Descriptores DeCS: ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL/diagnóstico; ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL/cirugía; ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL/epidemiología.
A medida que se eleva el desarrollo de una sociedad y de su sistema de salud se prolonga la expectativa de vida y aparecen entre las primeras causas de morbilidad y mortalidad, las enfermedades cardio-vasculares. En ellas, ocupa un lugar significativo el aneurisma de la aorta abdominal y dentro de éste, presenta una connotación en ascenso, su localización yuxta y pararrenal.
Un estudio cubano sobre aneurismas aórticos en Santiago de Cuba como causa básica de muerte, reveló que la tasa de mortalidad anual fluctúa del 14,83 al 21,8 por cada 100 000 habitantes mayores de 65 años. En el caso de aneurisma aórtico como causa de muerte, osciló entre 2,8 y 4,7 por cada 100 000 habitantes del sexo masculino y 1,1 y 1,5 en el femenino. La prevalencia del aneurisma torácico asintomático fue alrededor de 400 por cada 100 000 autopsias y los toracoabdominales constituyeron el 5% de todos los torácicos.3
La prevalencia de aneurismas aórticos torácicos, toracoabdominales y abdominales en los Estados Unidos de Norteamérica es difícil de determinar con precisión, a causa del bajo reporte de éstos en las estadísticas de mortalidad.
Para 1964, esta relación tuvo un descenso a menos de 1 a 1, fundamentalmente como resultado de la disminución en la incidencia de la sífilis.3 ]]>
En un estudio bien documentado en Suiza, la cual tiene una población urbana estable y un ritmo de autopsias de 83 %, la incidencia de aneurismas de la aorta torácica entre 1958 y 1985 fue de 489 por cada 100 000 autopsias en los hombres y 437 por cada 100 000 autopsias en las mujeres.En un estudio de Inglaterra se examinaron las estadísticas de mortalidad; el número de fallecidos por aneurismas de la aorta torácica se incrementó en 17 % entre 1974 y 1984. Este ritmo de incremento fue sustancialmente más bajo que los aneurismas aórticos abdominales, con el 53 %.3
En nuestro medio hemos observado que de cada 100 pacientes con aneurismas infrarrenales se presentan 11 aneurismas yuxtarrenales, pararrenales y/o suprarre-nales; sin embargo, muchas veces no es posible una clara delimitación de los segmentos afectados. Hemos podido establecer en nuestro medio, que aproximadamente el 85,4 % de los aneurismas aórticos, se localizan en el segmento infrarrenal (Ortiz Limonta D. Evolución en 10 años de la enfermedad ectasiante de la aorta abdominal [trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular], 1993. Hospital Provincial Docente «Saturnino Lora», Santiago de Cuba).
Cualquier condición patológica que debilite la pared de una arteria, la predispone para la formación de un aneurisma. Este debilitamiento puede ser debido a factores intraluminales, intramurales o extramurales.4
De Takats y Pirani1 señalaron que la primera respuesta de un vaso, al aumento de la presión en su interior, es su elonga-ción. Mientras la pared arterial mantenga su resistencia y elasticidad retornará a su forma original cuando cese la presión ejercida sobre ella; pero una vez que ésta haya sido alterada, especialmente cuando se hace rígida, como ocurre en el desarrollo de arteriosclerosis, su resistencia y elasticidad disminuirán, se tornará más susceptible a los repetidos incrementos de la presión sistólica y se producirán su elongación y dilatación permanentes.
De igual manera, la dilatación se hará más ostensible y crecerá más rápidamente, si se asocian las conocidas alteraciones enzimáticas del tejido conectivo.
Una vez que ocurre una disminución de la presión lateral en el nivel del sitio estenosado, con posterioridad tendrá lugar el efecto contrario: el flujo laminar se hace turbulento y disminuye la velocidad; las presiones laterales aumentan (efecto de Bernoulli).1 Esto inicia la dilatación, que no se detendrá más hasta la ruptura final del vaso, según ley de Laplace.1 Ella se representa por: TP= P . R, en la cual la tensión parietal (TP), es directamente proporcional a la presión lateral (P), por el radio del vaso (R). A mayor radio y mayor presión lateral, la pared del vaso quedará expuesta a mayor tensión, hasta que se produzca la ruptura final del aneurisma. Los intentos del vaso para frenar este proceso, mediante la formación de trombos parietales laminados tendentes a reforzar la pared, serán infructuosos y no variarán el resultado final: la ruptura.
El clampaje suprarrenal aórtico hace aumentar de forma clara la morbilidad y mortalidad quirúrgica, con respecto a los de localización infrarrenal. Todo esto hace que deban ser considerados de forma diferenciada.
Su incidencia no ha sido bien determinada, quizá por las diferentes formas de clasificar a los aneurismas de la aorta. ]]>
En las series publicadas, el porcentaje varía desde el 2 al 20 %. Las revisiones más recientes, que se centran exclusivamente en estos tipos de aneurismas, acercan la incidencia a cifras entre 15 y 20 %. Sin embargo, diferentes formas de realizar los estudios, diseños de ellos, consideraciones de hallazgos quirúrgicos y comparaciones topográficas diferentes, hacen que varíen las cifras en un rango demasiado amplio.5La estimación general, hoy en día, es que los aneurismas de la aorta que involucran a las arterias renales bien por su proximidad (yuxtarrenales) o porque engloben a éstas sin extenderse al nacimiento de la arteria mesentérica superior (pararrenales), son más frecuentes de lo que en principio se pensaba.
En cuanto a sus factores causales, no se diferencian de otras localizaciones aórticas, es decir, no hay un factor que predisponga de forma especial a dicha localización. Por tanto, los factores de riesgo, como la hipertensión arterial, tabaquismo, hiperlipemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los factores causales como la arteriosclerosis, factores genéticos predisponentes y alteraciones enzimáticas del tejido conectivo, son los mismos, de forma general, a todos los aneurismas de aorta.
No se ha determinado cuándo, en el desarrollo aneurismático, este segmento deja de ejercer dicho efecto de contención y pasa a dilatarse. Lógicamente la edad más avanzada de los pacientes, el tiempo de evolución del aneurisma, el mayor tamaño y la suma o severidad de factores de riesgo, inciden de forma más sostenida, en su extensión a la porción visceral de la aorta.5
La implicación de las arterial renales en el aneurisma puede hacer que los pacientes evolucionen con hipertensión arterial vasculorrenal o cierto grado de insuficiencia renal. La hipertensión será debida a estenosis, de causa aneurismática o no. De hecho, no es infrecuente la asociación de lesiones renales en la afección aneurismática de la aorta abdominal, pero no se puede asociar enfermedad obstructiva renal, con aneurismas pararrenales de una forma directa. Los aneurismas de esta localización no se asocian necesariamente con lesión en las arterias renales o afecciones de estas vísceras.
La hipertensión arterial es un factor de riesgo porcentualmente muy significativo; en los aneurismas aórticos y evidentemente está ligada a su crecimiento. En los de localización yuxtarrenal y pararrenal, su incidencia es del 50 al 70 %, pero no de forma directamente ligada a lesión en la arteria renal, pues pudiera presuponerse, que el aneurisma fuera el responsable de la hipertensión.
De cualquier forma, en todo aneurisma de aorta, y con más razón, como veremos más adelante, en los de esta localización, será obligado el despistaje de lesión renal asociada.
La insuficiencia renal es más frecuente en estos aneurismas que en los infrarrenales. Fluctúa entre 15 y 20 % y es uno de los factores de riesgo más importantes que se debe tener en cuenta, en cuanto a la mortalidad posoperatoria, pues la isquemia renal durante la cirugía incidirá de manera más o menos grave en la función renal. 6
Sin embargo, la presencia de insuficienta renal en estos pacientes no es el factor de riesgo más común. La cardiopatía en el 45 al 60 % de los pacientes y la hipertensión entre 50 y 70 %, son mucho más frecuentes. Ellas concomitan con la enfermedad aneurismática, pero no de una forma causal y directamente relacionada con su localización renal. Así y todo, las pruebas preoperatorias de función renal, son mandatorias, de la misma forma que lo son los estudios cardíacos.6,7 ]]>
Todo ello quiere decir que los aneurismas yuxtarrenales y pararrenales, no implican por sí mismos, una sintomatología específica renal, aunque la frecuencia de la asociación de hipertensión arterial e insuficiencia renal junto con la implicación de las arterias renales en el proceso, hacen obligado un estudio previo.La evolución clínica en el tiempo, de estos aneurismas, no es diferente de las demás.
Son 3 las complicaciones principales que en su crecimiento pueden producirse: 1. Ruptura. 2. Trombosis y oclusión total. 3. Embolizaciones a partir de la trombosis mural.
No obstante, dada la presión milimétrica que se necesita para establecer si se trata de un aneurisma yuxta o pararrenal, es necesario recurrir a los cada vez más avanzados, de mayor resolución y precisos, estudios imagenológicos.
La ultrasonografía y la tomografía axial computadorizada (TAC) contrastada, pueden ayudarnos a valorar el estado del segmento yuxta y pararrenal de la aorta abdominal, así como determinar el nivel del cuello del aneurisma; también en el diagnóstico de la eventual afección inflamatoria de la aorta abdominal, de los falsos aneurismas en el nivel de la anastomosis proximal en pacientes ya intervenidos, así como valorar el estado de las arterias renales y de otras arterias viscerales.
Algunos autores realizan de rutina la aortografía en 2 planos, antes de hacer la resección de un aneurisma; otros manifiestan que el estudio preoperatorio de la región yuxtarrenal reduce la morbilidad en la cirugía de la aorta. La opinión más aceptada, es que no se considera absolutamente necesario realizar una aortografía,8,9 aunque es importante realizar estudios angiográficos en pacientes con hipertensión o disfunción renal. Cuando hay indicación para realizar la aortografía, debe considerarse en 2 planos, para determinar la afectación de las arterias renales. Algunos proponen realizar reconstrucciones tridimensionales mediante TAC helicoidal contrastada, para delimitar exactamente las localizaciones yuxtarrenales, de gran utilidad en el control proximal de la aorta infrarrenal.8-10
La TAC helicoidal, mejor si contrastada; las imágenes de resonancia magnética (RMI), superior si mediante angiografía; las angiografías por sustracción digital y las aortografías, obtenidas por medio de diferentes métodos, vías y contrastes; además de su efectividad en el diagnóstico, son preferidas para la planificación de la intervención quirúrgica, sobre todo cuando el aneurisma aparece en hipertensos, asociado a enfermedades estenoclusivas o se necesita determinar su relación con las arterias renales, u otras arterias viscerales.
En el caso de los aneurismas yuxtarrenales, estas dificultades aconsejan realizar el acceso y control de la aorta proximal en el nivel de las inmediaciones de las arterias renales, con procederes sobre la vena renal izquierda, en busca de un mínimo cuello que permita la sustitución aórtica. ]]>
En primer lugar, debe tratar de conservarse, si es posible, la vena renal izquierda. Ella debe ser cargada 2 veces, con cinta de hiladillo, lo que evita su enrollamiento, dadas sus delgadas capas y baja presión. Esta maniobra permite movilizarla, unos centímetros en sentido cefálico.Si estas maniobras no proporcionan el espacio suficiente de aorta, la vena renal izquierda puede ser seccionada entre clamps vasculares y luego de la implantación de la prótesis, reanastomosada con sutura continua de polipropileno 5 x 0. Si finalmente esto no fuese posible, entonces se procederá a su ligadura, por transfixión o surget, siempre que sus colaterales estén indemnes.11
El cuello mínimo, obtenido por estas maniobras, se moviliza justo por debajo de la arteria renal y se realiza el clampaje directo de la aorta yuxtarrenal. No es necesario pasar una cinta alrededor de la aorta, dada la posibilidad de lesionar vasos lumbares y de limitar aún más, el escaso cuello disponible.
Si las dificultades radican en la localización pararrenal del cuello aneurismático, el abordaje de la aorta se puede lograr por incisión de la reflexión peritoneal lateral del colon izquierdo y la movilización del colon, bazo, páncreas y estómago, desde la izquierda hacia la derecha, es decir, una rotación visceral hacia la línea media. El plano de esta disección puede ser anterior o posterior al riñón izquierdo. Esta vía suministra una exposición adecuada para la aorta suprarrenal, las arterias viscerales y la arteria renal izquierda. De igual manera, puede lograrse el clampaje aórtico suprarrenal, y también supracelíaco.
La resección de los aneurismas yuxtarrenales y pararrenales significa mayores y más profundos cambios y alteraciones hemodinámicas derivadas del clampaje y desclampaje aórtico. Se ha de realizar monitoreo continuo de la presión arterial, temperatura corporal, colocación de varias vías centrales y periféricas para la administración de sangre y fluidos, e implantación de un catéter oximétrico de Swan-Ganz, además de sondas urinaria y nasogástrica y manta térmica. El anestesiólogo ha de estar preparado para prevenir y corregir los profundos cambios hemodinámicos que se producen durante el eventual clampaje de la aorta supracelíaca y las repercusiones cardíacas que tiene. Asimismo, la perfusión de las arterias viscerales ha de ser tenida muy en cuenta, por la marcada hipotensión y acidosis que puede producirse. La correcta hidratación del paciente, junto con el uso de drogas vasoactivas, ha de evitar las marcadas oscilaciones tensionales que pueden sobrevenir.5
El paciente electivo deberá hacer autodonación preoperatoria de sangre, y se preparará para la cirugía de aorta, por hemodilución normovolémica. Se utilizará sistemáticamente esta sangre como autotransfusión, de forma transoperatoria.
La reutilización de la propia sangre del paciente recuperada del acto quirúrgico, lavada y recirculada por ingeniosos equipos (cell saver device), ha mejorado notablemente el resultado de la cirugía de la aorta yuxtarrenal, pararrenal y suprarre-nal.
Es extraordinariamente importante la adecuada protección renal durante el clampaje aórtico, la que puede lograrse mediante diuresis forzada con furosemida e hidratación suficiente a razón de 10 mL por kg de peso corporal por hora. Los parámetros de una diuresis consecuente serán los siguientes: diuresis transclampaje, 150 mL/h o más y diuresis transoperatoria,100 mL/h o más.
La adecuada hidratación preoperatoria es también un factor de valor en la prevención de la insuficiencia renal posoperatoria.
La resección de estos aneurismas tiene mayor morbilidad y mortalidad que los infrarrenales. A lo largo del tiempo se publicaron índices de mortalidad realmente elevados, que variaron de forma significativa de unos centros a otros. Hoy, con el mejorado soporte anestésico, las medidas de protección renal, y mayor experiencia y desarrollo tecnológico y conceptual, las cifras de mortalidad no superan el 6 %. Sin embargo, la morbilidad sigue siendo elevada, debido principalmente, a la insuficiencia renal posoperatoria que puede llevar incluso al fallo renal permanente.12,13 ]]>
El alto porcentaje de insuficiencia renal preoperatoria de estos pacientes y la isquemia renal transoperatoria, junto con la necesidad de técnicas específicas de cirugía renal, son factores determinantes en la alta tasa de merma posoperatoria de la función renal.La incidencia de insuficiencia renal posoperatoria oscila entre 16 y 24 % en dependencia de las series.5,7,12,14 Bien es cierto, que la mayoría de los casos con necrosis tubular posisquémica, se presenta de forma transitoria, por la adecuada hidratación y estabilización hemodinámica. No obstante, un mínimo de casos precisa de diálisis temporal en el posoperatorio. Algunos, desafortunadamente, de forma definitiva.
Asimismo, el clampaje suprarrenal de la aorta en pacientes de edad con cierto grado de cardiopatía, supone para el corazón un «estres» importante, que será el causante en muchos casos, de serias complicaciones en esta esfera.
Muchos casos podrán resolverse con cirugía endovascular e implantación de stents. Muchos otros, a la luz del desarrollo tecnológico actual y del futuro inmediato, aún necesitarán de cirugía «abierta», entre ellos los aneurismas yuxta y pararrenales, los del segmento visceral, así como los fallos inmediatos o tardíos de los procederes «cerrados».
Sin embargo, el desafío fundamental está en el diagnóstico. La población del nuevo siglo, más numerosa y más añosa, no puede sufrir, como en su mayoría la del presente, el hecho de ignorar su enfermedad.
Nuevos diseños de diagnóstico masivo y una enseñanza de la medicina cambiante, acorde con las necesidades del tercer milenio, dadas por los cambios lógicos de las enfermedades, en el devenir de los tiempos, ayudarán en este sentido.
El problema será, como lo es hoy: el diagnóstico. Pero ése es otro tema.