Reemplazo del esófago con segmentos pediculados de yeyuno

1 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Cirugía General. Instituto de Gastroenterología. Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García".
² Especialista de II Grado en Cirugía General del Hospital Clinoquirúrgico Docente "General Calixto García". Profesor Auxiliar de Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García".
³ Especialista de I Grado en Cirugía General. Jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital Cliniquirúrgico Docente "General Calixto García".
⁴ Especialista de II Grado en Bioestadística. Investigadora Agregada del Instituto de Gastroenterología.

RESUMEN

Descriptores DeCS: ESOFAGOPLASTIA/métodos; ESOFAGOPLASTIA/efectos adversos; YEYUNO/trasplante; ESOFAGO/cirugía; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS; EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS.

El reemplazo del esófago con segmentos pediculados del yeyuno tiene una larga historia, que comenzó en la primera década del presente siglo con los trabajos de Wüllstein (1904), Roux (1907) y Herzen (1908).¹ Estas operaciones se hicieron fundamentalmente para el tratamiento de la estenosis cáustica, con el propósito de realizar una sustitución total o subtotal del esófago.

El elevado número de fracasos ocurridos en este intento, aun en las experimentadas manos de Yudin (1944) y otros grandes cirujanos,^2,3 hizo que esta técnica se abandonara progresivamente en favor del uso de segmentos de colon y estómago, para la sustitución total o subtotal del esófago. En estos casos, el yeyuno sólo se utiliza actualmente cuando el reemplazo con colon o estómago no es posible o ha fracasado.⁴ ]]> Sin embargo, el reemplazo del esófago con segmentos pediculados de yeyuno constituye una buena opción para sustituir el esófago distal como tratamiento de la estenosis cicatrizal, la acalasia y, excepcionalmente, en las várices esofágicas, como recomendaron Merendino y Dillard en 1955, por su capacidad para prevenir el reflujo gastroesofágico.^5,6

La interposición yeyunal esofagogástrica se ha utilizado con los siguientes propósitos:

1. Sustitución de la función del esfínter esofágico inferior, lo que se logra por el tono y el isoperistaltismo del segmento interpuesto.
2. Sustitución de la función de tránsito del segmento patológico del esofágo que necesita ser resecado, lo que condiciona la longitud del yeyuno que debe ser transpuesto.
3. Interrupción del flujo venoso a través de las venas submucosas del esofágo, en caso de várices esofágicas sangrantes no susceptibles de un tratamiento más simple y menos riesgoso.^5,7,8

MÉTODOS

La edad de los operados osciló entre 18 y 80 años, con una media de 42,42 (tabla 1) y hubo un predominio del sexo femenino con 25 pacientes (59,5 %) sobre el masculino (17 pacientes) para el 40,5 % de los operados.

El resultado final se clasificó como excelente cuando los pacientes no presentaron disfagia, reflujo gastroesofágico o esofagitis en ningún momento después de la operación. Se consideró bueno cuando presentaron disfagia que requirió dilataciones u otro método conservador adicional para ser resuelta, pero sin reflujo o esofagitis. Se clasificó como regular cuando mostraron disfagia, que necesitó una reoperación para su solución, aunque sin reflujo o esofagitis. El resultado se consideró malo cuando la disfagia recurrió, o cuando los pacientes presentaron reflujo gastroesofágico o esofagitis posoperatoria.

En general se usó un método descriptivo para presentar los resultados, y sólo se utilizó la prueba Z para diferencias de proporciones, a fin de determinar la significación estadística de alguno de los resultados obtenidos.

INDICACIONES DE LA OPERACIÓN

Las indicaciones que motivaron la operación se muestran en la tabla 2.

Los 25 pacientes con acalasia correspondieron a casos de dolicomegaesófago o a fracasos de la técnica de Heller. Las estenosis por reflujo se operaron por no poder ser dilatados. Los carcinomas del esófago fueron 2 lesiones pequeñas del tercio inferior diagnosticadas precozmente y un carcinoma epidermoide del tercio medio injertado en una estenosis cáustica, que consituyó un hallazgo quirúrgico. Las várices esofágicas correspondieron a 2 pacientes con hipertensión portal prehepática, en los cuales habían fracasado las derivaciones portosistémicas. Uno de los pacientes con estenosis por ingestión de cáusticos se operó por el fracaso de una coloesofagoplastia retroesternal y ante la imposibilidad técnica de utilizar el estómago, y el otro para resolver una estenosis no dilatable después de haberle sido practicada una esofagogastrectomía para tratar una estrechez cáustica del esófago distal. Por último, la estenosis cicatrizal posquirúrgica, fue secundaria a la exéresis de un divertículo epifrénico, que no se resolvió con dilataciones.

DETALLES DE LA TÉCNICA

Entre las incisiones utilizadas para la resección y el reemplazo del esófago, predominó la vía abdominal. Las incisiones utilizadas fueron: oblicua paramedia izquierda, desde el apéndice xifoides hasta el nivel del ombligo en 17 pacientes (70,88 %); oblicua paramedia derecha, con los mismos límites, en 4 (16,7 %) y media supraumbilical en 3 (12,5 %).

La vía abdominal y torácica izquierda se realizó por una toracofrenolaparotomía con sección de los cartílagos costales en 6 pacientes (46 %), mientras que en las 7 restantes se utilizaron incisiones abdominal y torácica independientes (54 %). La porción abdominal de estas incisiones fue siempre vertical, media o paramedia izquierda supraumbilical.

En la vía abdominal y torácica derecha se emplearon incisiones separadas, la abdominal fue media supraumbilical en 2 pacientes y paramedia izquierda en los otros 2 y la toracotomía derecha se realizó en el 5to espacio intercostal o con resección de la 6ta costilla. Esta innovación técnica se realizó según el proceder descrito por nosotros en 1983.⁹

En un solo paciente se hizo una yeyunoesofagoplastia subcutánea por una incisión media abdominal y otra cervical, en la cual se siguió el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo. ]]> OTROS ASPECTOS TÉCNICOS IMPORTANTES SON LOS SIGUIENTES:

1. Elevar la base del tórax con un soporte.
2. Transiluminar el mesenterio para seleccionar el pedículo vascular más apropiado.

1. Pasar al pedículo vascular del asa a través del mesocolon transverso y por detrás del estómago para acortar el trayecto que se va a recorrer.
2. Usar equipos de sutura mecánica. Hemos usado el PKS-25M, el SPTU-249, Medexport, Moscú y el Proximate ILS, Ethiacon Inc.
3. Garantizar la colocación del segmento yeyunal en posición isoperistáltica.
4. Realizar piloromiotomía extramucosa o piloroplastia para favorecer la evacuación gástrica.
5. Efectuar preferentemente la anastomosis esofagoyeyunal terminolateralmente, lo que facilita la correspondencia entre el diámetro de la boca en ambos órganos y garantiza la realización de la anastomosis en el punto más alto y mejor vascularizado del segmento yeyunal.
6. Hacer la anastomosis yeyunogástrica en la parte superior de la cara anterior del estómago, para facilitar la expulsión de los gases.
]]> Realizar de preferencia gastrostomía o yeyunostomía para la realimentación enteral precoz en el posoperatorio.

Seis pacientes presentaron dehiscencias parciales de la anastomosis esofagoyeyunal, que fueron tratadas con medidas conservadoras (drenaje aspirativo, antibioticoterapia y nutrición parenteral). Sus edades oscilaron entre 18 y 58 años, 5 fueron operados por procesos benignos y el sexto por un carcinoma injertado en una estenosis cáustica. En 3 de estos operados la anastomosis se realizó manualmente y en los 3 restantes con un suturador mecánico. El porcentaje de dehiscencias con la sutura manual fue de 12,0 % (3 de 25 operados), mientras que con la sutura mecánica fue de 17,6 % (3 de 17 operados). La sepsis de la herida quirúrgica ocurrió en el 7,1 % de los pacientes. Tres de los pacientes con dehiscencias de la anastomosis esofagoyeyunal presentaron empiemas, 2 izquierdos y uno derecho. Los 2 izquierdos se resolvieron con drenaje pleural y antibioticoterapia, y el derecho requirió además toracotomía, lo que no impidió su fallecimiento. En un paciente fue necesario realizar una esplenectomía por lesión esplénica transoperatoria. Uno de los operados por carcinoma del tercio inferior del esófago presentó un paro cardiorrespiratorio al terminar la operación y otro, operado previamente sin éxito por acalasia, sufrió una bronconeumonía bilateral. Un operado por dolicomegaesófago presentó una sepsis generalizada y otro hizo un neumotórax derecho, el cual atribuimos a la ruptura de una vesícula subpleural por hiperpresión durante la anestesia, pues la operación se hizo por vía abdominal. Por último, una paciente presentó atelectasia pulmonar basal bilateral que se resolvió con el tratamiento conservador habitual.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS TARDÍAS

Las complicaciones tardías relacionadas con la técnica de yeyunoplastia fueron la estenosis de la anastomosis esofagoyeyunal en 2 pacientes. En uno de ellos la sutura se hizo manualmente y en el otro con un suturador mecánico. Un paciente presentó diarreas ocasionales como consecuencia de la vagotomía y piloroplastia, que forman parte de la técnica y otro presentó disfagia a causa de la formación de un pseudodivertículo a expensas del extremo ciego del asa yeyunal en una esofagoyeyunostomía terminolateral, la que se resolvió con una diverticuloyeyunostomía laterolateral.

MORTALIDAD

La mortalidad relacionada con la operación fue de 12,0 %, la cual disminuyó a 5,0 % (1 fallecido) en los últimos 20 pacientes de la serie. Las causas principales de la muerte se presentan en la tabla 3.

RESULTADOS ALEJADOS

En los pacientes con acalasia la disfagia desapareció, y se observó radiográficamente una moderada disminución de la dilatación esofágica. Todos los pacientes, incluyendo los operados por complicaciones de la esofagitis por reflujo, no presentaron signos clínicos, radiográficos, endoscópicos, hísticos, manométricos, ni en las pruebas de Palmer y Bernstein, de reflujo o de esofagitis. Los operados por várices esofágicas sangrantes se encuentran asintomáticos, aunque las várices no desaparecieron totalmente al examen endoscópico.

En la manometría se comprobó una diferencia entre las presiones del estómago y el esófago, como expresión del carácter de esfínter funcional del segmento yeyunal interpuesto, el cual conservó su motilidad original de 7 a 9 contracciones por minuto.

Entre los 37 pacientes que sobrevivieron a la operación el resultado final se consideró excelente en el 91,9 %, bueno en el 2,7 % y regular en el 5,4 % (tabla 4).

DISCUSIÓN

Consideramos que esta técnica no es aconsejable en el cáncer del esófago distal, salvo en casos excepcionales¹¹ debido a su mal pronóstico. En efecto, nuestros 2 pacientes que sobrevivieron a la operación realizada por esta causa, fallecieron en los 2 años que la siguieron, a pesar de su diagnóstico precoz.

En las várices esofágicas sangrantes secundarias a una hipertensión portal prehepática esta técnica sólo está indicada excepcionalmente, cuando las derivaciones portosistémicas y las técnicas de transección y desvascularización esofagogástrica no son posibles o han fracasado, por la complejidad y larga duración de la operación, a causa de las múltiples adherencias muy vascularizadas que tienen estos pacientes.^7,8

El reemplazo total o subtotal del esófago por un segmento yeyunal sólo estaría indicado cuando no hay posibilidades de usar el colon o el estómago, como ocurrió en el único paciente en el cual empleamos esta técnica, pues la anastomosis con la faringe o el esófago cervical no puede ser completada con el yeyuno en alrededor del 50 % de los casos,^1-3 por los trastornos isquémicos y el riesgo de obstrucción mecánica de estos largos segmentos, como han señalado también Skinner y Belsey.¹²

Las incisiones y rutas utilizadas para la transportación del segmento yeyunal dependen de la longitud de la resección esofágica y de la altura de la anastomosis esofagoyeyunal. Desde enero de 1978, hemos usado con éxito una técnica original,⁹ basada en el principio de Iwor Lewis para la esofagogastrectomía,¹³ para realizar la yeyunoplastia mediante una vía combinada abdominal y torácica derecha. Ella está indicada cuando la longitud de la resección esofágica hace necesaria la confección de la anastomosis esofagoyeyunal en el tercio medio del esófago torácico, a fin de evitar las dificultades causadas por la presencia del cayado de la aorta en el lado izquierdo del mediastino.

La mayoría de las complicaciones posoperatorias se relacionan con la anastomosis esofagoyeyunal, como ha sido observado en otros trabajos.¹⁴ En nuestra experiencia no hubo una diferencia significativa entre las dehiscencias ocurridas en anastomosis realizadas manualmente y aquéllas en las que se empleó el suturador mecánico (Z = 0,513, p= 0,3039).

Nuestro porcentaje de dehiscencias es mayor que el reportado por otros autores en años recientes^14,15 y 2 pacientes fallecieron a causa de esta complicación. En uno de ellos la sutura estaba en el mediastino y en el otro en el abdomen. Dos de nuestros enfermos hicieron una estenosis de la anastomosis, una de ellas se resolvió con dilataciones, pero la otra requirió una reoperación. En este último paciente la anastomosis se hizo con un suturador mecánico. La estenosis extrínseca causada por la compresión del asa eferente del segmento yeyunal por un pseudodivertículo formado en el muñón de una esofagoyeyunostomía terminolateral, fue causado por haber dejado el extremo ciego del yeyuno demasiado largo. ]]> Nuestra mortalidad ha descendido en los últimos 20 operados a los promedios de los trabajos internacionales más recientes.^14,15

Todos los pacientes que sobrevivieron a la operación alcanzaron una deglución normal y ninguno presentó signos clínicos, radiográficos, endoscópicos o manométricos de reflujo o de esofagitis, pero uno requirió dilataciones y 2 necesitaron ser reoperados para alcanzar este favorable resultado.

En conclusión podemos decir:

1. Los segmentos yeyunales pediculados que son utilizados para el reemplazo del esófago, cumplen eficientemente las funciones de tránsito, esfinteriana y motora del esófago y el cardias, y constituyen un procedimiento alternativo muy útil para la sustitución de este órgano en las estenosis benignas y para la prevención del reflujo gastroesofágico.
2. La vía combinada, abdominal y torácica derecha debe ser tenida en cuenta cuando la anastomosis esofagoyeyunal se deba hacer en el tercio medio del esófago torácico.
3. El yeyuno puede ser empleado para el reemplazo total o subtotal del esófago, cuando no se dispone de colon o estómago útiles para ese propósito y en casos seleccionados de várices esofágicas sangrantes.
4. El segmento yeyunal interpuesto mantiene su actividad motora y actúa como un esfínter funcional.

SUMMARY

Subject headings: ESOPHAGOPLASTY/methods; ESOPHAGOPLASTY/adverse effects; JEJUNUM/transplantation; ESOPHAGUS/surgery; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS; EVALUATION OF RESULTS OF THERAPEUTIC INTERVENTIONS.

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Dr. Alejandro García Gutiérrez. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García". ]]> 1969 63-136 1944 78 561-85 1959 50 33 33 1215-20 1995 5 3 3 555-69 1966 142 3 3 486-509 1962 44 6 6 1112-5 1959 46 212-37 1973 69 5 5 326-8 1983 22 7-17 1974 3 206-14 1995 43 12 12 1948-52 1988 286-98 1946 34 18-31 1991 20 321-6 1991 15 635-41