Descriptores DeCS: LAPAROTOMIA/métodos; PERITONITIS/cirugía; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS/cirugía.
Hace muchos años se describió el proceso denominado actualmente peritonitis, que ya había sido citado por Water en 1785. A principios del presente siglo, la mortalidad por esta afección no era despreciable y así se mantuvo a pesar de los adelantos científicos alcanzados en las primeras décadas.1,2
Progresivamente, los resultados de numerosos estudios fueron repercutiendo en el tratamiento de esa inflamación, entre ellos los de Prince, quien demostró que el desbridamiento y lavado de la cavidad peritoneal en pacientes con apendicitis complicada era eficaz, como también continuaron apoyando otras técnicas que respondían a 3 principios básicos: drenaje de focos sépticos, desbridamiento de tejidos esfacelados y prevención ininterrumpida de la reacumulación de la sepsis.3,4
Lógicamente, lo idóneo es actuar sobre el foco causal lo más tempranamente posible, y tratar de impedir que el enfermo empeore y la reintervención se convierta en una medida desesperada;5 sin embargo, el diagnóstico no suele establecerse con facilidad, pues los síntomas y signos aparecen enmascarados por la operación anterior y se tornan confusos y sutiles;6,7 por lo cual se impone basarse en otros datos aportados por diversos exámenes, aunque algunas reintervenciones se practican a ciegas con el argumento de que es mejor "mirar y ver, que esperar para ver".
Se excluyeron los enfermos tratados con las técnicas de abdomen abierto o laparotomía secuencial programada, o ambas, sin reoperación urgente, y las reintervenciones por evisceración.
Se consideró como relaparotomía de urgencia la efectuada en el término de los 2 meses posteriores al acto quirúrgico primario.
Los datos de interés para la investigación se extrajeron de las historias clínicas correspondientes, en tanto que para validar estadísticamente los resultados se aplicó la prueba de chi cuadrado de independencia.
| ]]> Tipos de operación | ||||||||||
| | | | | | ||||||
| Condiciones | | ]]> % | | | | | | | | |
| Con peritonitis | | ]]> 73,0 | | | | | | | | |
| Sin peritonitis | | ]]> 27,0 | | | | | | | ||
| – Electiva | | | | ]]> 1 | | |||||
| – Urgente | | | | | ||||||
| Total | | | | | ]]> 13 | | | | | |
Más de la mitad de los operados (69,2 %) sufrió perforación traumática de vísceras huecas, con primacía de las reintervenciones en los 19 que ya habían experimentado resecciones del colon. En la tabla 2 se muestra que hubo una menor supervivencia cuando transcurrieron 11 y más días antes de proceder a la reoperación (51,9 %) y que el saldo fue mucho más favorable (88,9 %) cuando se esperaron apenas de 0 a 3 días para repetir el acto quirúrgico.
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| Tiempo (días) | | | | | | |
| 0 - 3 | | ]]> 88,9 | | | | |
| 4 - 6 | | | | | | ]]> 20,6 |
| 7 - 10 | | | | | | |
| 11 y más | | | | ]]> 48,1 | | |
| Total | | | | | | |
La leucocitosis con desviación izquierda se detectó en 81 ocasiones, en 5 de las cuales se encontró leucopenia. El leucograma, que devino la prueba más indicada, coincidió en 62 de los casos con reexploraciones positivas.
De 24 pacientes con disfunción múltiple de órganos y sistemas (DMOS), 18 fallecieron por alteración de las funciones respiratoria, cardiocirculatoria, hepática, renal y digestiva, en ese orden de frecuencia.
En la tabla 3 se aprecia que el criterio clinicohumoral, corroborado mediante examen imagenológico, fue el más efectivo en cuanto a la decisión para reabrir el abdomen en 36 oportunidades, y que en 28 de éstas se confirmó el diagnóstico previamente planteado.
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| Criterios | | | | ]]> % | | |
| Clínico-humoral-imagenológico | | | | | | |
| Clínico-humoral | | ]]> 74,1 | | | | |
| Clínico-humoral-radiográfico | | | | | | ]]> 21,3 |
| Clínico-radiográfico | | | | | | |
| DMOS | | | | ]]> 50,0 | | |
| Total | | | | | | |
La mortalidad fue de 33,8 %, atribuible fundamentalmente a bronconeumonía, sepsis generalizada y daño multiorgánico.
En los resultados influye la conducta asumida ante las complicaciones, pues se señala que las consecuencias de una técnica aplicada en la peritonitis se derivan más de la gravedad de la infección que de la propia naturaleza del proceder.9
Un análisis de la inmunidad específica en individuos con sepsis intraabdominal indicó que el incremento del nivel de anticuerpos era menor en los que tenían de 61 a 70 años en contraste con los de 10 a 40, lo cual demuestra que el buen estado del sistema inmune constituye una garantía para la respuesta efectiva al tratamiento, incluso ante formas agresivas de peritonitis.10
El recuento de leucocitos posee un valor muy poco predictivo, puesto que su número es igualmente elevado en personas sin sepsis recurrente; además, la peritonitis provoca una leucocitosis que persiste durante un tiempo variable en el período posoperatorio, en virtud de la influencia de diversos factores.11
Los criterios de la reintervención continúan siendo controvertidos entre cirujanos e intensivistas, sobre todo a partir del precario estado del enfermo y de la ausencia del cuadro característico de abdomen agudo.
Por tales razones adquiere cada vez mayor importancia la valoración clínica minuciosa ante la cama del paciente y no la confianza ciega y desmesurada en los exámenes por imágenes de otro tipo. La función del médico no ha dejado de ser aún más trascendente que la de los sistemas de monitoreo y diagnóstico que rodean al afectado.
Subject headings: LAPAROTOMY/methods; PERITONITIS/surgery; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS/surgery.