corroborar este hecho.

Numerosos procedimientos quirúrgicos se han utilizado para corregir las orejas prominentes.^1-13 Éstos varían para cada caso en particular de acuerdo con el examen preoperatorio. ]]> Existe controversia en relación con la preferencia del abordaje quirúrgico. Algunos^2,3,5-13 prefieren la cara posterior y otros,^1,4 la anterior.

Lucket corregía esta deformidad mediante la escisión de piel retroauricular y de cartílago en forma de creciente lunar, a lo largo de la línea del futuro antihélix. Esta técnica y sus variaciones tienen el inconveniente de producir una curvatura aguda por las incisiones cartilaginosas de espesor total.¹⁰

Tanzer¹² utilizó cortes paralelos y suturas permanentes en la cara posterior del cartílago, pero al evitar las incisiones transfixiantes centrales, el cartílago se dobla en forma de tubo lo que da una configuración poco natural.

Mustarde¹³ mantiene indemne la integridad del cartílago; dobla el antihélix y coloca varias suturas de colchonero permanente en la base del pliegue, tras quitar la elipse de piel retroauricular, pero las recidivas son frecuentes.

Las investigaciones de Gibson y Davis¹⁴ han motivado el desarrollo de técnicas que modifican la superficie cartilaginosa anterior, con el fin de que ésta se doble hacia atrás, para formar el pliegue del antihélix.

Stenström¹⁵ lesionaba la cara anterior del antihélix mediante un instrumento raspador introducido por vía posterior, a través de una fisura natural entre el antitrago y la cola del hélix. Según este autor, el pericondrio intacto de la cara posterior es el principal inductor de la encorvadura del cartílago.

Elliot⁵ ha combinado el raspado de la cara anterior con la fijación mediante suturas permanentes.

En nuestra información la técnica descrita se utilizó en el 75 % de los casos, la cual proporciona un pliegue antihelical con una línea suave y regular. Opinión compartida por algunos autores.^2,3,5,14,15

Nuestro tanto por ciento de complicaciones fue inferior que el que ofrecen otros estudios.^7-10,16

La evolución se correspondió con los resultados. El 91,7 % fue catalogado de bueno, cifra similar a las reportadas por Nielsen,³ Carrillo¹ y otros.^8-15 Los pacientes que se evaluaron de regular presentaron una corrección excesiva del antihélix lo que daba a éste un aspecto artificial. El paciente evaluado de mal no cumplió las medidas posoperatorias y se le retiró el vendaje y el apósito a las 48 horas, y posteriormente presentó dehiscencia de la herida que le ocasionó una cicatriz antiestética. ]]> Consideramos que la técnica descrita se puede realizar fácilmente. Se logra un pliegue del antihélix de contorno suave y anatómico.

Creemos que para obtener un buen resultado, tiene tanta importancia la posición del pabellón respecto al cráneo como su forma y proporciones en todo su conjunto.

Se practica la extirpación de la concha, en los casos en que esté indicado, si existe la protrusión que afea el tercio medio del antihélix, y la desproporción de la concha respecto al resto del pabellón auricular.

SUMMARY

Subject headings: EAR EXTERNAL/abnormalities; EAR EXTERNAL/surgery; SURGERY PLASTIC/methods.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Dr. Manuel Estrada Sarmiento. Plaza del Himno No.6 entre José Joaquín Palma y Padre Batista, Bayamo, CP 85 100, Granma, Cuba. ]]> 1986 32 2 2 143-5 1986 465-70 1985 99 221-4 1986 4 1990 17 378 1992 37 2 2 189-93 1992 37 2 2 182-8 1991 70 11 11 620-4 1991 45 3 3 297-304 1991 4 3 3 150-6 1985 2 2 2 93-9 1977 2.ed 1-710 1988 311 1986 823 1984 3.ed 435 1992 54 2 2 108-12