Descriptores DeCS: PROFILAXIS ANTIBIOTICA; INFECCION DE HERIDA OPE-RATORIA/prevención & control.
La infección de la herida quirúrgica es una deletérea consecuencia para la salud del paciente e incrementa apreciablemente el costo de la cirugía por la estancia hospitalaria prolongada, antibioticoterapia costosa y cuidados médicos intensivos, por lo que la profilaxis de ésta es esencial si se quieren minimizar los costos hospitalarios.1
La infección no es siempre estrictamente de la herida quirúrgica, la infección del tractus respiratorio puede ocurrir como resultado de retención de secreciones causadas por la supresión del reflejo de la tos, por el uso de sedantes y analgésicos o resultado de las aspiraciones bronquiales.2-4
La infección del tractus urinario puede seguir a la cateterización de la vejiga, pre o posoperatoriamente. El correcto uso de la antibioticoprofilaxis reduce en grado considerable todas las infecciones antes señaladas y en nuestros días muy pocos cuestionan su uso.2-6
La incidencia de infección de la herida está muy relacionada con el riesgo de contaminación operatoria, según la clasificación de las operaciones del National Research Council, EE.UU. mundialmente aceptada.6 La profilaxis antibiótica será utilizada en algunas operaciones limpias y en todas las limpias contaminadas y contaminadas; en las sucias el uso de antibióticos será terapéutico, y deberá realizarse lo más precozmente posible.3,4-7 Esta clasificación extremadamente útil permite a todos los cirujanos, en todas las latitudes, hablar el mismo lenguaje en materia de potencial de infección y su prevención. Muchos trabajos2-13 demuestran que la antibioticoprofilaxis consigue una efectiva reducción de los grados de infección en aquellos casos donde la infección posoperatoria pueda traer graves consecuencias e incluso la muerte, como ocurre en los implantes de prótesis ortopédicas, vasculares, válvulas cardíacas o en pacientes con compromiso inmunológico u otras afecciones concomitantes favorecedoras de la instalación del proceso séptico; como la edad avanzada, diabetes mellitus y otras afecciones endocrinas, artritis reumatoidea y otras afecciones autoinmunes, desnutrición o anemia importante, uso de esteroides o inmunosupresores, politraumatizados o que presenten sepsis a distancia del sitio que se debe intervenir. La antibioticoprofilaxis es una opción formidable, y se acepta en operaciones limpias, aun sin las condiciones antes señaladas pero laboriosas, prolongadas o que requieren gran movilización o destrucción hística.3-6,12,13
Correspondió a Burke en 19612 demostrar que el tiempo de administración del antibiótico podía reducir dramáticamente la proporción de heridas infectadas y sus objetivos fundamentales, que consisten en tratar de conseguir que los antimicrobianos actúen sobre los microorganismos que puedan contaminar el campo operatorio en el "período vulnerable" o de riesgo, antes que la colonización bacteriana, con su correspondiente contaminación hística, se haya establecido y que existan niveles eficaces del, o de los antimicrobianos en el momento de producirse el acto quirúrgico con su consecuente daño hístico y movilización de microorganismos en los tejidos manipulados.2,7-8,14-16 O sea, evitar que la flora normal endógena cause enfermedad en el tejido operado adyacente y prevenir la multiplicación de los microorganismos exógenos que tienen acceso a áreas estériles. ]]>
Para elegir el antibiótico que se va a usar con este fin es necesario conocer la "flora esperada" o microorganismos causales más frecuentes, para lo que también se tomarán en cuenta estudios bacteriológicos previos y sus normas de susceptibilidad probable. Estos gérmenes son procedentes generalmente de la flora endógena y la contaminación por microorganismos exógenos es mucho menos frecuente.Además, es necesario conocer muy bien las características propias del antibiótico que se debe utilizar, a veces es necesario usar más de uno para lograr cubrir toda la gama polimicrobiana de muchas de estas infecciones.11
El conocimiento de los patrones de sensibilidad es útil en esta elección, también las propiedades farmacológicas del antibiótico apropiado como son: concentración sérica, unión a las proteínas, depuración renal, concentraciones hísticas y sus efectos adversos.
El antibiótico seleccionado debe ser poco tóxico, tener una vida media prolongada y bajo costo, además de ser poco inductor de resistencia4-11 Las cefalosporinas resultan la opción más atrayente de este sentido.2-13
La administración del antibiótico debe hacerse en el preoperatorio inmediato, 30 minutos o una hora antes del acto quirúrgico y en caso de urgencia inmediata puede realizarse durante la inducción anestésica.4,11-13
Si la operación se prolonga por más de una hora, es conveniente repetir la dosis inicial para mantener buenos niveles del antibiótico en sangre y tejidos durante el período de riesgo. Si el antibiótico usado es de vida media prolongada como la ceftriaxona, se repetirá si se prolonga por más de 3 ho-ras.5,6,10-13
El mantenimiento en el posoperatorio debe ser corto, en general no más de 24 horas, por lo que es preferible hablar de dosis y no de tiempo, por lo que de esta forma se consigue disminuir la resistencia bacteriana y evitar la selección de gérmenes con el consiguiente ahorro importante de los costos hospitalarios.4,8,10,11 Se prefiere la monodosis de antibióticos que poseen vida media prolongada y lograr concentraciones suficientemente altas de ellas desde el comienzo hasta el fin de la operación, cuando la vida media de éste es corta; esto no se consigue y es necesario repetir la dosis en el trans y posoperatorio o cada 1 ó 2 horas, generalmente 3 dosis,4,6,11 otros plantean cada 2 vidas medias del antibiótico en uso.12
La antibioticoterapia debe cubrir todo el período de riesgo y no meramente la operación que se ejecuta. Su duración puede ampliarse para los procedimientos limpios contaminados en pacientes con inmunosupresión o para procedimientos contaminados hasta 48 a 72 horas.
La biodisponibilidad del antibiótico debe mantenerse por encima del MIC esperado, pero la longitud del período es claramente dependiente del tipo de intervención y ha sido estimada en 4 horas por Withman4 o de 12 hasta 24 horas en algunas operaciones traumáticas o prolongadas y que requieran cateterización vesical, tubos de drenaje, etc.2-4,11
La vía de administración preferida es la parenteral endovenosa o intramuscular, preferentemente la primera para lograr en corto tiempo niveles séricos elevados del antibiótico o, cuando es necesario su uso intraoperatorio, pues en la operación planteada como limpia que no precisaba profilaxis, se hace necesario actuar sobre sectores de la economía que sí lo requieren (colon, divertículo de Meckel, etc.). La vía oral y la intrainsicional se han utilizado con menos resultados.3-5,8,10-13 ]]>
Como antes señalamos, en operaciones limpias se usa la antibioticoterapia profiláctica, fundamentalmente en la esplenectomía, implantes protésicos o en operaciones prolongadas o que requieren mucho daño hístico, aún se debate su uso cuando no se usa prótesis u otro material extraño, pero indiscutiblemente la resultante indica su uso en aquellos pacientes con alto riesgo de infección, fundamentalmente en cirugía de la mama y hernias.5-12 Cuando ésta ocurre, general-mente es por la presencia de un estafilococo áureo.5,14En la cirugía cérvico-facial, fundamentalmente cuando se abre a través del cuello la faringe, esófago, cavidad bucal, las vías aéreas o se realizan disecciones radicales del cuello, la aparición de la sepsis local disminuye con el uso de la profilaxis antibiótica durante 48 horas, hasta cifras de 1,8 % del total de pacientes de la serie de Panosetti y colaboradores, y hasta el 4,3 % cuando sólo toma en cuenta aquellos pacientes con factores de gran riesgo.17-22
Como predominan estreptococos y estafilococos además de gérmenes gramnegativos en la patogenia de la infección posoperatoria de este tipo de cirugía,7,14 las cefalosporinas parecen ser la mejor opción.20,22
En la cirugía gastroduodenal se ha demostrado la utilidad del proceder, fundamentalmente en aquellos pacientes con mayor riesgo, como son intervenciones por sangramiento, perforación u obstrucción duodenal o gástrica, por ulceración péptica o lesión tumoral. Este riesgo aumenta cuando la enfermedad o medicamentos en uso disminuyen la motilidad o acidez gástrica. La falta de efecto anaerobio al elegir el antibiótico en esta cirugía no es importante.3,5,6,10-12,20
En la colecistectomía electiva por colelitiasis o patogenia cístico vesicular no litiásica, tanto por la técnica abierta o por mínimo acceso, la antibiotico-profilaxis tiene gran valor.3,5,6,10-11 En las afecciones agudas de la vesícula o vías biliares su uso es terapéutico, más que profiláctico. La bilis humana en el hombre saludable, raramente tiene concentración significativa de bacterias. En las colecistopatías se aíslan gérmenes en el 15 al 30 % de los casos, generalmente bacilos aerobios gramnegativos o anaerobios; este es el principal factor de riesgo de infección, además de la edad superior a 70 años, antecedentes o presencia de íctero, cirugía biliar previa, patogenia de la vía biliar principal y escalofríos o fiebre la semana anterior a la operación.5-6,10,12,19
La antibioticoprofilaxis en las resecciones electivas del colon y recto es muy necesaria y justificada, por la enorme concentración bacteriana que guardan éstos.5-6,12-13 Aún hoy el modo de realizar la limpieza mecánica del intestino varía considerablemente en los diferentes centros asistenciales.17,19,20
En nuestro Centro preferimos la limpieza anterógrada osmótica con el uso de manitol oral y antibioticoterapia parenteral, al necesitar solo 24 horas para lograr una adecuada preparación.
En las operaciones del intestino delgado, que por su contenido líquido y rápido tránsito, no es necesaria la preparación mecánica, el antibiótico sí es fundamental, máxime en los segmentos cercanos al ciego que tienen una compleja flora intestinal, semejante a la del colon.5-7
En la apendicectomía, es el estado patológico del apéndice el principal aspecto determinante de la infección de la herida, y es 5 ó 6 veces mayor su incidencia en las gangrenosas y perforadas que en aquellos estadios más iniciales, y como su estado es difícil de determinar antes de la operación, se debe indicar a todos los casos y, como en el colon, la mayoría de los autores recomiendan antibióticos que actúan contra bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios, generalmente en dosis única, y prolongar su uso en dependencia de lo encontrado, ya sea peritonitis local o generalizada, con formación de abscesos o perforación del órgano o sin ellos.2,5,6,10-13,19
En la cirugía genitourinaria el proceder está encaminado a reducir la morbilidad por sepsis posterior a resecciones transuretrales y a cirugía abierta. Existe acuerdo general en que si la bacteriuria existe en el momento de la operación, la administración de antimicrobianos reduce las complicaciones por infección; y se aboga por repetir la dosis en el momento de retirar los catéteres, al disminuirse tanto el riesgo de infección como la estadía hospitalaria y los costos.5-6,18-19 También es de utilidad en pacientes con orina estéril.18 Madsen y colaboradores13 señalan que el riesgo de infección relacionado con la biopsia prostática transrectal con aguja, justifica el empleo de los antibióticos profilácticos. ]]>
En la cirugía ginecológica y obstétrica, la histerectomía abdominal y vaginal y la cesárea, son procederes comunes y la inflamación pélvica aguda y la sepsis de la herida son frecuentes causas de morbilidad posoperatoria. Un antimicrobiano apropiado para los patógenos más frecuentes en la esfera genital femenina disminuye apreciablemente este riesgo.5-6,12-13,23La sepsis consecutiva a la cirugía ortopédica puede poner en peligro la unión de las fracturas; la estabilidad articular, incrementa el dolor o lo cronifica y eventualmente es causa de amputaciones; además de lo ya expresado con el uso de material protésico o materiales de osteosíntesis en ellos, se ha demostrado que el uso de antibiotico-terapia profiláctica perioperatoria ha logrado reducir estos riesgos.6,2 Cristiani Molinary Freire, de la Universidad Federal de Sao Paulo aconseja su uso en la mayoría de los procederes quirúrgicos ortopédicos que requieren de material de osteosíntesis o prótesis; fracturas abiertas, y cerradas que requieran fijación, revisiones quirúrgicas de intervenciones anteriores y politraumatizados entre otros; por lo que deberá encaminarse la terapéutica activa contra gérmenes grampositivos principalmente estafilococos. La profilaxis antibiótica ha demostrado también ventajas en la cirugía del transplante y la cirugía pediátrica;6 sobre su uso en neurocirugía, para prevenir la infección de la herida y las infecciones del sistema nervioso central existen pocos reportes que avalen su beneficio, pero su indicación es posible y teóricamente favorable.12,13 Igual ocurre con la cirugía torácica no cardíaca y su posible beneficio se ha referido por varios autores.2,12 En el Servicio de Cirugía Reconstructiva en nuestro Centro se está utilizando la antibioticoprofilaxis con buenos resultados en las abdominoplastias y mastoplastias.
En la cirugía cardiovascular, además de prevenir la sepsis de la herida quirúrgica y la mediastinitis, por la incidencia de la endocarditis infecciosa, se ha vuelto práctica común en la cirugía de válvulas cardíacas e implante de prótesis intracardíacas, así como para cualquier procedimiento vascular periférico que requiera de material protésico. El antibiótico de elección debe ser activo contra estafilococos aureus y estafilococos epidermis.13
En el año 1995 se reportan 429 casos de sepsis adquirida en nuestro centro hospitalario para predominar en ellos la flebitis con 40,1 % la sepsis respiratoria con 23,1 %, la sepsis de la herida quirúrgica con 14,2 %, la sepsis urinaria con 13,8 % y otras 8,8 %. Semejantes resultados fueron obtenidos por otros autores.24,25
Por estos datos podemos asegurar que con el uso de la antibioticoterapia perioperatoria mejorarían estos indicadores, ya que se puede actuar sobre el 51,1 % de ellos con dicha profilaxis.
Revisamos 186 historias clínicas de pacientes operados en 1993; analizamos el uso o no de perioperatorio, y los agrupamos en 3 grupos: apendicitis aguda, histerectomía y operaciones sobre el colon.
De 77 pacientes operados por apendicitis aguda, en 28 no se utilizó perioperatorio y el 75 % de ellos se infectó; en 49 pacientes donde se utilizó perioperatorio no se infectó el 83,7 % de los casos y solo el 16,3 % presentó sepsis de la herida.
De un total de 79 histerectomías estudiadas no se utilizó perioperatorio en 58 casos, el 53,4 % de ellos se infectó, y de los 21 casos donde se usó el método el 95,2 % no se infectó y sólo se reportaron heridas sépticas en el 4,8 % de los pacientes.
En 30 pacientes operados de afecciones del colon con la preparación que preconizamos y antes expusimos, se utilizó perioperatorio en 20 y el 80 % de éstos no presentó infección; en los 10 casos donde no utilizamos perioperatorio se infectaron el 80 % de ellos.
Resumiendo lo anterior vemos que en el 75 % de los pacientes donde no se utilizó el antibiótico profiláctico se reportó la sepsis posoperatoria y sólo apareció ésta en el 16,3 % de los pacientes que sí lo recibieron. Esta cifra por sí sola demuestra la eficacia del método y la necesidad de su empleo sistemático.
Dr. Rafael Pinilla González. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán, 26 y Boyeros, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>