0034-7493 0034-7493 S0034-74931999000300004 00 12 1999 00 12 1999 38 3 136 139

Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Miguel Enríquez", Ciudad de La Habana

Resultados de la técnica de ivor-lewis en el cáncer de esófago*

Dra. Rosalba Roque González,1 Dr. Evelio T. Ramírez Hernández,2 Dr. Armando Leal Mursulí,2 Dra. Nélida Ramos Díaz1 y Dr. Radamés Adefna Pérez3

Resumen

Se realiza un estudio de 51 pacientes con cáncer de esófago, los cuales recibieron tratamiento quirúrgico por la técnica de Ivor-Lewis entre 1980 y 1997, ambos inclusive. Esta afección maligna del esófago se origina con más frecuencia en su tercio inferior en el 41,1 %. En el acto quirúrgico se verificó mayoritariamente el estadio III de los enfermos que representa 65 % y sólo el 9,6 % de éstos se encontraba en un estadio I. Las complicaciones pulmonares fueron las más halladas con una mortalidad operatoria de 23,5 % y un índice de dehiscencia de 3,9 %. El intervalo libre de enfermedad al año fue de 58 % y la supervivencia estuvo en relación con el estadio, al hallarse en el estadio I el 100 % a los 2 años y el 20 % a los 4 años; el estadio II, 100 y 7 % y el estadio III 48 y 0 % respectivamente.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DEL ESOFAGO/cirugía; ESOFAGECTOMIA/métodos; RESULTADO DEL TRATAMIENTO.

La esofagectomía subtotal con esofagogastrostomía transpleural derecha u operación de Ivor-Lewis a la que se adiciona actualmente la linfadenectomía celíaca y mediastínica, continúa siendo en muchos centros quirúrgicos la operación de elección en el cáncer del esófago.1-3

En 1946 Ivor Lewis describió esta técnica, y realizó ésta en 2 tiempos, con un intervalo de 15 días; proceder que fue modificado; en la actualidad se hace en un solo tiempo.1,2 Los defensores de esta vía de acceso plantean varios argumentos: se trata de una intervención oncológicamente suficiente, de ejecución relativamente simple, adecuada exposición y acceso del esófago torácico, permite una disección fácil y extensa de él, y restablece la continuidad digestiva normal de inmediato.1

Métodos

Se revisaron las historias clínicas de 51 enfermos operados por cáncer del esófago en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Miguel Enríquez", entre los años 1980 y 1997, ambos inclusive, por la técnica de Ivor-Lewis, y se recogieron como principales datos la localización del tumor, estadio quirúrgico y anatomopatológico, complicaciones posoperatorias, mortalidad operatoria, intervalo libre de enfermedad y supervivencia; los resultados se compararon con estudios similares realizados por autores nacionales y extranjeros, utilizando el método de Kaplan-Meier para medir los 2 últimos datos que se analizaron.

 

Resultados

La localización del cáncer esofágico en nuestra serie fue en el tercio inferior (41,1 %) seguida del cardias (33,5 %) (tabla 1), y se halló que 5 pacientes (9,6 %) fueron clasificados como estadio I; éstos presentaban clínicamente sólo molestias al deglutir y en 3 de ellos el esofagograma no reveló lesión alguna, esto se confirmó por el estudio endoscópico y biopsia. A 13 pa- cientes se les clasificó en estadio II (25,4 %), y se verificó el mayor número de enfermos en estadio III (65 %) (tabla 2).

 

TABLA 1. Localización del cáncer de esófago
 
Localización
No. de pacientes
 ]]> %
     
Tercio medio
13
25,4
Tercio inferior
21
41,1
Cardias
17
33,5
     
]]> Total
51
100,0
     
 
TABLA 2. Correlación estadios/localización del tumor
 
Estadio
1/3 inferior
1/3 medio
 ]]> Cardias
Total/ %
I
1
3
1
5/9,6
II
3
6
 ]]> 4
13/25,4
III
9
12
12
33/65,0
 

Las complicaciones más frecuentes fueron las respiratorias, y la neumonía y la atelectasia fueron las de mayor incidencia. Se hizo necesaria la reintervención quirúrgica en 3 pacientes (5,8 %) por trastornos de la evacuación al no realizarles piloroplastia en la técnica quirúrgica. En nuestra serie tuvimos 2 dehiscencias de la anastomosis que curaron por tratamiento médico; la mortalidad operatoria fue de 12 pacientes (23,5 %) y fueron sus causas las cardiopulmonares: distress respiratorio, 4 pacientes (7 %) fallo cardiorrespiratorio agudo, 3 pacientes (5,8 %); trombo-embolismo pulmonar, 3 pacientes (5,8 %) y el infarto miocárdico agudo en 2 enfermos (3,9 %) (tabla 3).

  ]]> TABLA 3. Relación complicaciones/mortalidad

 
Complicaciones
Pacientes (%)
Fallecidos (%)
Neumonía
11 (21,5)
-
Atelectasia
 ]]> 9 (17,6)
-
Broncoaspiración
1 (1,9)
-
Trastorno de evauación
3 (5,8)
-
Dehiscencia de la anastomosis
2 (3,9)
 ]]> -
Distress respiratorio
4 (7,0)
4 (7,0)
Fallo cardiorrespiratorio
    
agudo
3 (5,8)
3 (5,8)
Tromboembolismo
    
pulmonar
 ]]> 3 (5,8)
3 (5,8)
Infarto miocárdico
    
agudo
2 (3,9)
2 (3,9)
Mortalidad operatoria
-
12 (23,5)
 

El intervalo libre de enfermedad más corto presentado por un paciente fue de 5 meses y el tiempo medio de recurrencia de 9 meses. En el primer año de sobrevida el 58,8 % de los enfermos no tuvo recidivas (p = 0,119), en el segundo año sólo el 5,8 % estaba libre de síntomas y en el tercer año de evolución posoperatoria todos los pacientes tuvieron en algún momento recurrencia local o a distancia del tumor (tabla 4), y fueron los sitios más frecuentes de recurrencia en nuestro estudio: esófago residual, 6 pacientes (11,7 %); ganglios supraclaviculares, 4 pacientes (7,8 %) y el pulmón, 3 pacientes (5,8 %). ]]> Al estadio I le corresponde la supervivencia más alta con el 100 % a los 2 años y del 20 % a los 4 años y al estadio III la más baja, y sólo sobrevivió el 21 % a los 2 años, lo que refleja un mejor pronóstico en pacientes a los que se les confirmó en el acto quirúrgico estadios tempranos de la enfermedad, y existió una diferencia estadística importante entre los estadios II y III (tabla 5).

 

TABLA 4. Intervalo libre de enfermedad: supervivencia según método Kaplan-Meier
 
Intervalo
Recurrencia
Expuestos
Supervivencia Kaplan-Meier
Error estándar
1 año
21
 ]]> 51
0,5882
0,1194
2 años
27
30
0,5880
0,0571
3 años
3
 ]]> 3
0,0000
0,0000
 
 
TABLA 5. Relación estadios/supervivencia
Fallecidos/supervivencia
Estadio
No. de pacientes
1 año
 ]]> 2 años
3 años
4 años
5 años
I
5
0/1,00
0/1,00
2/0,60
2/0,20
 ]]> 1/0,00
II
13
0/1,00
3/0,76
5/0,38
4/0,07
1/0,0
III
33
 ]]> 17/0,48
9/0,21
7/0,00
    
 

Discusión

El esófago torácico continúa siendo la localización más frecuente del carcinoma esofágico para coincidir esto con autores como Katlic2 que reporta una incidencia del 75,3 % y Akiyama1 el 59,3 %. La endoscopia es el principal medio diagnóstico con hallazgos positivos en más del 98 % de los enfermos.1,2 Skinner4 informa que el análisis de la penetración del tumor en la pared esofágica y el número y localización de las metástasis ganglionares son importantes factores predictivos de pronóstico que podrían identificar a los pacientes potencialmente curables de los que muestran avanzada enfermedad, y es de gran ayuda para ello la tomografía axial computadorizada y más recientemente el ultrasonido endoluminal.5,6

Las complicaciones cardiopulmonares constituyen las causas más frecuentes en el posoperatorio inmediato y las de mayor mortalidad, para coincidir con otros reportes.3

La dehiscencia de la anastomosis esofagogástrica fue hallada en nuestra casuística en el 3,9 %, lo que implica una adecuada técnica quirúrgica, y su principal causa de dehiscencia fueron los trastornos en el flujo sanguíneo de la anastomosis, por lo que Akiyama1 recomienda la embolización previa de las arterias gástrica izquierda y esplénica; otros autores como Spiliopoulos7 han recomendado realizar la anastomosis en posición subpleural. Nuestro índice de dehiscencia fue similar al reportado por otros autores.1,2,8

Al analizar el intervalo libre de enfermedad (ILE) no encontramos trabajos nacionales que reflejen este parámetro. Katlic2 halló un tiempo medio para recurrencia local de 11 meses y un intervalo libre de enfermedad a los 5 años en el 34,5 %, sin existir una diferencia significativa entre los pacientes a los que se les realizó radioterapia coadyuvante preoperatoria y los que no la recibieron, Katlic y Parker2,5 reportan ILE de 13 y 14 meses respectivamente; consideramos que nuestros resultados están en relación con intervenciones en pacientes con estadios avanzados.

La supervivencia está determinada por el estadio quirúrgico como indica la tabla 5. Katlic2 informa en 7 de sus pacientes en el estadio I una sobrevida de más de 10 años e Ilson6 obtuvo el 50 % a los 2 años en el estadio I y II, y sólo obtuvo el 12 % en el estadio III. Skinner4 reporta una supervivencia a los 2 años del 80 % en el estadio I, 50 % en el estadio II y en el estadio III menos del 10 %; estos resultados nos orientan a agotar todos los esfuerzos por un diagnóstico más temprano de esta penosa enfermedad, con lo que lograremos mejores supervivencias.2,5,9,10

 

* Trabajo presentado en el 5to. Congreso Nacional de Gastroenterología, noviembre de 1998.
1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente. ]]> 3 Residente de 3er. año en Cirugía General. ]]>