0034-74930034-7493S0034-74931998000200005Cuba0008199800081998372106109 Fijación torácica externa con varillas metálicas en el tórax batiente Dr. Jean Le'Clerc Nicolás,1 Dr. Alfredo Calas Rodríguez,2 Dr. Néstor A. Azcano González3 y Dr. Néstor Rodríguez Rodríguez4
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Especialista de I Grado en Cirugía General. Asistente verticalizado en Cuidados Intensivos.
Residente de 3er. año de Cirugía General.
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente verticalizado en Cuidados Intensivos.
RESUMEN
La terapéutica del tórax batiente en la actualidad se basa en la atención de las alteraciones ventilatorias que ocasiona la contusión pulmonar, y en la estabilización de la pared torácica. Con este último objetivo se utilizaron alambres de acero de tipo Steiman, y éstos a su vez se fijaron en bloque con unos pistones o émbolos de los que contienen los sets de fijadores externos, para constituir esto una novedad hasta donde se tiene conocimiento en el tratamiento del tórax batiente. Se trata de un método sencillo en el que se destaca entre sus ventajas el que se pueda realizar al pie de la cama del enfermo, con escaso instrumental y que se logre de inmediato corregir las alteraciones de la mecánica respiratoria, lo cual resultaría imposible el deslizamiento de los alambres con el uso del aditamento utilizado.
Descriptores DeCS: TORAX AZOTADO/terapia; FIJADORES EXTERNOS; FIJACION DE FRACTURA/métodos.
El tórax batiente se define como una lesión característica de la parrilla costal, lo que da lugar a la pérdida de la rigidez necesaria de la parte correspondiente de la pared torácica.1,2
Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente, así como la mortalidad.3,4
La gravedad de este tipo de trauma torácico ha quedado demostrada en la actualidad, se deba fundamentalmente a la contusión pulmonar que lo acompaña en el área del parénquima relacionado con la zona traumatizada,3,5,6 y no a la respiración paradójica, como durante mucho tiempo se pensó. Ello ha motivado nuevos enfoques en el manejo de estos lesionados,7 y se le deberá prestar la mayor atención entonces, a las alteraciones fisiológicas que ocurren en el complejo alvéolo-intersticio-capilar. De esta manera la ventilación mecánica ha asumido un papel protagónico en la terapéutica del tórax batiente,8,9 pero sin abandonar la estabilización de la pared torácica.
MÉTODOS
Para la realización de este proceder se utilizaron los siguientes materiales e instrumentos:
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3 alambres de acero de tipo Steiman
2 pistones o émbolos de fijadores externos (fig. 1)
1 pinza corta-alambres.
Fig. 1. Pistón o émbolos que traen los sets de fijadores externos, en este caso con 3 tornillos puestos.
Ya con la paciente en posición de decúbito supino, se le realizó antisepsia con agua y jabón y soluciones antisépticas en el hemitórax lesionado.
Se le colocó un paño de campo quirúrgico y se le pasaron uno a uno los alambres Steiman penetrando por la región submamaria y se avanzó en el plano músculo-aponeurótico de inserción pectoral en la parrilla costal, para rozar el periostio y salir en el espacio infraclavicular.
Los extremos de los alambres se fijaron con los pistones de los fijadores externos para evitar su deslizamiento (fig. 2).
Las puntas de los alambres que sobresalían en exceso por encima de los pistones se cortaron con la pinza corta-alambres, y los nuevos extremos creados se protegieron con torundas aunque también se podrían utilizar tapas de caucho.
Fig. 2. El equipo ya armado. En este caso con 3 alambres Steiman, y en cada extremo están sujetos en bloque por un pistón. El área central de los alambres comprendida entre cada pistón será la que estará sumergida bajo la piel, TCS y el plano músculo-aponeurótico.
RESULTADOS
Recibimos una paciente politraumatizada de 61 años que fue atropellada por un automóvil y que presentaba un predominio de lesiones en tórax, en el cual se evidenciaba una área de volet costal en hemitórax izquierdo y enfisema subcutáneo con tendencia creciente. La paciente refería dolor u opresión precordial, así como sensación de muerte inminente. Se apreciaba pálida, sudorosa, polipneica y con cianosis distal (manos y labios). Al examinarla se le encontró taquicárdica y con el murmullo vesicular disminuido en el hemitórax afecto.
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Como medida inicial para el tratamiento del tórax batiente se le realizó compresión externa mediante empaquetamiento con torundas y apósitos, y fue llevada en los siguientes minutos al salón de operaciones, donde se le realizó pleurotomía mínima alta y baja; se le extrajo por esta última unos 400 mL de sangre; se procedió además a la intubación endotraqueal con el objetivo de tratar la contusión pulmonar-distress respiratorio y para estabilización neumática interna como primer paso de tratamiento del tórax batiente.
Fue mantenida bajo régimen de sedación-relajación y a las 48 horas se le realizó fijación quirúrgica de la pared costal con el sistema descrito en métodos.
De esta forma quedó corregida de inmediato la inestabilidad de la pared costal. Se le mantuvo durante 21 días, al cabo de los cuales se le retiró y se observó la consolidación de las fracturas sin ningún tipo de deformidad o inestabilidad de la pared costal.
DISCUSIÓN
La estabilidad de la pared torácica mantiene su vigencia por múltiples motivos, entre los cuales merece señalarse:
Que no todos los tórax batientes requieren de ventilación mecánica (sobre todo los pequeños y medianos y que presentan discreto grado de contusión pulmonar).
Restablece la arquitectura torácica y por medio de esta inmovilización alivia el dolor de las fracturas.3
La estabilización del área lesionada puede lograrse de 4 maneras:10- Compresión externa. - Tracción esquelética. - Fijación quirúrgica. - Estabilización neumática interna. Cada uno de estos métodos posee determinado grado de eficacia, pero también desventajas bien notorias, como son:
- En la compresión externa: ]]>
Desventajas del método
Limita la amplitud respiratoria.
Reduce la efectividad de la tos.
La inmovilización no es completamente satisfactoria, sino se inmovilizan ambos hemitórax.
El esparadrapo puede producir escoriaciones de la piel que obstaculicen el bloqueo intercostal o la toracotomía ulteriores.
- Con la tracción esquelética: Desventajas del método
No corrige completamente el movimiento paradójico, al no acompañar al resto del tórax en los movimientos respiratorios.
La tracción es insuficiente en casos con gran compromiso respiratorio y no puede ser utilizada en casos de fracturas conminutas ni en batientes múltiples.
Se puede producir molestias en los puntos de tracción, desplazamiento de los hilos, sección ósea, desgarro de partes blandas, infección local, necrosis de la piel y apertura de la piel.
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- En la fijación quirúrgica: Desventajas del método
No suprimen con seguridad el movimiento paradójico y queda alterada la difusión alvéolo-capilar.
Sólo es posible la síntesis directa cuando las fracturas son perfectamente definidas.
Es necesaria su realización en un salón de operaciones con instrumental específico y/o sofisticado.
- Con la estabilización neumática interna: Desventajas del método
Necesita equipos, material y personal especializado.
La intubación prolongada puede producir lesión con estenosis traqueal posteriormente.
El batiente torácico no es fijado, por lo que hay que mantener la ventilación permanente por 3 semanas al menos.
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La hiperpresión permanente dificulta la circulación de retorno con reducción del débito cardíaco.
La posibilidad de infección traqueobronquial difícilmente controlable.
Puede producir barotrauma.
No puede ser utilizado en casos en que concomite lesión del árbol traqueobronquial con enfisema subcutáneo progresivo.
Al método que nosotros empleamos y que proponemos su uso en comparación con lo que describe la literatura médica y que comprobamos en nuestra práctica médica, pudiéramos señalarle ventajas en cuanto a: - Realización. - Seguridad. - Restablecimiento de la fisiología cardiorrespiratoria. - Tolerancia por el paciente. - Estética. - Economía. - Realización
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Se puede realizar al pie de la cama del enfermo, por infiltración anestésica local en el paciente consciente, o sin ella en caso de que en un inicio fuera acoplado al ventilador.
Rapidez en su ejecución (no pasa de 10 minutos).
Fácil de realizar por un personal medianamente entrenado en cirugía.
Requiere escaso instrumental, el cual es muy sencillo y está al alcance de cualquier servicio quirúrgico en toda Cuba.
- Seguridad:
Es un proceder prácticamente inocuo al no trabajar en vecindad con estructuras de importancia.
Resulta imposible el desplazamiento o sección (quebrantadura) de los elementos utilizados en la fijación, ni con los esfuerzos físicos, ni con los movimientos por la tos (con el aditamento).
Puede ser utilizado en casos con lesión del árbol traqueobronquial, con enfisema subcutáneo a diferencia de la estabilización neumática interna.
- Restablecimiento de la fisiología cardiorrespiratoria:
Logra todos los objetivos teóricos que se plantean en el tratamiento del tórax batiente que son:
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Controlar el movimiento paradójico. Normalizar la presión negativa intrapleural. Abolir el bamboleo mediastinal. Restaurar la continuidad elástica de la pared torácica.
No limitar la amplitud respiratoria.
- Tolerancia por el paciente:
Permite cómo proceder en sí, la manipulación e incluso la deambulación temprana del paciente con un mínimo de molestias.
Estética:
Resultado estético muy favorable al permitir la inmovilización y consolidación del área fracturada que bate, prácticamente en su posición original.
- Economía:
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Permite acortar sustancialmente el tiempo de ventilación artificial.
No requiere de ningún tipo de material o elemento de importación, y es el costo del material utilizado el siguiente:
Alambres Steiman de 2,5 mm de grosor x 250 mm de longitud a un costo de 1,30 pesos cada uno. Émbolos o pistones de 5 orificios a un costo de 4,25 pesos cada uno. El costo total del instrumental utilizado en el caso ejemplo fue de 12 pesos y 40 centavos.
SUMMARY
The therapy for flail chest is presently based on the care of respiratory disorders causing pulmonary contusion, and on the stabilization of the chest wall. To solve this last problem; Steinman-type steel wires are used and they are secured in block by pistons similar to those of external fixator sets. As far as it is known, this treatment technique of flail chest is a novelty. This is a simple method with such advantages as: it may be used bedside, requires few surgical implements and inmediately eliminates respiratory disorders. The used fitting makes the steel wire sliding impossible.
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