Descriptores DeCS: NEOPLASMAS CEREBRALES/cirugía; TECNICAS ESTEREOTAXICAS; MICROCIRUGIA/métodos; TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR RAYOS X/métodos; PROCESAMIENTO DE IMAGEN ASISTIDA POR COMPUTADOR/métodos.
Las técnicas microquirúrgicas para la resección de lesiones intracraneales se limitan, donde las referencias anatómicas no existen o no pueden ser usadas como guía para la disección de lesiones localizadas profundamente o en áreas elocuentes más superficiales.1
La guía estereotáxica por imágenes de TAC (tomografía axial computadorizada), RM (resonancia magnética) y ASD (angiografía por sustracción digital) ofrecen una definición volumétrica y geométrica precisa de las lesiones intracraneales.2-5 La aplicación de esta guía en la resección de los tumores intracraneales (TIC) presenta algunas particularidades por la propia condición biológica de éstos, así como por su variada localización.
Para el desarrollo de la cirugía estereotáxica a "cráneo abierto" en los TIC, se aprovecharon las experiencias acumuladas con la biopsia estereotáxica y el implante estereotáxico de fuentes radiactivas. Con el objetivo de abordar y resecar tumores profundos y centrales con exactitud y seguridad, Kelly y Alker en 1980 y 19811 retomaron los principios de la resección volumétrica estereotáxica y practicaron craneotomías estereotáxicas en el abordaje de tumores cerebrales superficiales y tumores profundos combinaron las técnicas microquirúrgicas y el láser de CO2.
En la llamada década del cerebro, los avances tecnológicos en el campo de la neurocirugía han estado encaminados al desarrollo de las neuroimágenes y al perfeccionamiento de la neurocirugía mínimamente invasiva. Los sistemas estereotáxicos modernos han incluido nuevos accesorios y desarrollado otros. Esto unido al desarrollo de las técnicas de computación y al perfeccionamiento de software de planificación quirúrgica, ha contribuido al desarrollo de nuevas aplicaciones en la neurocirugía guiada por imagen y asistida por computadora. Además de subdividirlas en 2 grandes grupos: por un orificio o a cráneo abierto (fig.).
En este trabajo se presenta la experiencia y principales resultados acumulados por el Servicio de Neurocirugía del Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) en la resección microquirúrgica estereotáxica.
La resección estereotáxica volumétrica asistida por computadora se realizó en 3 etapas: adquisición de datos (imagen), planeamiento y proceder quirúrgico.
Después de colocado el anillo, al paciente se le realizan los estudios imagenológicos estereotáxicos. A todos los pacientes se les realizó TAC estereotáxica.
El abordaje quirúrgico para una variedad de lesiones profundas ha sido adaptado de las técnicas convencionales o específicamente desarrolladas por nuestros métodos. Los siguientes puntos generales pueden ser beneficiosos en el planeamiento de la exposición quirúrgica. Los tumores que estaban localizados dentro del rango de 5 a 10 mm de la superficie cerebral se abordaron transcorticalmente. Sin embargo las trayectorias para la resección de tumores profundos se realizaron a través de la profundidad de los surcos.
Para localizar el lugar donde se va a realizar la incisión del cuero cabelludo se utilizan fundamentalmente 2 variantes, una de ellas utiliza una cánula o sonda con la cual se apunta al cuero cabelludo el centro de la craneotomía, la otra forma más moderna y cómoda para el trabajo microquirúrgico es mediante una guía láser.
Después de expuesta la corteza cerebral el proceder continúa en dependencia de la localización del tumor, sea superficial, profundo o intraventricular. En los casos que así lo requieran se coloca el microscopio quirúrgico en la guía estereotáxica para visualizar mejor el área de trabajo.
Tumores intraventriculares
Las relaciones anatómicas intraventriculares se usan para mantener la orientación quirúrgica en cirugías convencionales de los tumores intraventriculares. Esto es fácil en pacientes que tienen grandes ventrículos laterales (hidrocefalia); más difícil es el trabajo en pacientes con lesiones que tienen ventrículos pequeños o normales. En estos casos un abordaje más directo se realiza usando métodos estereotáxicos.
| Localización | | ]]> Izquierda | |
| Frontal | | | |
| Central | | | |
| Parietal | | | ]]> 8 |
| Temporal | | | |
| Occipital | | | |
| Temporo - parietal | | | |
| Parieto-occipital | ]]> 0 | | |
| Tálamo | | | |
| Ganglios basales | | | |
| Ventrículo lateral | | ]]> - | |
| Supraselar | | | |
| Total | | | |
De 5 pacientes que presentaban astrocitomas anaplásicos resecados de forma subtotal y parcial, 4 tenían déficit neurológico preoperatorio, mejoraron 3 después de la cirugía, 2 sin modificación y no empeoró ninguno.
| Astrocitomas | |
| Grado IV | |
| Grado III | |
| Grado II | |
| Grado I | |
| Subtotal | |
| Oligodendrogloma | |
| Neurocitoma | |
| Total | |
El tanto por ciento de resección de los astrocitomas grado II y oligodendrogliomas depende del grado de circunscripción hística en cada tumor individual.
Tres de estos enfermos tuvieron un promedio de supervivencia de 4 a 12 meses, uno de ellos murió por tromboembolismo pulmonar y 2 por recidiva del tumor metastásico en otras áreas del encéfalo. El otro paciente presentó una sobrevida de 14 meses y murió a consecuencia del tumor primario; todos los pacientes recibieron radioterapia externa posresección.
| Metástasis | |
| Pulmonar | |
| Mama | |
| Piel | |
| Subtotal | |
| Meningioma | ]]> 15 |
| Neurinoma | |
| Neurofibroma | |
| Hemangioblastoma | |
| Quiste epidermoide | |
| Craneofaringioma | |
| Macroadenoma hipofisario | |
| Tumor óseo (osteocondroma) | |
| Total | |
Se resecaron 5 neurinomas, 2 completos y 3 parciales (mayor del 50 %). Cuatro tuvieron déficit neurológico preoperatorio dado por afectación de la audición del lado ipsilateral, afectación del VII en 2 casos y afectación del V un caso; un paciente mostró examen neurológico preoperatorio normal, 4 pacientes mejoraron posoperatoriamente y un caso con déficit neurológico preoperatorio empeoró al presentar después de una resección total, parálisis facial periférica no modificable pasado 1 año. Se realizaron 3 resecciones parciales en pacientes con neurinomas mayores de 4 cm, 2 de ellos mayores de 65 años de edad. A un paciente con un neurinoma intracanalicular se le realizó resección total. ]]>
Se resecaron 2 quistes epidermoides, localizados uno de ellos en el ángulo pontocerebeloso.Dos lesiones no tumorales se diagnosticaron en el trasoperatorio, una encefalitis focal en la cual sólo se tomó biopsia después de realizada la craneotomía y un proceso no tumoral (cicatriz glial) de causa no definida.
Se resecó totalmente el meningioma sin complicaciones posoperatorias, y de forma parcial mayor del 50 % los 2 neurocitomas.
El examen neurológico posoperatorio se realizó en el momento del alta o aproximadamente a las 2 semanas después de la cirugía, éste demostró que 29 pacientes mejoraron al examen neurológico si lo comparamos con su estado preoperatorio. Se mantuvieron neurológicamente incambiables 27 pacientes; 20 estaban normal neurológicamente en el preoperatorio y 5 tenían déficit preoperatorio, pero no mejoraron a continuación de la cirugía. Las complicaciones presentadas se muestran en la tabla 4.
TABLA 4. Complicaciones vs localización
| Tumores supratentoriales | No. de casos |
| ]]> Déficit motor | |
| Hemiparesia (transitoria) | 2 |
| Hemiplejía (permanente) | 1 |
| Déficit del campo visual | |
| Hemianopsia homónima (permanente) | 1 |
| Déficit de pares craneales | |
| VII (transitoria) | ]]> 1 |
| Hematoma intraparenquimatoso | 1 |
| Hidrocefalia aguda | 1 |
| Sepsis de la herida quirúrgica | 1 |
| Tumores infratentoriales | |
| Déficit de pares craneales | |
| VII(permanente) | ]]> 1 |
La resección total se efectuó en 30 pacientes de los 62 operados, los mayores fueron tumores no gliales donde se destacaron los meningiomas y la metástasis.
La indicación para la craneotomía estereotáxica incluye la resección de lesiones bien circunscritas en TAC o en RM, en tiempo de relajación T2, que se sitúan superficialmente intra o extraaxiales y para aquellas superficiales que se sitúan cerca o en áreas funcionales de la corteza, o que son difíciles de localizar. Con la microcirugía estereotáxica volumétrica asistida por computadora, al tumor localizado en áreas subcorticales importantes se llega por un abordaje planeado previamente o simulado en la computadora, donde se atraviesa el tejido cerebral no funcional o no esencial.2,3,8-11
En los tumores de origen glial cuando la imagen no aporta la información precisa de la extensión de la lesión, la biopsia estereotáxica seriada se puede usar para precisar las márgenes hísticas de la lesión y determinar igualmente donde la lesión esté compuesta solamente de tumor sólido o células tumorales aisladas que infiltran el parenquima intacto, o ambos.12,13
En el sentido práctico esta técnica mantiene al cirujano orientado tridimensionalmente durante el abordaje, la computadora puede simular la localización intraoperatoria del instrumental y de los separadores. Con este método se puede realizar una resección "agresiva" de tumores subcorticales con mínimo daño del tejido cerebral circundante. También se resecan lesiones de áreas neurológicamente importantes, con aceptables niveles de morbilidad y mortalidad.14
La técnica estereotáxica supera a los abordajes neuroquirúrgicos convencionales a manos libres en las lesiones intraaxiales donde el cirujano corre el riesgo de "perderse" al intentar hallar un tumor subcortical profundo, donde los planos entre el tumor y el tejido cerebral edematoso circundante no son claros.15
Las craneotomías con el uso de la localización estereotáxica ofrece varias ventajas sobre la craneotomía convencional, principalmente por la reducción de la herida quirúrgica, y de la morbilidad neurológica. Craneotomías excesivamente grandes pueden potenciar la formación de hematomas extradurales, reducir el volumen intradural, por estiramiento de la dura en el borde óseo y por exponer a la superficie cortical al daño mecánico, además es bien conocido el síndrome poscraneotomía, caracterizado por molestias y dolores crónicos en relación con el lugar de la apertura del cráneo, el que se observa con mayor frecuencia en las aperturas excesivamente grandes.16
La localización transoperatoria convencional de tumores subcorticales se realiza usando la imagen de TAC preoperatoria, donde el cirujano de forma habitual no conoce el ángulo de corte en relación con el plano de la línea órbitomeatal. Esto puede crear errores al localizar lesiones supratentoriales córtico-subcorticales. (fig.).
Otra forma está relacionada con referencias óseas o por cambios o distorsión en la superficie cortical, tales como, venas arterializadas, alteraciones de coloración, edema del giro o alteraciones en el tacto a la palpación, estas técnicas convencionales no son exitosas para la localización de las lesiones subcorticales sin representación cortical.
La craneotomía estereotáxica es una técnica fácil y exacta. Ésta también ayuda al cirujano para determinar si es factible la realización de un abordaje transulcar o transgiral.
La ventaja de la combinación de la craneotomía mínima, la selección preoperatoria automatizada del lugar de entrada y la determinación de las dimensiones de la lesión, hacen esta técnica segura aun para la resección de grandes lesiones superficiales intra o extraaxiales.17,18
El proceder realizado en tumores intraaxiales tiene más beneficio en pacientes que tienen lesiones hísticamente circunscritas, compuestas enteramente de tejido tumoral. Se ha demostrado que estos pacientes tienen una probabilidad mayor de salir bien con la aplicación de esta técnica y sobreviven mucho más tiempo que el esperado.
Nuestra experiencia con la resección estereotáxica volumétrica indica, que se puede realizar una extirpación significante de las lesiones difusas en TAC localizadas en áreas neurológicamente importantes con baja morbilidad.
El relativante largo período de supervivencia para pacientes con glioblastomas tratados por nuestro método es mejor que el reportado en otros enfermos tratados por técnicas convencionales más radioterapia externa. Pero la diferencia no es tan significativa en el caso de estos tumores de alto grado. Sin embargo, los pacientes reportados en otros estudios tienen mayor tanto por ciento de tumor localizado en áreas no elocuentes, donde la resección puede ser más radical. En nuestro estudio un gran grupo de tumores se localizaron en áreas elocuentes, profundos intraaxialmente, lo cual se asocia usualmente con pobre resultados y corta sobrevida; de todos los tumores gliales operados sólo uno empeoró su condición neurológica sin reportarse mortalidad quirúrgica. Otros autores han reportado rangos altos de hasta el 29 % de mortalidad, seguida a la cirugía convencional de gliomas profundos.19,20
Como se mencionó anteriormente, los tumores mejor definidos en TAC son los que con mayor frecuencia se pueden resecar totalmente en nuestra serie. Sin embargo la resección total de los glioblastomas multiformes sólo se logró en 3 pacientes y en el resto de ellos (4) no se pudo realizar por la localización del tumor, la edad del paciente y el estado neurológico preparatorio, y se prefirió en ellos sólo la resección de más del 50 % combinada con braquiterapia instersticial permanente con Ir-192 más radioterapia externa.
En los tumores gliales grado II los resultados se mostraron parecidos a los publicados por otros autores, donde priman las resecciones parciales por la alta incidencia en ellos de la zona de parénquima intacta infiltrada por células tumorales aisladas. En 2 pacientes con tumores no bien definidos en TAC, con la ayuda de la biopsia estereotáxica seriada se pudo delimitar el borde tumoral y se realizó resección estereotáxica total de la lesión.
Los astrocitomas pilocísticos por ser tumores bien circunscritos en TAC, fueron más factibles para su resección total. Igualmente los tumores metastásicos y otros tumores no gliales con una zona tumoral bien demarcada en TAC (ejemplo: hemangioblastoma), fueron totalmente resecados sin mortalidad y con baja morbilidad. Haar y Patterson en su trabajo reportaron una mortalidad del 10 % con el uso de técnicas convencionales. ]]>
Los tumores extraaxiales como los meningiomas, los neurinomas, los quistes epidermoides, se beneficiaron de las técnicas de resección volumétricas. En algunos de ellos localizados en el espacio supratentorial, se hizo necesario localizar la craneotomía y dirigir el abordaje, así como apoyar de forma interactiva el trabajo microquirúrgico del tumor; en otros en localización más basales la apertura del cráneo y el abordaje se hizo, según las técnicas convencionales y sólo el trabajo microquirúrgico fue asistido por esta técnica, para la realización de una resección más segura, efectiva, óptima y total del tumor. Los neurinomas del VIII nervio y otros tumores del ángulo pontocerebeloso se abordaron todos por una craneotomía suboccipital retromastoidea ipsilateral al tumor, y se asistió en esta técnica el trabajo microquirúrgico. Esto permitió el conocimiento exacto, expresado en dimensiones de las estructuras anatómicas, neurales, vasculares y óseas de la región. Además en el abordaje transmeatal, se pudo simular en la computadora con una imagen de TAC del peñasco con ventana ósea, la relación entre la pared posterior del conducto auditivo interno y el conducto endolinfático (laberinto); se simuló y calculó la extensión de la resección para poder resecar esta estructura ósea sin daño al laberinto y con esto evitar el daño a la audición. Consideramos que esta técnica aplicada al abordaje del ángulo pontocerebeloso, es una ayuda para el cirujano, en determinadas situaciones específicas, pero de forma general las técnicas microquirúrgicas combinadas con un conocimiento microanatómico y la experiencia del cirujano continúan siendo, junto al desarrollo del monitoreo electrofisiológico transoperatorio, los elementos más importantes para obtener buenos resultados en esta cirugía.Igualmente se aplicaron las técnicas microquirúrgicas estereotáxicas en la resección de meningiomas supra e infratentoriales, con un tanto por ciento de resección total del 66 %. El tamaño de éstos osciló entre 4 y 10 cm; no existió mortalidad operatoria y con mínima morbilidad.
Este proceder es bien tolerado por el paciente y generalmente la estadía hospitalaria es corta. Aunque el procedimiento operatorio incluye la colocación del marco, la obtención de la imagen estereotáxica, el planeamiento y el proceder quirúrgico propiamente dicho, es de esta manera el tiempo total más prolongado que en los procederes convencionales, según nuestra experiencia; el tiempo se optimiza en cada etapa apoyado por un personal especializado, se puede reducir considerablemente el tiempo total, de forma tal que si sopesamos los beneficios obtenidos por las técnicas estereotáxicas contra un tiempo quirúrgico relativamente menor en las técnicas convencionales preferimos un proceder con menos riesgo, más seguros y con baja morbilidad y mortalidad, con mejores resultados a menos costo.
La resección estereotáxica no es un método ordinario para el abordaje de los tumores meningios, pero en algunos de ellos y dependiendo de su localización tiene verdaderas ventajas.
En conclusión podemos decir:
La microcirugía estereotáxica asistida por computadora ofrece un control tridimensional para la localización y la resección de una variedad de lesiones intracraneales intra o extraaxiales. Ésta es aplicable a lesiones superficiales y profundas con una variedad de subtipos hísticos; es una técnica efectiva y segura que permite la resección precisa de lesiones cerebrales bajo una visión directa, apertura ósea pequeña y trayectoria transcortical planeada, se reducen los riesgos del daño córtico-subcortical, con lo que se reducen igualmente los estigmas fisicopsíquicos y sociales, con aumento de la calidad de vida de nuestros pacientes.
Subject headings: BRAIN NEOPLASMS/surgery; STEREOTAXIC TECHNIQUES; MICROSURGERY/methods; TOMOGRAPHY, X-RAY COMPUTED/methods; IMAGE PROCESSING, COMPUTER-ASSISTED/methods.