Resultados de 1 000 colangiografías transoperatorias laparoscópicas realizadas de forma sistemática

RESUMEN

Descriptores DeCS: COLANGIOGRAFIA/métodos; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS LAPAROSCOPICOS; COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA; COLELITIASIS/cirugía; COLELITIASIS/diagnóstico.
 
 

La introducción de la técnica laparos-cópica en la colecistectomía, trajo consigo un incremento en la controversia entre el uso de la colangiografía transoperatoria (CTO), de forma selectiva^1-6 o sistemática.^7-13 Los que defienden su uso cada vez más selectivo, fundamentan este hecho en la disminución del tiempo quirúrgico, la reducción de los costos hospitalarios y la posibilidad de predecir por métodos clínicos, de laboratorio y ultrasonográficos la presencia de litiasis coledociana. Sin embargo, a pesar de los importantes avances tecnológicos desarrollados en los últimos años en los medios de diagnósticos, dentro de los que se cuentan la creación de modernos equipos de ultrasonografía de muy alta resolución y la disposición en el mercado de una amplia gama de pruebas enzimáticas, la colangiografía laparoscópica selectiva no se ha generalizado a pesar de haber transcurrido más de una década.

La escuela cubana de cirugía, con una gran experiencia a través de los años en la cirugía de las vías biliares, debido a la alta frecuencia de la afección vesicular en Cuba, ve en estos momentos una tendencia a subestimar este medio diagnóstico, tan familiar al cirujano, de fácil ejecución y que sólo prolonga unos pocos minutos la intervención.

MÉTODOS

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• No existir sospecha de cálculos coledocianos en preoperatorio por ultrasonido.
]]> Colédoco con diámetro menor de 10 mm.
• Dosificación de bilirrubinas y fosfatasa alcalina en sangre, normales.
• No aparecer antecedentes de íctero, pancreatitis o microlitiasis.

La colangiografía se realizó en todos los casos por vía transcística.

El procesamiento estadístico se efectuó con métodos porcentuales.

RESULTADOS

La principal causa de no-factibilidad correspondió a los conductos císticos extremadamente finos, donde su diámetro era menor al del catéter utilizado por nosotros (CAVAFIX-1,1 mm-BRAUN); le siguieron en orden decreciente la alergia al yodo, la obstrucción del cístico por edema o fibrosis y las embarazadas a las cuales evitamos someterlas a radiaciones.

La colangiografía se realizó en todos los pacientes por vía transcística y para la introducción del catéter se utilizó con mayor frecuencia la pinza de Olsen, la cual resulta más cómoda (tabla 2).
 
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La colangiografía transvesicular no se realizó en esta serie, pero a pesar de sus múltiples desventajas la hemos utilizado con buenos resultados en casos muy seleccionados, como en triángulos de Calot muy difíciles de disecar, para orientarnos inicialmente en la anatomía de la región.

La prolongación del tiempo quirúrgico que provoca la realización del examen, se aboga como un elemento en contra de la CTO sistemática; sin embargo, la ejecución del proceder fluctuó entre 5 y 13 min, con una media de 8,5 min y resultó menor en el grupo de pacientes a los cuales se les realizó radiofluoroscopia con el equipo de rayos X arco en «C», donde se obtuvo una media de 7 min; no obstante, con el equipo tradicional, donde se consume tiempo en el revelado de las radiografías, la media lograda fue de 10,5 min, lo cual no consideramos prolongado (tabla 3).
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El tiempo quirúrgico total para la colecistectomía laparoscópica con colangiografía transoperatoria incluida, fue menos de 1 h (58 min), a pesar de que dentro de éste se incluyen a 15 pacientes, a los cuales se les realizó exploración del colédoco con extracción de cálculos por vía laparoscópica, lo cual prolongó más la intervención.

Resultaría entonces lógico preguntarse: si un cirujano adiestrado puede realizar la colecistectomía laparoscópica con CTO en tiempos similares a la técnica convencional, ¿por qué entonces estar tan apurado?

En las colangiografías sistemáticas realizadas en colecistectomías abiertas se reportaban índices de falsos positivos que fluctúaban entre el 0,6 al 6,1 %¹⁸ y en la colecistectomía laparoscópica se informan entre el 1 y 4 %.^8,10,11,22 En nuestra serie se presentó en 11 pacientes (1,1 %): 8 con radiografías estáticas y solo 3 con la radiofluoroscopia. ]]> En otros 14 pacientes hallamos afecciones quirúrgicas de la vía biliar principal no menos importantes y 81 pacientes con anomalías del árbol biliar potencialmente peligrosas (tabla 4).
 
 

DISCUSIÓN

El resultado de la colangiografía sistemática detectó a 41 pacientes (4,1 %) con cálculos no sospechados en la vía biliar principal, que hubiesen pasado inadvertidos si la colangiografía se hubiese indicado con los criterios de selección. Otros autores²⁰ reportan cifras más altas (5 %).

En Cuba cualquier servicio de cirugía con un solo módulo de video-cirugía realiza casi 1000 colecistectomías laparos-cópicas en poco más de 1 año de trabajo (4 a 5 operaciones por día laboral), por lo que de realizar la colangiografía de forma selectiva se expone en ese tiempo a dar el alta hospitalaria entre 40 y 50 pacientes con cálculos coledocianos no diagnosticados, lo cual nos parece una cifra alarmante. Los defensores de la colangiografía selectiva²¹ minimizan este riesgo, y refieren que un tanto por ciento de estos cálculos pasa al duodeno de forma espontánea; sin embargo, es bien conocido que también estos cálculos pueden producir en un mayor o menor tiempo: ícteros obstructivos, colangitis y graves pancreatitis. Nosotros preferimos no correr ese riesgo. ]]> En nuestro estudio sólo se produjo una sola iatrogenia (0,1 %) que fue diagnosticada por la colangiografía y reparada en la misma intervención, y se convirtió a cirugía abierta (sección parcial del colédoco, al confundirlo el cirujano con el cístico). De no realizarse el examen radiográfico seguramente se hubiese producido una sección total del colédoco, o peor aún, una excisión de la vía biliar principal. Algunos autores¹⁹ argumentan que la colangiografía sistemática no elimina totalmente la posibilidad de que ocurran lesiones biliares, como en el presente caso; no obstante, es incuestionable que las minimiza y posibilita al cirujano el diagnóstico inmediato, su reparación transoperatoria y evita lesiones devastadoras,^7-13,23 por lo que a nuestro parecer este solo hecho la justifica.

El estudio comparativo de los costos como otro de los elementos que se utilizan contra este proceder, no amerita a nuestro juicio un análisis tan simplista, pues no se tienen en cuenta los costos de las reintervenciones que ocurren al no realizarse un diagnóstico a tiempo, ni el costo en la calidad de la vida en los pacientes que sufren graves iatrogenias evitables.

Es indudable que el desarrollo futuro de nuevas tecnologías desplazará a la CTO, pero mientras estas no estén a nuestro alcance sugerimos se realice de forma liberal. Somos «selectivos» a quienes no se la hacemos.

En conclusión podemos decir:

• La colangiografía transoperatoria lapa-roscópica realizada de forma sistemática fue factible realizarla a más del 90 % de los pacientes.
• Fueron detectadas afecciones quirúrgicas no sospechadas en el 5,5 % de los casos y dentro de ellas a 41 pacientes (4,1 %) con litiasis coledociana.
• La colangiografía transoperatoria laparoscópica sistemática disminuye el índice de iatrogenias sobre el árbol biliar, evita se produzcan lesiones graves y da la posibilidad de diagnosticarlas y repararlas durante el transoperatorio, por lo que recomendamos su uso liberal.

SUMMARY

Subject headings: CHOLANGIOGRAPHY/methods; CHOLECYSTECTOMY, LAPAROSCOPIC; CHOLELITHIASIS/surgery; CHOLELITHIASIS/diagnosis.

]]> REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 9 de marzo del 2000. Aprobado: 28 de abril del 2000.
Dr. Raúl Castro Pérez. Calle F (final), edificio 12 plantas, piso 6, apartamento D, reparto «Hermanos Cruz», Pinar del Río, Cuba.
 

¹ Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Jefe del Servicio de Cirugía General. ]]> ² Especialista de I Grado en Cirugía General.