0034-7493 0034-7493 S0034-74932002000300006 Cuba 00 12 2002 00 12 2002 41 3 164 169

Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo“, Ciudad de La Habana

Reparación protésica en la hernia inguinal con el uso del tapón de Rutkow

Dr. Jorge Rafael Roselló Fina,1 Dr. Luis Raúl Mustafá García,1 Dr. Jorge Álvarez Bermejo,1 Dr. Lino de Jesús León Chiong,2 Dr. Pedro Pablo Canals Rabaza,3 y Dr. Juan Carlos García Sierra.4


Resumen

Se presentan 35 enfermos operados de hernia inguinal utilizando el método de plug and patch, entre diciembre de 1999 y diciembre del 2000. Los tapones y parches fueron construidos artesanalmente mediante piezas de malla plana de polipropileno. El 77 % de los pacientes fue operado electivamente, y existió un predominio del masculino sobre el femenino en relación de 6:1. En todos los casos se usó anestesia regional y antibioticoterapia profiláctica. La mitad de los pacientes mostraron hernias recidivadas una o varias veces. Según la clasificación de Gilbert modificada, 5 hernias eran tipo 2, 16 tipo 3, 6 tipo 4, 6 tipo 5 y 2 tipo 6 al ser hernias dobles o en pantalón. Sólo se presentaron complicaciones leves en 2 enfermos, recidivas, con un control que oscila entre 6 y 18 meses, y un seguimiento promedio de 12,4 meses del 100 % de los casos.

DeCS: HERNIA INGUINAL/diagnóstico; HERNIA INGUINAL/cirugía; MALLAS QUIRURGICAS/utilización; CEFAZOLINA

Desde la mitad de la década de los años 80 tuvo lugar una revolución en la cirugía de la hernia inguinal, caracterizada por el uso en ascenso de malla protésicas.
Este fenómeno estuvo precedido por el desarrollo de una malla plástica de un material capaz de ser biológicamente compatible, con alta fuerza tensil, flexible, impermeable al agua, resistente a temperaturas de hasta 150 oC (lo que lo hacia esterelizable), y una vez implantado en el organismo rápidamente infiltrado por tejido conectivo.
Este material se denominó polipropileno, y su uso introdujo en forma de mallas monofilamento en 1960, por Usher, mayoritariamente en casos con hernias incisionales o inguinales reproducidas o con gran riesgo de recidiva. En 1962, en una encuesta de los cirujanos generales de EE.UU se halló que ya el 20 % de ellos había utilizado este tipo de mallas para hernias técnicamente difíciles.
Podemos conocer por Czemy que a fines del siglo pasado Billroth profetizó: “Si pudiéramos producir un tejido artificial de la solidez y densidad de la fascia y el tendón, el secreto de la cura radical de la hernia podrá ser descubierto”.
El otro factor que contribuyó a esta revolución en la cirugía fue el mejor conocimiento de la fisiología del canal inguinal, del origen multifactorial de la formación de la hernia inguinal, así como del metabolismo del colágeno, y los factores locales y generales que propician la recidiva herniaria, fundamentalmente el papel de la tensión en la línea de sutura.1 ]]> El primer reporte de herniorrafía libre de tensión que desató estos cambios técnicos se debe a Lichtenstein, quien desde 19702 señaló los principios del uso de una pieza de malla suprayacente, suturada a los bordes del canal inguinal sin tensión, con el uso rutinario de anestesia local y estadía hospitalaria de solo 24 horas. En 1974 añadió a este proceder la inserción de un rollo de malla en forma de plug para las hernias crurales e indirectas recidivadas. Doce años después describió su proceder libre de tensión en 300 casos, con un seguimiento de 2 años sin recidivas.
Al fin en 19893 publicó 1 000 casos con complicaciones mínimas, recidivas y un seguimiento de 2 años sin recidivas.
En 1987 Gilbert4 describió su clasificación anatomofuncional de 5 tipos para el diagnóstico y tratamiento de la hernia inguinal, la cual es hasta ahora el mejor ejemplo de la aplicación lógica de la plástica mixta de tejidos y prótesis, en la que el tipo de cirugía se adapta al tipo de hernia. Para las hernias tipo 1 y 2 describió un plug elaborado con una pieza lineal de malla de 2 por 10 cm enrollada, que después evolucionó a un plug tipo paraguas que introducía en el anillo interno, y reforzaba la pared posterior con una pieza de malla suprayacente que abrazaba el cordón sin uso de suturas.
En 1989 Robbins y Rutkow5 fueron más allá de las limitaciones de Gilbert en la utilización de la técnica del plug y el parche de malla para las hernias grado 1 y 2, y extendieron el uso del tapón y parche para las hernias grado 3. También utilizaban una pieza de malla plana como Gilbert, pero lo enrollaban como un cono en lugar de plegarlo como la sombrilla de Gilbert. Evolutivamente6,7 lo aplicaron para las hernias grado 4 y 5, así como para las hernias en pantalón, a las que denominaron tipo 6 y para las hernias crurales a las que nombraron tipo 7.
En 1993,8 reportaron sus resultados de 1 669 herniorrafias tipo malla tapón (“plug and patch”) en las hernias del tipo 1 a 7 de la clasificación de Gilbert modificada, tanto primarias como recidivadas. Reportes ulterores9,10 indican índices bajos de recidiva, así como escasas complicaciones posoperatorias. Igualmente se ha industrializado la fabricación del plug y la pieza de malla, inicialmente construido por sus autores de forma manual.10
Dada la posible estandarización de esta técnica, su sencillez, la posibilidad de construir el plug y la pieza de malla suprayacente a partir de piezas lineales de malla de polipropileno, así como los excelentes resultados reportados en la profilaxis de la recidiva de la hernia primaria o reproducida, decidimos utilizar esta técnica en nuestro Servicio, esperando poder difundir la utilización de ella.


Métodos

En nuestro estudio adoptamos la técnica de dichos autores, y realizamos la confección del tapón artesanalmente.
El tapón se confecciona con una pieza plana de malla de polipropileno, enrollada como un cono. Ésta se mantiene en su posición con un punto de sutura monofilamento. Este proceder se repite confeccionando 2 conos más de tamaño decreciente, finalmente los 3 conos se colocan uno dentro del otro y se fijan con un punto monofilamento en el vértice.
La técnica es la habitual en la hernia inguinal, incluyendo la preservación del nervio ilioinguinal, la movilización y reparación del cordón espermático. Se realiza la disección alta del saco que se invagina, una vez liberado adecuadamente a través del anillo interno, operación facilitada por la posición en Trendelemburg de la mesa operatoria. En caso de hernias complicadas en operaciones de urgencia, se abrió el saco para revisar su contenido y realizó ligadura alta y sección de este. El tamaño del plug se ajusta de acuerdo con el tamaño del orificio inguinal profundo o el defecto herniario de la pared posterior, y se inserta primero el extremo puntiagudo del cono. Con vistas a asegurar que el tapón no será eyectado, se sutura a los bordes de la crura en su base amplia con sutura no absorbible monofilamento, en las hernias grado 2 y 3. ]]> Esta misma técnica de suturar la base del cono a los bordes de defecto se utiliza en las hernias de tipo 4, 5 y 6, sin importar cuán grande sea el defecto o si la hernia sea primaria o recidivada. En ambas hernias directas fusiformes o saculares se secciona el saco peritoneal y la fascia traversalis debilitada que lo cubre, hasta exponer la grasa preperitoneal; esto crea una abertura en el espacio preperitoneal donde el tapón debe ser colocado, se invagina a este espacio el saco herniario y se coloca en el defecto el tapón, que después se fija con los puntos sueltos necesarios al tejido intacto (fascia tranversalis) que lo rodea. En las hernias en pantalón con 2 defectos separados y distintos, se utilizan 2 tapones de malla. En las hernias grados 4,5 y 6 se coloca una pieza plana de malla de polipropileno en la cara anterior de la pared posterior del conducto inguinal, que se fija con un punto al hueso púbico en el extremo inferior de la prótesis, esta malla se corta para adaptarse al tamaño y la forma del conducto inguinal y su porción lateral se abre para abrazarse el cordón. Esta pieza de malla se continúa lateralmente por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor para reforzar el triángulo lateral de Fruchaud.
En etapas iniciales de nuestra experiencia añadimos la malla suprayacente también a las hernias grado 2 y 3, proceder que también fue reportado por los autores originales.10
En las hernias femorales (grado 7) también se usa el plug de Rutkow y se utiliza la vía de abordaje infrainguinal, después de disecar y reducir el saco herniario; se introduce este y se adecua su tamaño al defecto y ulteriormente fijándolo a la fascia adyacente, ligamento de Cooper y Poupart. No se utiliza malla suprayacente.
No se usó esta técnica en nuestra casuística para las hernias tipo 7; sin embargo, colocamos un tapón en el anillo crural por vía posterior ( por lo que no la incluimos en esta serie) en una mujer recidivada 2 veces sin complicaciones posoperatorias ni recidivas después de 15 meses de operada.
En nuestro estudio los tapones y la pieza de malla plana para la pared posterior, se confeccionaron previamente y fueron esterilizados en una cámara de óxido de etileno.


Resultados

En nuestra serie se realizaron 35 herniorrafias con la utilización del tapón de Rutkow, entre el mes de diciembre de 1999 y diciembre del 2000. Estas se realizaron en 30 pacientes del sexo masculino y 5 del femenino, en una relación de 6:1. Se efectuaron 27 herniorrafias de forma electiva y 8 de forma urgente por hernias inguinales complicadas (tabla 1).

Tabla 1. Tipo de operación efectuada

Tipo de operación
No. de pacientes
Urgente ]]> 8
Electiva
27
Total
35

Fuente: Departamento de Archivo y Estadística del Hospital Universitario “ Comandante Manuel Fajardo”.


De los tipos de hernias inguinales halladas (tabla 1) de acuerdo con la clasificación de Gilbert modificada se encontraron 5 casos tipo 2, 16 casos tipo 4, 6 casos tipo 5 y en 2 pacientes se encontraron hernias dobles o en pantalón (tipo 6); (tabla 2). De los 35 pacientes, 13 mostraban hernias reproducidas (8 en primera ocasión y 5 en segunda y en 22 casos se realizaron herniorrafias primarias.

Tabla 2. Tipo de hernia según la clasificación de Gilbert modificada

Tipo

No. de pacientes
1
 ]]> 0
2
5
3
16
4
6
5
6
6
 ]]> 2
7
0
Total
35

Fuente: Departamento de Archivo y Estadística del Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”.


Relacionando el tipo de hernia con la herniorrafia primaria o secundaria (tabla 3). Hallamos que la hernia tipo 3 fue la más frecuentemente operada en herniorrafias primarias y en hernias recurrentes.

Tabla 3. Correlación entre tipo de hernia y tipo de herniorrafia

]]> Tipo de hernias
Hernias primarias
Hernias recidivadas
1
0
0
2
5
0
3
 ]]> 9
4
4
3
3
5
4
2
6
1
 ]]> 1
7
0
0

Fuente: Departamento de Archivo y Estadística del Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”.

En todos los casos se utilizó anestesia regional. El tiempo quirúrgico osciló entre 20 y 30 min, con un promedio de 22 min.
Encontramos que solo un paciente sufrió como complicación en el posoperatorio mediato un seroma de la herida; no verificamos complicaciones atribuibles a la implantación de la malla. En un paciente con hernia tipo 3 se presentó una orquitis que cedió con tratamiento antiinflamatorio. No existió sepsis de herida en nuestra serie, y en el 100 % de los casos se había utilizado antibioticoterapia profiláctica con: cefazolina 1g durante el preoperatorio y 1g 8 horas después. Encontramos un mínimo edema de la herida, y pocas molestias posoperatorias. Todos los casos se incorporaron a sus actividades habituales, como promedio a los 21 días de operados.
El seguimiento posoperatorio (tabla 4), consistió en contactos en consulta externa del 100 % de los pacientes y oscila entre 6 y 18 meses, con un promedio de 12,8 meses; no se detectaron recidiva herniaria ni complicaciones inherentes al uso de la prótesis. No se encontró evidencias de migración del plug, ni dolor posoperatorio prolongado.

Tabla 4. Seguimiento posoperatorio

Tiempo de seguimiento(meses)
 ]]> No de casos
18
5
17
5
16
4
15
3
14
 ]]> 3
13
2
11
2
10
2
9
2
1
 ]]> 2
7
3
6
2
Total
35

Fuente: Departamento de Archivo y Estadística del Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”.


Aunque el uso del tapón para el tratamiento de la hernia inguinal se remonta al siglo xix 5 y fue utilizado anteriormente por otros autores.5,7 Rutkow y Robbins lograron aplicar su técnica todos los tipos de hernias inguinocrurales existentes, y lograron estandarizar ésta que se basa en principios sencillos, y utiliza una disección y manipulación hística mínimas, en comparación con las técnicas habituales, lo que redundó en una disminución de las molestias posoperatorias,8 y una baja tasa de recidivas. A esto debe sumarse los excelentes resultados en la profilaxis de la recidiva herniaria, que en su último reporte, 10 con una serie de 3 268 pacientes, de los cuales más de la mitad se realizaron con plugs confeccionados manualmente, reportaron por otros autores.11-15 ]]> En nuestro medio esta técnica es perfectamente aplicable, pues es factible la confección del tapón mediante piezas lineales de polipropileno. Consideramos tiene buenos resultados, aunque nuestra serie necesita mayor seguimiento al considerar que las herniografias con mallas,16 presentan la mayoría de las recurrencias en los primeros 3 años del posoperatorio. Debe señalarse que los autores de la técnica10 reportan su mayor índice de recidivas en el primer año de seguimiento posoperatorio.
No se encontraron sepsis superficiales en el posoperatorio. Hay autores,16 que señalan la aparición de abcesos profundos meses o años después de la implantación de la prótesis, así como la aparición de un dolor tardío asociado a la infitración fibroplástica de la malla; no se ha constatado hasta el momento ninguna de estas complicaciones. Igualmente se señala la migración del plug17 y no se hallaron signos de ella, que creemos se deba a una incorrecta fijación.
Aunque existen estudios como el Gilbert,18 que en 2 493 pacientes no detectó diferencias en la tasa de infección entre pacientes con antibióticos profilácticos o sin éstos y cuestiona la utilidad del uso de antibióticos en la implantación protésica, con respecto a su repercusión en la profiláxis de infección, y no encontramos que exista un consenso en este tema en la literatura médica revisada;19 en nuestra serie utilizamos la antibioticoterapia antes mencionada como norma en todos los casos.
Otra de las complicaciones sugeridas por algunos autores16 es la teóricamente posible afectación del flujo sanguíneo en los vasos femorales y espermáticos al contraerse el plug, producto de la fibroplastia. Estudios recientes de la hemodinamia de estos vasos después de la hemioplastia protésica,20 descartan esta complicación. En nuestra casuística no encontramos evidencias de ella.
Creemos en conclusión, que el tapón de Rutkow puede elaborarse manualmente y utilizarse su técnica como arsenal terapéutico en el tratamiento de todos los tipos de hernia inguinal. En nuestra serie con un seguimiento promedio de 12,8 meses, no se verificaron recidivas herniarias. No ocurrió sepsis de herida ni reacciones de rechazo al material protésico.

Summary

35 patients operated on of inguinal hernia by the plug and patch method from December, 1999, to December, 2000, were presented. The plugs and patches were made by hand, using pieces of flat polypropylene mesh. 77 % of the patients underwent elective surgery. There was a predominance of males over females with a ratio of 6:1. Regional anesthesia and prophylactic antibiotic therapy were used in all cases. Half of the patients had hernias that had relapsed one or more times. According to the modified Gilbert’s classification, 5 hernias were type 2; l6, type 3; 6, type 4; 6, type 5; and 2, type 6, on being double hernias. Mild complications were just observed in 2 patients, relapses, with a control that ranges between 6 and 18 months, and an average follow-up of 12.4 months of 100 % of the cases.

Subject headings: HERNIA, INGUINAL/diagnosis; HERNIA, INGUINAL/surgery; SURGICAL MESH/utilization; CEFAZOLIN.

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]]> Recibido: 18 de octubre del 2001. Aprobado: 2 de enero del 2002.


Dr. Jorge Rafael Roselló Fina. Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”, Zapata y D, Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar en Cirugía General.
3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente en Cirugía General.
4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de IV en Cirugía General.

]]> 1998 78 963 1989 157 157 188-93 1989 157 157 188-93 1989 157 157 331 1993 114 114 3-8 1995 117 117 597-8 1993 73 73 501-12 1993 43 43 141 1995 117 117 597 1998 78 1008-30 3 57-63 4 311-15 2 31-4 2001 67 3 3 285-9 2001 31 2 2 129-32 1998 78 78 1089-99 1999 84 1 1 57-9 1993 177 126-30 2000 55 9 9 599-605 5 13-15