0034-7493

S0034-74931998000200004

Cuba

00 08 1998

37 2 98 105

Fístulas faringo-cutáneas. Estudio de algunos factores que inciden en su aparición Dra. Raquel Murdoch González,¹ Dr. Nélido González Hernández,² Dr. Victoriano Machín González³ y Dr. Rodolfo Vieito Espiñeira¹

Especialista de I Grado en Otorrinolaringología.
Especialista de II Grado en Otorrinolaringología. Jefe del Servicio de Cabeza y Cuello del INOR. Instructor del Hospital Clinicoquirúrgico "Manuel Fajardo".
Especialista de I Grado en Otorrinolaringología. Profesor Principal de la asignatura Otorrinolaringología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán".

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo, con el propósito de analizar algunos factores que predisponen a la formación de la fístula faringo-cutánea en el paciente laringectomizado. Se escogió una muestra de 195 pacientes, a los cuales se les realizó una laringectomía total en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, en el período comprendido entre enero de 1986 y diciembre de 1993. Esta complicación se presentó en el 59 % de los pacientes. La alta incidencia de ella parece estar en relación con la no sistematización de la profilaxis antibiótica. La sepsis resultó ser un factor favorecedor en la formación de la fístula, así como el tipo de cierre faríngeo, lo cual evidenció la superioridad del cierre mecánico de la faringe en relación con el cierre manual. La anemia posoperatoria resultó ser un importante factor predisponente en la formación de la fístula.

Descriptores DeCS: FISTULA/cirugía; FARINGE/cirugía; LARINGECTOMIA/métodos; NEOPLASMAS LARINGEOS/cirugía; ANEMIA/complicaciones; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS; ANTIBIOTICOS.

La laringectomía total constituye un rudo golpe en la vida del paciente; la pérdida de la laringe, órgano esencial para la fonación, la respiración y la vida de relación, crea significativos problemas de comunicación, y ocasiona trastornos en la interacción social del paciente.¹

Los procesos oncoproliferativos labriegos constituyen la indicación primordial de laringectomía total, para lo cual existen diferentes técnicas quirúrgicas para extraer la laringe, y evitar el progreso de la enfermedad. Ninguna de estas técnicas está exenta de complicaciones, y es una de las más frecuentes y graves la fístula faringo-cutánea.^1,2

Las publicaciones que abordan esta complicación reportan cifras que oscilan entre el 7,4 y el 65 % para una media del 35 %. Son muchos los factores que se mencionan en su aparición, y son reportados como significativos: la radiación previa con Co6 0, las altas dosis de radiación, la infección posquirúrgica, la traqueostomía previa a la cirugía, el tipo de cierre faríngeo, la retirada prematura de la sonda de alimentación, el tamaño y extensión del tumor, que incluye o no la pared faríngea y la anemia posoperatoria, entre otros.^2-4

En los tumores extendidos fuera de la laringe es necesario realizar el cierre faríngeo manual, lo que conlleva a la apertura de la mucosa, y se produce contaminación salival del campo operatorio.⁵ ]]> En 1980, se introdujo el concepto de antibioticoterapia profiláctica, y se comprobó una reducción importante del número de fístulas.⁵ Desde entonces se han desarrollado protocolos basados en la profilaxis antimicrobiana.⁶

Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para reparar esta complicación, mediante la utilización de colgajos cutáneos locales y regionales, y más recientemente, los colgajos musculocutáneos del esternocleidomastoideo y del pectoral mayor. Este último ha sido el más útil, sobre todo, en los defectos faríngeos mayores.^3,7,8

La frecuencia con que se presenta esta complicación, que determina un aumento de la estadía hospitalaria y del costo por cama !importantes indicadores en la evaluación de la eficiencia hospitalaria!, así como el consiguiente retardo en la incorporación del paciente a la sociedad, motivó la realización de esta investigación, con el propósito de determinar cuáles son los principales factores que intervienen en su aparición en nuestro medio y contribuir, de esta forma, al mejoramiento de la calidad de vida del paciente.

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo, en el que se utilizaron como fuente las historias clínicas de 195 pacientes laringectomizados en el INOR (Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología), en el período comprendido entre enero de 1986 y diciembre de 1993.

Se incluyeron aquellos enfermos a los cuales se les practicó una laringectomía total por tumores que, según la clasificación TNM eran T3 y T4 con criterio quirúrgico, y se tuvo en cuenta si fueron o no irradiados con anterioridad, así como aquellos T1 y T2, previamente irradiados, en los cuales hubo persistencia o recidiva tumoral, y no fue posible la cirugía funcional.

Para abordar los objetivos propuestos, se confeccionaron planillas de recogida de datos, donde se transcribió la información procedente de las historias clínicas y se elaboró una base de datos en lenguaje FOXBASE, en ordenadores IBM compatibles; se confeccionaron tablas para la correcta categorización de las variables desde el punto de vista estadístico, utilizando la prueba de chi cuadrado de significación estadística, en el procesamiento de la información.

RESULTADOS

Se analizaron 195 historias clínicas, y se obtuvieron los siguientes resultados: del total de pacientes, 181 fueron del sexo masculino y 14 del femenino, en las edades comprendidas entre 31 y 60 años para una media de edad de 55 años.

La fístula faringo-cutánea apareció en 115 pacientes (59 %), con resultados enmarcados dentro del amplio rango de ocurrencia de ella (7,4 a 65 %).

La tabla 1 muestra la influencia de la radioterapia previa con Co 60 en la formación de la fístula, y se encontró que de 58 pacientes irradiados, 39 (67,2 %) desarrollaron la fístula, mientras que de 137 no irradiados, ésta apareció en 76 (55,4 %).

TABLA 1. Relación entre radioterapia previa y presencia o no de fístula faringo-cutánea

Irradiación previa	Presencia de fístula faringo-cutánea
	]]> Sí		No		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Sí	39	]]> 67,2	19	32,8	58	100
No	76	55,4	61	44,6	137	]]> 100
Total	115	-	80	-	195	100

X2c = 3,84. DF = 1. a = 0,05. Fuente: Historias clínicas.

Del total de pacientes irradiados, 23 recibieron de 51 a 60 Cy, y en 18 (78,3 %) se reportó la fístula. A 35 casos se les aplicó de 61 a 70 Cy, y en 21 (60 %) se desarrolló ésta.

La relación existente entre traqueostomía prequirúrgica y presencia o no de fístula faringo-cutánea se puede observar en la tabla 2. De 41 pacientes traqueostomizados previo a la laringectomía total, en 28 (68,3 %) se desarrolló la fístula, mientras que de 154 pacientes, a los cuales no se les practicó este proceder, la fístula apareció en 87 (56,5 %). ]]> TABLA 2. Relación entre la traqueostomía previa y presencia o no de fístula faringo-cutánea

Traqueostomía preoperatoria	Presencia de fístula faringo-cutánea
	Sí		No		Total
	No.	%	No.	%	]]> No.	%
Sí	28	66,3	13	31,7	41	100
No	87	56,5	]]> 67	43,5	154	100
Total	-	-	-	-	195	100

]]> X2c = 1,863. DF = 1. a = 0,05. Fuente: Historias clínicas.

En la tabla 3 se analiza la relación entre el tipo de cierre faríngeo y presencia o no de fístula faringo-cutánea. De 87 pacientes, en los que se practicó el cierre manual, 59 (67,8 %) desarrollaron la fístula, mientras que de 82 pacientes, cuya faringe fue cerrada de forma mecánica, sólo en 37 (45,1 %) apareció ella. En cuanto a la sutura tipo Connell, ésta se realizó en 26 pacientes y 19 hicieron fístulas para el 73,1 %.

TABLA 3. Relación entre el tipo de cierre faríngeo y presencia o no de fístula faringo-cutánea

Tipo de cierre faríngeo	Presencia de fístula faringo-cutánea
	Sí		No		Total
	No.	%	]]> No.	%	No.	%
Manual	59	67,8	28	32,2	87	100
Mecánico	]]> 37	45,1	45	54,9	62	100
Tipo Connel	19	73,1	7	26,9	]]> 26	100
Total	115	-	80	-	195	100

X2c = 11,452 DF = 2. a = 0,05 Fuente: Historias clínicas. La correlación entre presencia o no de anemia posoperatoria e incidencia de fístula faringo-cutánea aparece en la tabla 4. En ella podemos apreciar que de 48 pacientes con anemia, en 39 (81,3 %) se comprobó la fístula, mientras que de 147 pacientes con cifras de hemoglobina normal, en 76 (51,7 %) se presentó ésta. TABLA 4. Relación entre la presencia o no de anemia posoperatoria y fístula faringo-cutánea ]]>

Anemia posoperatoria	Presencia de fístula faringo-cutánea
	Sí		No		Total
	No.	%	No.	%	No.	]]> %
Sí	39	81,3	9	18,7	48	100
No	76	51,7	71	]]> 48,3	147	100
Total	115	-	80	-	195	100

X2c = 13,059. DF = 1. a = 0,05. Fuente: Historias clínicas. ]]> Finalmente, la tabla 5 muestra la relación entre la presencia o no de sepsis y la aparición de fístulas. Del total de pacientes, 121 presentaron sepsis y, de ellos, en 102 (84,3 %) apareció la fístula, y fue la tasa de infección general del 61,2 % (121/195). Se halló significación estadística al aplicar la prueba de chi cuadrado. TABLA 5. Relación entre la presencia o no de sepsis y fístula faringo-cutánea

Aparición de sepsis	Presencia de fístula faringo-cutánea
	Sí		No		Total
	No.	%	No.	]]> %	No.	%
Sí	102	64,3	19	15,7	121	100
No	13	]]> 17,6	61	82,4	74	100
Total	115	-	80	-	195	]]> 100

X2c = 84,500 DF = 1. a= 0,05. Fuente: Historias clínicas.

DISCUSIÓN

Al analizar la relación existente entre radioterapia previa con Co60 y presencia de fístula faringo-cutánea no se evidencia correlación importante entre las 2 variables. Estos resultados coinciden con los de algunos autores; otros citan la radioterapia como un factor favorecedor en la aparición de la fístula.^3,4 Tampoco la dosis de radiación parece estar asociada con la aparición de esta complicación.

La traqueostomía precirugía ha sido señalada como factor predisponente en el desarrollo de la fístula,^2,3 lo cual no fue demostrado en nuestro estudio.

En relación con el tipo de cierre faríngeo y la presencia o no de fístula, es notoria la superioridad del cierre mecánico, lo cual se evidencia estadísticamente.

Ascue y colaboradores⁹ demostraron una menor incidencia de fístulas, menor morbilidad operatoria y tiempo de estadía, así como acortamiento del tiempo quirúrgico cuando la faringe es cerrada de forma mecánica, lo cual concuerda con la bibliografía consultada al respecto, pues la hermeticidad del cierre faríngeo y la ausencia de contaminación salival, al no producirse apertura de la faringe, favorecen la cicatrización.¹⁰

La sutura tipo Connell, a la que se atribuyen ciertas ventajas, no parece ser tan eficaz, lo que pensamos se deba a una variedad de cierre manual, relacionada con una mayor incidencia de la complicación.

Se ha reportado que la anemia postoperatoria es un factor predisponente importante en la formación de fístulas faringo-cutáneas.² Esto quedó demostrado, significativamente, en nuestro trabajo.

La infección local es una complicación frecuente en este tipo de paciente y ha sido asociada con una mayor incidencia de fístulas.^2,5,6

Violaris,² en su estudio sobre la quimioprofilaxis y la incidencia de la fístula faringo-cutánea poslaringectomía, plantea que Cushiere y colaboradores establecieron los principios generales de la antibioticoterapia profiláctica:

Debe haber una alta dosis de antibiótico en los tejidos y en la circulación durante la operación.
Deben suministrarse, 1 ó 2 dosis antes de la operación y 2 ó 3 en el posoperatorio a intervalos dados.
Bajo ninguna circunstancia se debe considerar la profilaxis antimicrobiana como sustituta de una buena técnica quirúrgica.

El alto índice de sepsis en nuestra muestra parece estar relacionado con la no sistematización de la profilaxis antimicrobiana y al hecho de no realizar exudados faríngeos preoperatorios, para tratar de aislar el germen causal e instaurar la terapéutica en dependencia de los patógenos encontrados.^2,5

En conclusión diremos que:

El índice de fístulas faringo-cutáneas fue del 59 %.
El cierre mecánico de la faringe es superior al cierre manual, en relación con la aparición de la fístula.
La anemia posoperatoria es un factor predisponente en el desarrollo de esta complicación.
La sepsis está asociada, de manera importante, a la presencia de fístula.

SUMMARY

A retrospective and descriptive study aimed at examining some factors predisposing the formation of pharyngo-cutaneous fistulae in laryngectome patients was conducted. A sample of 195 patients who had been performed a total laryngectomy at the National Oncology and Radiobiology Institute from January, 1986 to December, 1993 was chosen. This posoperative complication came out in 50 % of patients and its high incidence seems to be related to the non systematic use of antibiotic prophylasis. Sepsis was an influential factor for the formation of fistula as well as the pharyngeal closure, which showed that the mechanical pharynx closure is superior to the hand closure. The posoperative anemia turned to be an important predisposing factor in the formation of pharyngo-cutaneous fistulae. ]]> Subject headings: FISTULA/surgery; PHARYNX/surgery; LARYNGECTOMY/methods; LARYNGECTOMY/methods; LARYNGEAL NEOPLASMS/surgery; ANEMIA/complications; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS; ANTIBIOTICS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Violaris N. Prophylactic antibiotics and post laryngectomy pharyngo-cutaneous fistulae. J Laryngol Otol 1990;104(3):255-8.
Rees R, Cary A, Shack, B Harris PF. Pharyngo-cutaneous fistulae in advanced cancer. Closure with musculocutaneous or muscle flaps. Am J Surg 1987;154(4):381-3.
Crellin RP. Salvaye laryngectomy after radical radiotherapy for laringeal carcinoma. Clin Otolaryngol 1992;17(5):449-50.
Tandon D. Role of prophylactic antibiotic in surgery for advanced head and neck cancer. J Laryngol Otol 1992;106(7):621-4.
Marcucci L. Basic elements of antibiotic prophylaxis. Acta Otorrhinolaryngol Ital 1994;14(3):235-44.
Tepavicharova P. The double folded Pectoralis major musculocutaneous flaps for faringostome closure. Case report. Acta Chir Plast 1991;33(1):8-11.
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Azcue M, Cuevas I, Bestard D. Cierre con sutura mecánica de la faringe en la laringectomía total. Rev Cubana Cir 1981;20(2):146-55.
Simoncelli C. Mechanical sutures of the pharynx during total laringectomy. Dysfagia 1991;6(1):26-29.

Recibido: 14 de octubre de 1997. Aprobado: 3 de enero de 1998.

Dra. Raquel Murdoch González. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán", 26 y Boyeros, Municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]> 1989 15 7 7 421-5 1990 104 3 3 255-8 1987 154 4 4 381-3 1992 17 5 5 449-50 1992 106 7 7 621-4 1994 14 3 3 235-44 1991 33 1 1 8-11 1991 33 1 1 8-11 1981 20 2 2 146-55 1991 6 1 1 26-29