Abdomen agudo quirúrgico en el anciano

Dr. Jesús M. Valdés Jiménez,1 Dr. Orestes N. Mederos Curbelo,2 Dr. Juan Carlos Barrera Ortega,1 Dr. Alexis Cantero Ronquillo,2 Dra. Yanet Pedroso Díaz1 y Dr. Bruk Bekele Jémbere3

Resumen

Se presenta un estudio descriptivo retrospectivo de 156 enfermos mayores de 65 años, con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico (AAQ), operados en el Hospital Clinicoquirúrgico «Manuel Fajardo» e ingresados en la Unidad de Cuidados Intermedios Polivalente, durante el trienio comprendido entre 1995 y 1998. Las causas más frecuentes del síndrome fueron la oclusión intestinal (58,9 %), la colecistitis aguda (13,5 %) y la úlcera péptica gastroduodenal perforada (10,9 %). Las enfermedades asociadas de mayor prevalencia eran la cardiopatía isquémica (62,2 %) y la hipertensión arterial (48,7 %). La mortalidad aumentó con el avance de la edad, y alcanzó el 70,4 % en los mayores de 85 años. Entre las complicaciones predominaron la infección de la herida quirúrgica (12,8 %) y la bronconeumonía (5,8 %). La principal causa de muerte fue la sepsis (10,3 %).

DeCS: ABDOMEN AGUDO/cirugía; ABDOMEN AGUDO/complicaciones; ABDOMEN AGUDO/mortalidad; ANCIANO; ANCIANO DE 80 AÑOS Y MAS.

El envejecimiento de la población es un fenómeno global que no excluye a los países del Tercer Mundo, donde desde los años 50 vive la mayoría de los ancianos. Aproximadamente el 14 % de la población de Cuba será anciana para el sigloXXI y esto representará 1,6 x 106 habitantes.1,2 (Azcano NA. Patología quirúrgica en el anciano [tesis doctoral], Ciudad de La Habana: Universidad de La Habana, 1998).

El proceso de envejecimiento es heterocrónico, heterogéneo y multifactorial. En tanto no es la simple sumatoria de las pérdidas de las funciones orgánicas en particular, surge como una necesidad dialéctica durante el proceso vital, por la declinación de los sistemas orgánicos y negará al individuo a través de una retroalimentación positiva que lo conducirá hasta la muerte.1,2

Desde antaño se considera al anciano un paciente de «alto riesgo». Ello se debe, además de al deterioro biológico progresivo que incluye: depresión del sistema inmune, disfunción del sistema neurohormonal y arteriosclerosis generalizada moderada o avanzada, a la mayor prevalencia de enfermedades asociadas: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes mellitus, etc. Todo ello influido por el estilo de vida y, en cierto grado, por trastornos de la nutrición.1-10

El abdomen agudo quirúrgico (AAQ) en el anciano es cualitativamente distinto al del paciente más joven por la mayor frecuencia de oclusión intestinal, de enfermedades: neoplásica, litiásica de la vía biliar, ulcerosa y diverticular complicadas; por la gravedad de las peritonitis y las gangrenas de órganos y miembros y claro está, por la mayor morbilidad y mortalidad que comporta. Contribuye a esto último, la presentación atípica de tales cuadros, el retraso diagnóstico por temor o falta de cooperación personal o familiar y error diagnóstico médico; o aún peor, la posposición infundada de un examen complementario o de una intervención quirúrgica inevitable que empeora la situación clínica y también quizás un conservadurismo quirúrgico extremo que propicie la realización de una operación inapropiada por insuficiente.2-5,7,9-19

La tendencia a no operar ancianos, asintomáticos o no, es peligrosa porque al posponer la intervención quirúrgica electiva por razones de edad y/o enfermedades asociadas, se eternizan los síntomas, empeoran las condiciones locales o generales del enfermo, aumentan el riesgo y la frecuencia de complicaciones de la enfermedad y, la mayor parte de las veces, resulta necesario operar de urgencia. La edad no ha de ser obstáculo que impida adoptar una actitud diagnóstica-terapéutica racional, eficaz, con riesgo aceptable, dirigida al objetivo de cumplir los postulados de Keating, cuando menos los relativos a curar, paliar o aliviar el sufrimiento.2-4,7,12,14,18,19

Métodos

Se presenta un estudio descriptivo retrospectivo de 156 enfermos mayores de 65 años, operados de urgencia por abdomen agudo quirúrgico durante el trienio comprendido entre 1995-1998, de los cuales 98(62,8 %) pertenecían al sexo femenino, con una edad promedio de 74,49 años. De sus expedientes clínicos y de los protocolos de necropsia se obtuvieron las enfermedades que provocaron el síndrome, las asociadas, y las causas de morbilidad y mortalidad. Los resultados se tabularon y se confrontaron con los de la bibliografía para llegar a conclusiones.

Resultados y Discusión

La distribución etárea muestra que con el avance de la edad la frecuencia del AAQ disminuye, a la vez que aumenta su mortalidad (tabla 1). Azcano (Azcano, NA, obra citada), ha dicho que el riesgo quirúrgico empeora en la vejez. En nuestra serie el 82,7 % de los pacientes tenía entre 65 y 85 años, con una mortalidad grupal de 11,6 %; pero en el grupo > de 85 años (17,3 %) la mortalidad alcanzó el 70,4 %.

Tabla 1. Distribución y mortalidad etáreas

La comparación con la literatura médica resulta difícil, porque la distribución de frecuencias utilizada difiere; no obstante, la tendencia del comportamiento de la mortalidad es comparable con lo observado.2-4,13,15,16,18 Entre las causas más frecuentes de AAQ en el anciano (tabla 2) prima la oclusión intestinal, con las bridas y adherencias como causas principales (42,4 %), seguidas por las hernias (25 %) y el cáncer de sigmoides (14,1 %) -lo que no concuerda con todos los autores 2-4,10,14,15,18 y tras ella, las principales enfermedades del síndrome peritoneal.

Tabla 2. Causas del abdomen agudo quirúrgico

La distribución causal corresponde con pequeñas diferencias no significativas a la reportada.2,10 Otros ya han señalado que la frecuencia de la apendicitis aguda disminuye con el incremento de la edad; que la litiasis biliar afecta al 50 % de los ancianos aproximadamente y que en ellos aumenta la incidencia de colecistitis aguda y también, que aumenta la prevalencia de la úlcera péptica gastroduodenal, de la diverticulosis colónica de las neoplasias y la morbilidad y mortalidad de todas las citadas.4,6,8,11,15-17,19

Tabla 3. Enfermedades asociadas

Las complicaciones más comunes han sido la infección de la herida, la peritonitis, la bronconeumonía y la insuficiencia cardíaca (tabla 4), lo que coincide en mayor o menor grado con los informado en la literatura.2-4,6-8,14,16-18

La causa primera de muerte fue la sepsis (tabla 5), ésta como las otras, son las mismas que inciden en las demás series.2,4,6,9,13,15,17

Tabla 4. Complicaciones

Tabla 5. Causas de muerte

La mortalidad aumentó en nuestro servicio en los últimos 20 años,14 pero desconocemos la causa. En conclusión podemos decir que:

1. Por una u otra razón los ancianos tienen un mayor riesgo quirúrgico que incrementa la mortalidad del AAQ tanto como avanza la edad.
]]> La infección de la herida y las complicaciones cardíacas y respiratorias son frecuentes.
2. La sepsis es la principal causa de muerte.

Summary

A descriptive and retrospective study of 156 patients over 65 with diagnosis of acute surgical abdomen (ASA) that were operated on at “Manuel Fajardo” Clinical and Surgical Hospital and admitted at the Polyvalent Intermediate Care Unit, from 1995 to 1998, was conducted. The most common causes of the syndrome were intestinal occlusion (58.9 %), acute cholecystitis (13.5 %) and the gastroduodenal perforated peptic ulcer (10.9 %). The associated diseases of highest prevalence were ischemic heart disease (62.2 %) and arterial hypertension (48.7 %). Mortality increased with age and amounted to 70.4 % in patients over 85. The infection of the surgical wound (12.8 %) and bronchopneumonia (5.8%) prevailed among the complications. Sepsis (10.3 %) was the main cause of death.

Subject headings: ABDOMEN, ACUTE/surgery; ABDOMEN, ACUTE/complications; ABDOMEN, ACUTE//mortality; AGED; AGED, 80 AND OVER.

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Recibido: 6 de septiembre de 2000. Aprobado: 16 de diciembre de 2000. Dr. Jesús M. Valdés Jiménez. San Miguel No. 568, entre Belascoaín y Gervasio, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, CP 10200, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
3 Residente de 4to año de Cirugía General