Carcinoma de mama en el varón. Análisis de 5 casos y revisión bibliográfica

RESUMEN

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE LA MAMA MASCULINA/diagnóstico; NEOPLASMAS DE LA MAMA MASCULINA/cirugía.
 
 

Siendo el cáncer de mama la neoplasia más frecuente en la mujer, en el hombre es rara pues no representa más del 1 % de los cánceres mamarios ^1-6 y el 0,2 % de todos los cánceres del varón.⁷ Hay discrepancias en cuanto a considerarlo de similar pronóstico al de la mujer ^8-15 o más agresivo.^7,16-19 Algunos autores defienden la teoría de que el cáncer de mama en el varón se trata de una enfermedad diferente al cáncer de mama en la mujer,^20,21 e incluso hay quien trata de demostrar que se trata de un tumor metastásico de un carcinoma de próstata.²²

Mientras que en la mujer se han hecho infinidad de estudios epidemiológicos y screening para el diagnóstico precoz, en el hombre no se conocen estudios de este tipo, lo que hace interesante cualquier aportación de series que estudien los diferentes factores que pueden relacionarse con la incidencia y pronóstico de estos tumores. Con este objetivo presentamos 7 cánceres de mama en 6 varones (1 bilateral) y la revisión de la literatura médica con grandes series personales y estudios multicéntricos.
 
 

MÉTODOS

En el mismo período se han tratado 610 carcinomas de mama femeninos entre nuestro Servicio y el de Obstetricia y Ginecología, para representar el carcinoma de mama en el varón el 1,16 % de todos los cánceres de mama tratados en nuestro Hospital.

Los datos epidemiológicos se recogen en la tabla 1, donde se observa una edad media de 60 años (47 a 72 años) frente a los 52 de las mujeres. El motivo de consulta más frecuente fue nódulo más retracción del pezón en 3 ocasiones, sólo nódulo en 2 y en 1 caso fue un síndrome paraneoplásico, con una masa que ocupaba toda la mama izquierda y un nódulo en la derecha. ]]>

El intervalo de tiempo transcurrido entre la aparición del primer síntoma y la intervención fue de 14,3 meses (5-30) superior al de la mujer (3,2 meses). Como antecedentes de interés registramos un traumatismo en la mama 1 año antes en un paciente al que se le indicó tratamiento antiulceroso, uno intervenido de pólipo de cuerdas vocales, otro paciente con tratamiento de hipertensión arterial, un paciente tratado de enfermedad de Dupuytren palmar, otro con cuadros febriles no filiados de 2 meses de evolución y solo 1 no presentaba antecedentes de interés. Sólo un enfermo refería antecedentes familiares de 2 hermanas fallecidas por cáncer de mama.

La lesión se localizó en el cuadrante superoexterno en 3 casos: retroareolar en 2; en el cuadrante superointerno, 1 y en toda la mama, 1. La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) se realizó a 5 enfermos y en todos ellos fue diagnóstica, lo mismo ocurrió con la biopsia excisional realizada en un paciente.
 
 

RESULTADOS

Las características histopatológicas de la serie se recogen en la tabla 3, donde se observa que en 4 pacientes se evidencia carcinoma ductal infiltrante (incluido el carcinoma bilateral), en uno carcinoma ductal infiltrante multicéntrico, y en el 6to carcinoma intraductal multicéntrico. Los estadios hallados fueron: estadio I(1), estadio II(3), estadio III(1). estadio IV(1), con las características histológicas expresadas (grado histológico, grado nuclear, receptores hormonales e invasión vascular y linfática perineural).
 
 

DISCUSIÓN

Múltiples estudios tratan de correlacionar el cáncer de mama en el varón con diversos factores; en nuestra serie aparece un paciente con un antecedente familiar importante (2 hermanas fallecidas de cáncer de mama); con una incidencia del 10 % reportada por El Hajjan³ en su serie personal; 2 casos entre los 170 cánceres de mama en el varón tratados por Salvadori⁹ que supone el 1,2 %, y series muy pequeñas la mayoría, con oscilaciones tan amplias como del 5 al 66 % que se reportan en las revisiones bibliográficas realizadas por D'Avaro ²⁴ y Hanlo.²⁵ Otro paciente mostraba un traumatismo 1 año antes sobre una ginecomastia; ambos procesos fueron ampliamente descritos en la literatura, ^3,7,11,25-28 y fue la ginecomastia para algunos autores ^11,28 uno de los principales factores de retraso en la consulta y por tanto el peor pronóstico que para algunos tiene el carcinoma de mama en el varón respecto al femenino. Otros posibles factores de riesgo son la obesidad,³ mutaciones en el gen BRCA-2 en el cromosoma 13q ²⁹ y la sobreexpresión del gen supresor P-53 en el 40,4 % de la serie de Anelli.¹

La localización más frecuente ha sido la mama derecha, aunque en la literatura médica encontramos una distribución equilibrada en ambas mama,^3,11 excepto Salvadori⁹ y Rudan³⁰ que hallaron un predominio en la mama izquierda. La bilateralidad publicada por algunos autores,¹¹ se da en uno de nuestros pacientes (16,6 %).

El nódulo mamario es el motivo de consulta más frecuente,^2,4,9 como ocurrió en todos nuestros casos, bien como único signo (4 de 6) o bien asociado con retracción del pezón (2 de 6), y que coincide con la experiencia publicada por Stierer¹¹ o asociado con ginecomastia.²⁸ La telorrea, que no ha aparecido en nuestra serie, se ha apuntado como otro motivo de consulta frecuente.^2,7,9 Otra forma de presentación que ensombrece mucho el pronóstico es el ganglio axilar sin tumor mamario palpable; los 7 que recoge Jackson³¹ murieron de enfermedad metastásica.

El diagnóstico se basa, al igual que en la mujer, principalmente en la mamografía y la PAAF, mientras que la primera con menor sensibilidad que en la mujer,¹¹ la segunda con similar sensibilidad;^26,32-34 sin embargo, la edad media del diagnóstico es 10 años superior a la mujer, ^{2,3,6-8,11,15,22,28} 60 años en nuestra serie contra los 52 años de media en el cáncer de mama femenino, lo que se justifica por el retraso en el diagnóstico al identificarse el cáncer de mama como una enfermedad ligada al sexo femenino, y es esta demora lo que condiciona la mayor tasa de estadios III- IV en el varón,^2-4 circunstancia que curiosamente no se ha dado en nuestra serie, ni tampoco en algunas series consultadas.³⁰

Podemos deducir de todo ello, que el peor pronóstico que se le achaca al carcinoma de mama en el varón,^7,16,18 no es sino la consecuencia de diagnósticos más tardíos, y es de similar pronóstico al femenino cuando se tratan similares estadios.^{10,11,13,17,35} ]]> Este retraso diagnóstico y el escaso volumen de la mama masculina propicia la mayor precocidad en la infiltración del músculo pectoral mayor, lo que condiciona la práctica de la mastectomía radical de Halsted en un alto porcentaje de pacientes, 16,6 % en nuestra serie, 22 % para El Hajjam, ³ 54,1 % en la serie de Salvadori⁹ y 100 % en la serie de Sánchez de Vega.²³ Es obvio que cuando se pueda conservar el músculo pectoral mayor, es la mastectomía radical modificada la técnica de elección como ocurrió en nuestra serie, donde se contabilizaron muy pocos casos de cirugía conservadora (cuadrantectomía, tumorrectomía), porque como apunta Sánchez de la Vega²³ la frecuente afectación del músculo pectoral mayor obliga frecuentemente a una mayor radicalidad.

Al igual que ocurrio en nuestra serie, la mayoría de los autores preconizan la terapia coadyuvante con radioterapia,⁵ quimioterapia general⁵ o regional ³⁶ u hormonoterapia con tamoxifeno, cuando los receptores estrogénicos son positivos con una respuesta del 90 %.⁴

Partiendo del 66,6 % de estadios I-II, tenemos una supervivencia de 66,6 % libres de enfermedad, con un seguimiento de 7,5,5 y 5 años respectivamente. Salvadori ⁹ tiene una supervivencia de 73 % a 5 años, Ciato¹⁶ de 65 %, Stierer¹¹ el 62 %, Nage ⁴ el 66 % y Borge¹⁰ el 68 %, que al desglosarlos según estadio supone el 70 % para N0 y 15 % para N1.

Nos encontramos pues, con una neoplasia que teniendo un relativo buen pronóstico en el sexo femenino, se ensombrece algo en el varón, debido, especialmente, a diagnósticos más tardíos al no estar tan sensibilizados a la posibilidad de esta neoplasia en el varón, pero excepto en este aspecto hallamos una gran coincidencia en los factores de riesgo, enfoque diagnóstico, planteamiento terapéutico, etc.; ello exige una mayor concientización de médicos y población en general acerca de una afección rara, pero posible, que basa su buen pronóstico en el diagnóstico precoz.
 
 

SUMMARY

Subject headings: BREAST NEOPLASM, MALE/diagnosis; BREAST NEOPLASM, MALE/surgery.
 
 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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