Hospital General Provincial Docente «Carlos Manuel de Céspedes», Bayamo, Granma

Cuerpo extraño en corazón. Presentación de 1 caso*

Dr. Jesús Alberto Rondón Espino,1 Dr. Emilio de Jesús Pérez Profet,2 Dr. Manuel Carrazana Rosales3 y Dra. Ileana García Hernández4

Resumen

Se reporta el caso de un paciente que ingresa al Hospital General Provincial Docente «Carlos Manuel de Céspedes», de Bayamo, provincia Granma, con un cuadro de shock cardiogénico por taponamiento cardíaco, a causa de un fragmento de un Kirschner, el cual migró desde la clavícula derecha hasta introducirse en el miocardio. El tratamiento inicial fue conservador (pericardiocentesis), y un mes después se efectúa la toracotomía con extracción del cuerpo extraño. La evolución posoperatoria y su seguimiento durante 2 años ha sido buena.

DeCS: CUERPOS EXTRAÑOS/cirugía; CORAZON/cirugía; SHOCK CARDIOGENI-CO/cirugía; FACTORES DE RIESGO.

Los cuerpos extraños en el corazón constituyen lesiones poco frecuentes, casi siempre a causa de traumatismos.

Ya en 1946, Harken publicó la extracción de 78 cuerpos extraños de la proximidad o del interior de los grandes vasos y de 56 intracardíacos, todos con éxito.1

Actualmente, con el incremento en el uso de catéteres intravasculares e intracardíacos, se ha elevado el número de reportes de cuerpos extraños en el corazón y grandes vasos.2-4 ]]>

En el presente trabajo, exponemos un caso excepcional de lesión cardíaca por un fragmento de un Kirschner, empleado en la osteosíntesis de una fractura de clavícula derecha, que migró por el mediastino hasta introducirse en el miocardio.

Reporte del caso

Paciente JMGO, de 23 años de edad, sexo masculino, raza blanca y procedencia rural.

Un año antes del actual ingreso, sufrió una fractura traumática de la clavícula derecha, la cual fue tratada por osteosíntesis con alambres de Kirschner.2

El día 15 de mayo de 1993, después de realizar un esfuerzo físico intenso, el paciente comenzó a presentar dolor torácico retroesternal, por lo cual solicitó valoración médica en su área de salud, y al exaeraciones.

El día 17 de marzo, es conducido a nuestro centro con un cuadro de shock cardiogénico por reforzamiento cardíaco (tríada de Beck presente). Se efectúa pericardiocentesis por vía de marfán, bajo control ultrasónico, y se corrobora el diagnóstico; obtiene mejoría inmediata y persistente de los síntomas. ]]>

En la radiografía de tórax efectuada después, se aprecia un fragmento radioopaco de unos 6 cm de longitud, que se proyecta en el mediastino anterior y medio (sobre la silueta cardíaca), y que al parecer correspondía a un fragmento de 1 de los 2 Kirschner situados en la clavícula derecha (fig. 1).

Fig. 1. En la radiografía lateral de tórax se observa con mayor nitidez la imagen antes descrita, que ocupa el mediastino anterior y medio (inferior).

Se discute en colectivo (cirujanos e intensivistas), y se plantea una pericarditis hemorrágica traumática por cuerpo extraño; se decide la toracotomía precoz para la extracción de éste.

Sin embargo, al día siguiente se rediscute el caso, ahora con la participación de los cardiólogos del centro, los que consideran prudente mantener un tratamiento conservador, puesto que con la pericardiocentesis se había logrado evacuar el derrame pericárdico y mejorado el estado del paciente, y no se había reproducido el cuadro. Estimaban que la intervención podía efectuarse un mes después. Por mayoría se adopta esta conducta.

La evolución del paciente después de la pericardiocentesis fue buena; 5 días después egresa, con seguimiento estricto por su médico de la familia y por cirugía-cardiología por consulta externa. ]]>

El día 2 de abril reingresa (esta vez en el servicio de cirugía general) y se halla asintomático. Los resultados de los exámenes complementarios efectuados (excepto la radiografía de tórax) se encontraban entre límites normales. Se le orienta una preparación preoperatoria intensiva.

El día 16 de abril se interviene quirúrgicamente: se efectúa esternotomía media, y al abrir el saco pericardíaco se verifica un fragmento de Kirschner introducido en el miocardio, en el nivel de la aurícula derecha (por delante de la orejuela) (figs. 2 a y b), el cual medía unos 6 cm, de los cuales unos 4 cm estaban dentro del miocardio (fig. 3). Al ser extraído se produjo un sangramiento discreto, que cesa al aplicarse un punto por transfixión; hizo pensar que no hubo penetración a cavidades cardíacas.

Fig. 2 a y b. En estas 2 vistas transoperatorias, se aprecian 2 momentos de la maniobra de extracción del fragmento de Kirschner del miocardio.

Fig. 3. Se muestra el fragmento de Kirschner extraído sobre una escala graduada en centímetros. Se aprecia que es algo mayor de 6 cm.

Se lisaron algunas adherencias que existían entre las 2 hojas del pericardio. Se dejó un catéter subclavia, como drenaje, en el saco pericárdico y se cerró éste con cromado 0; cierre esternal con alambre número 22, piel con polilene 3/0. El tiempo quirúrgico fue de 2 h y 5 min (también se extrajeron los Kirschner de la clavícula derecha).

La evolución posoperatoria fue buena, y no se reportaron complicaciones. Egresa el día 29 de abril de 1995 (a los 18 días de operado, con una estadía total de 27 días) (fig. 4).

FIG. 4. Nuestro paciente al momento del alta.

El paciente se ha seguido por consulta externa durante 2 años, sin reportarse alteraciones clínicas, radiológicas o electrocardiográficas.

Discusión

En la actualidad los reportes suelen estar relacionados con el empleo de cateterismos venosos o intracardíacos.2-4

Se ha señalado que los cuerpos extraños pequeños no precisan ser extraídos, a no ser que estén alojados en una cámara cardíaca.13

Sin embargo, los de tamaño significativo o los que procedan del exterior deben extraerse, pues sin dudas se formará a su costa un absceso o empiema.

Harken y Zoll,14 en 1946, compusieron una lista de razones por las que debían extraerse los cuerpos extraños intracardíacos, que pudiera resumirse en:

a) Prevención de embolias por cuerpo extraño15 o por trombos asociados. ]]> b) Reducción del peligro de endocarditis bacteriana.
c) Prevención de derrame pericárdico recidivante.
d) Reducción del daño miocárdico, del dolor y de la neurosis cardíacas.

En nuestro paciente (por la presencia de un cuadro de shock cardiogénico por taponamiento cardíaco, y la demostración radiográfica de un fragmento de Kirschner en el mediastino) se planteó una posible lesión de pericardio y/o corazón y se pensó en la toracotomía precoz, que en la actualidad ha vuelto a considerarse como el tratamiento de elección para las lesiones cardíacas.16,17 Sin embargo, nuestra inexperiencia en este tipo de situación, hizo que después de evacuado el derrame pericárdico (por pericardiocentesis) se pospusiera la toracotomía y evacuación del cuerpo extraño. Esta conducta para tratar las lesiones cardíacas se propuso en 1943 por Blalock y Revitch debido a la alta mortalidad de la toracotomía con cardiorrafía precoz.

Ahora que creemos que, por los riesgos potenciales que entrañan estas lesiones y por la relativa seguridad con que se efectúa la intervención, debe intentarse el abordaje quirúrgico precoz para extraer el cuerpo extraño y reparar la lesión cardíaca, si existe.

Por otra parte, el desarrollo de los medios diagnósticos tales como: cate-terismo cardíaco, ultrasonido y tomografía axial computadorizada (TAC) han hecho posible la extracción no quirúrgica de cuerpos extraños alojados en las cavidades cardíacas.2-4

Summary

The case of a patient that was admitted in “Carlos Manuel de Céspedes” Provincial General Teaching Hospital, in Bayamo, Granma province, with a picture of cardiogenic shock due to cardiac tamponade caused by a Kirschner’s fragment, which migrated from the right clavicle to the myocardium, is reported. The initial treatment was conservative (pericardiocentesis) and thoracotomy with extraction of the foreign body was performed a month later. The postoperative evolution and the follow-up during 2 years have been good.

Subject headings: FOREIGN BODIES/surgery; HEART/surgery; SHOCK, CARDIOGENIC/surgery; RISK FACTORS. ]]>

Referencias bibliográficas

1. Harken DE. Foreing bodies in and relation to the thoracic blood vessels and heart. Techniques for approaching and removing foreing bodies from the chambers of the heart. Surg Gynecol Obstet 1946;83:117.
   
2. Yamada K, Takevchi E, Sakai M. Percutaneous removal of foreing bodies from the cardiovascular system: two experienced cases in addition to a review of 35 cases reported over the past 9 years in Japan. Kyobu-Geka 1993;46(6):482-5.
   
3. Oto A, Tokgozoglu SL, Oram A. Late percutaneous extraction of an intracardiac catheter fragment. Jap Heart J 1993;34(1):117-9.
   
4. Sproat JA, Bielke D, Crummy AB, Rahko P. Transthoracic 2D-echocardiographic guidance for percutaneous removal of a nonopaque intracardiac catheter fragment, cardiovasc intervent radiol 1993;16(1):58-60.
   
5. Acuña Quintero A, González O, Rodríguez C, Vázquez J. Heridas del corazón: estudio de 16 pacientes. Rev Cubana Cir 1990;29(3):451-9.
   
6. Pinto M, Benítez V. Heridas de corazón. A propósito de un caso. Rev Cubana Cir 1989;28(5):528-31.
   
7. Oviedo E, Rodríguez J, Pereira JL. Heridas múltiples de corazón. Reporte de un caso. Rev Cubana Med Milit 1981;20(1):68-71.
   
8. Heurn LW Van, Hamerlijnek JR, Brutal de la Riviere A, Vermeulen FE. Blunt thoracic trauma with lesions of the heart and large vessels. Ned-Tijdschr-Geneeskd 1992;136(21):1028-9.
   
9. Barrios V, Jiménez-Nachez J, Marín-Huerta E, Oliva E, Epeldequi E, Jiménez M. succesful surgical management of rupture of the left ventricle an interventricular septum due to blunt chest trauma. Case report. Scand J Thorac Cardiovas Surg 1992;26(2):157-9.
   
10. Schultz F, Hildebrand. Unusual fatalities caused by glass splinter injury. Arch Kriminol 1992;189(5-6):145-52.
    
11. Portero Urquizo A, Tain J, Veliz A, Anchita A, Carriles M, Peron D. Heridas por arpón del tracto de salida del ventrículo derecho en un niño: presentación de un caso. Rev Cubana Cir 1985;24(4):408-14.
    
12. Yellin A, Golan M, Klein E, Avigud J, Rosiman J, Lieberman X. Penetrating thoracic wounds caused by plastic bullets. J Thorac Cardiovas Surg 1992;103(2):381-5.
    
13. Nealon TF, Ching NPH. Traumatismos torácicos. En: Sabiston DC, Spehcer F. Cirugía torácica. La Habana: Editorial Científico Técnica, 1984;t 1:327-45.
    
14. Harken DE, Zoll M. Foreign bodies in and in relation to the thoracic blood vessels and heart. III Indications for the removal of intracardiac foreign bodies and the behavior of the heart during manipulation. Am Heart J 1946;32:1.
    
15. Voght PR, Carrel T, Pasic M, Segesser LM Von, Turina MJ. Bullet embolism. Case Report and literature Review. Schwiz-Med-Wochenschr 1993;123(18):945-8.
    
16. Cohn PF, Braunwald E. Traumatismos de Corazón. En: Braumwald, E. Tratado de cardiología. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1985;t 3:1749-63.
    
17. Ramos Boyero A, Almazán A, Caseón M, Losano F, Gómez AA. Ruptura cardíaca por traumatismos torácico cerrado. Caso tratado quirúrgicamente con éxito. Rev Cir Esp 1988;43(5):780-4.

Recibido: 9 de junio de 1998. Aprobado: 21 de septiembre de 1998.
Dr. Jesús Alberto Rondón Espino. Céspedes No. 109, entre Saco y Figueredo, barrio San Juan, municipio Bayamo, Granma, Cuba.

* Trabajo presentado en el II Congreso de la Sociedad Iberolatinoamericana de Cirujanos, y V Congreso de la Sociedad Cubana de Cirugía.
1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. ]]> 2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor.
3 Especialista de I Grado en Cirugía General.
4 Especialista de I Grado en Medicina Interna.