Valor del tacto rectal y el antígeno prostático específico en el pesquisaje
del adenocarcinoma de próstata

Dra. Odalys Sandoval Jiménez,1 Dra. Lourdes Santana Sarrhy2 y Dr. Mario Coll Ruiz3

Resumen

Se realizó un estudio para valorar la utilidad del pesquisaje en el diagnóstico del adenocarcinoma de próstata, en 5 consultorios del médico de la familia, en el municipio Plaza de la Revolución, en el período de 1998 al 2000. El universo del estudio estuvo constituido por 97 varones, todos mayores de 50 años y supuestamente sanos. A todos los pacientes se les realizó una dosificación de antígeno prostático específico (PSA) total y luego tacto rectal. En los casos cuando apareció alguna alteración o signo de sospecha de posible desarrollo de células malignas, se les practicó un mapeo citológico de la glándula prostática a través de la biopsia con aguja fina. Se constató en el estudio que el tacto rectal es un examen que mantiene utilidad para el diagnóstico del adenocarcinoma de próstata, y presentó en la investigación una positividad del 15 %. El PSA total se mostró alterado en 6 casos, y fue positivo de células malignas en los 3 pacientes cuando su valor era superior a 10 ng/mL. Aunque la muestra no fue selectiva, es de señalar la alta incidencia de adenocarcinoma de próstata (4,1 %) que aparece en esta investigación.

DeCS: NEOPLASMAS DE LA PROSTATA/diagnóstico; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; RECTO; EXAMEN FISICO.

Subject headings: PROSTATIC NEOPLASMS/diagnosis; PRIMARY HEALTH CARE; RECTUM; PHYSICAL EXAMINATION. ]]>

En la actualidad el adenocarcinoma de próstata es considerado un problema de salud, pues constituye la segunda causa de morbilidad y mortalidad entre los hombres mayores de 50 años en el hemisferio occidental.1,2 En 1995, el adenocarcinoma de próstata ocupó en Cuba el tercer lugar en incidencia con relación a las 10 localizaciones de cánceres de uno y otro sexos. En 1997 ya alcanzaba el segundo lugar, lo que demostró el aumento de su incidencia en los últimos años, al igual que lo reportado por otros autores3 (Taller de Normación del Cáncer de Próstata. Ciudad de La Habana: Hospital Oncológico, 2000).

Hasta 1979, fecha en que Wang y otros descubren el antígeno prostático específico (PSA total), el diagnóstico del adenocarcinoma de próstata se realizaba por biopsia a pacientes con tacto rectal sospechoso. El descubrimiento del PSA total ha representado una nueva alternativa; no obstante, el tacto rectal sigue siendo una vía importante para detectar esta enfermedad y en varios estudios se le otorga hasta más del 39 % de valor predictivo positivo.3-5 La interpretación del PSA total ha sufrido diversos cambios. Inicialmente en algunos estudios se determinó que el nivel sérico de esta glicoproteína era mayor en pacientes con adenocarcinoma prostático, que en pacientes con próstata normal o hiperplásica. Esta diferencia se aprovechó para intentar hacer del PSA total un marcador tumoral adenocarcinoma-próstata. Hoy se ha detectado que, además del epitelio secretor de las glándulas periuretrales masculinas, las femeninas, las sudoríparas y el endometrio entre otras, producen PSA total; por tanto, su uso aislado dista mucho de ser un marcador tumoral prostático ideal.6-8

El PSA se puede detectar en sangre mediante diferentes pruebas de laboratorio. Se considera que su límite superior de normalidad es de 4 ng/mL, de manera que cualquier incremento por encima debe ser analizado. Desafortunadamente esta prueba tiene una baja especificidad y como sabemos, la hiperplasia prostática también produce un aumento significativo en la concentración sérica del marcador. Estudios realizados plantean que sólo del 20 al 25 % de los hombres con valor intermedio (entre 4 y 10 ng/mL) tienen la enfermedad. En estos contextos, sólo se asegura que los valores por encima de 10 ng/mL son los únicos indicadores de cáncer, pues, 2/3 de las personas de este rango están en realidad afectadas.8

Todo lo anterior ha motivado la búsqueda de métodos para aumentar el poder prescriptivo del PSA total en el adenocarcinoma de próstata. Se comenzó intentando establecer una correlación entre el volumen prostático y el valor del PSA total (densidad del PSA total); otro método aplicado se relaciona con el aumento progresivo en tiempo, que puede tener el PSA total (velocidad del PSA); también se ha correlacionado el valor del PSA total ajustado a la edad y más recientemente, el descubrimiento de las diversas formas moleculares de PSA total ha permitido establecer que los casos con mayor proporción de PSA libre circulante tienen una menor posibilidad de albergar un adenocarcinoma de próstata.

Aparentemente, la mayor utilidad del porcentaje del PSA libre es en pacientes con PSA total entre 4 y 10 ng/mL con tacto rectal no sospechoso. Este último método ha mejorado la sensibilidad del PSA hasta el 95 %, pero hay que sumarle un costo adicional tan alto que limita el estudio de forma generalizada, y lo deja sólo para casos dudosos.1,4 ]]>
Los detractores actuales de la búsqueda del diagnóstico precoz de esta entidad argumentan su criterio, al plantear que no existe una clara relación entre el hallazgo del cáncer y la progresión de la enfermedad, además de la ansiedad que origina en los pacientes y el costo económico de este4,5(Taller de Normación del Cáncer de Próstata. Obra citada). A pesar de la veracidad de todos estos argumentos, el conocimiento de que en estadios iniciales el adenocarcinoma prostático es asintomático y que es en ese momento cuando se puede aplicar una terapia curativa, ha dado lugar a la creación de esquemas de pesquisaje para el diagnóstico precoz de la enfermedad. Aunque esto se mantiene en controversia, la Asociación Americana de Urología ha sugerido que se realice una evaluación anual a todos los hombres mayores de 50 años, y en casos de antecedentes familiares, comenzarla a los 40 años. Dicho chequeo consta de un tacto rectal y la dosificación sérica de PSA total.

En caso que uno o ambos exámenes fueran sospechosos debe realizarse la ecografía transrectal con mapeo o toma selectiva para el estudio hístico de la glándula.3,4 Todo esto nos ha motivado a realizar esta investigación, donde nos proponemos identificar el valor en nuestro medio del tacto rectal y el PSA total en el pesquisaje del adenocarcinoma de próstata, en 5 consultorios del policlínico "Puentes Grandes", en el municipio Plaza de la Revolución de Ciudad de La Habana.

Objetivos

General

Determinar el valor del tacto rectal y el PSA en el pesquisaje del diagnóstico del adenocarcinoma de próstata en nuestro medio.

]]> Específicos

1. Demostrar la importancia del tacto rectal en pacientes asintomáticos de más de 50 años, para el pesquisaje en el diagnóstico del adenocarcinoma de próstata.
   
2. Evaluar el valor del PSA total como complementario para el pesquisaje en el diagnóstico del adenocarcinoma de próstata.
   
   

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, donde el universo estuvo constituido por 97 hombres pertenecientes a 5 consultorios del médico de la familia del policlínico "Puentes Grandes", en el municipio Plaza de la Revolución, durante el período de 1998 a 2001.

Se comenzó la investigación recorriendo los consultorios y visitando a todos los hombres en el rango de edad comprendido entre los 50 y los 65 años, que no tuvieran enfermedad urológica conocida y dieran su aprobación para ser incluidos en el estudio (consentimiento informado). ]]>
A todos los casos se les recogieron los datos generales, así como las manifestaciones clínicas determinadas a través del Modelo Internacional de Valoración de la Sintomatología Prostática. Más tarde se les extrajo sangre venosa en nuestro laboratorio clínico, para dosificar el PSA total. Posteriormente se les hizo un examen rectal por el urólogo encuestador para la búsqueda de signos clínicos del adenocarcinoma de próstata.

A los pacientes que mostraron un PSA total mayor de 4 ng/mL y/o un tacto rectal sospechoso de adenocarcinoma de próstata se les indicó un mapeo hístico de la glándula, a través de BAAF.
Se recogieron todos los datos y resultados de cada caso en una encuesta, los que se resumieron en números y tanto por cientos, aplicando la prueba de comparación de proporciones como método estadístico.

Resultados

La tabla 1 presenta el resultado del tacto rectal, donde se constata que, de los 97 casos de la muestra, sólo 19 (19,6 %), tuvieron tacto rectal normal, 58 casos tenían una glándula con característica de hiperplasia prostática (59,8 %) y los 20 restantes (20,6 %) presentaron algún signo de sospecha de adenocarcinoma de próstata (10 casos tenían aumento de la consistencia de la glándula en uno de sus lóbulos o en ambos, en 6 pacientes se detectaron nódulos y en 4 casos contornos irregulares).

TABLA 1. Resultado del tacto rectal

Fuente: Encuestas.

Al relacionar el tacto rectal con los resultados del estudio citológico a través de BAAF se comprobó que, de 20 casos sospechosos, 3 fueron positivos de adenocarcinoma de próstata, lo que representa el 15 % de positividad, y 17 negativos para el 85 %.

En la tabla 2 se relacionan los resultados del PSA total y el tacto rectal, y donde se observa que, de 97 pacientes de la muestra, 91 tenían el PSA total menor de 4 ng/mL, para el 93,8 %. Con PSA total entre 4 y 10 ng/mL se tuvo 3 casos, para el 3,1 %, mientras que los 3 pacientes restantes lo presentaron con un valor mayor de 10 ng/mL. También se observó que de los 91 pacientes con PSA total menor de 4 ng/mL, 19 tenían tacto rectal normal (el 100 % de los tactos normales del estudio), 55 con signos de hiperplasia prostática al tacto rectal (que representa el 94,8 % de todos los casos con próstata adenomatosa en el examen rectal), y 17 sospechosos de adenocarcinoma de próstata al tacto, que representan el 85 % de los casos con esta característica. De los 3 casos que mostraron PSA total de 4 a 10 ng/mL, uno tenía el tacto rectal sospechoso y 2 hiperplásico, mientras que de los 3 que presentaron PSA total mayor de 10 ng/mL, 2 tenían tacto rectal sospechoso y uno hiperplásico.

TABLA 2. Correlación de los resultados del PSA total y tacto rectal

Fuentes: Encuestas.

En la tabla 3 se muestra la correlación de los resultados del PSA total con el BAAF. En los 3 casos que presentaron PSA total entre 4 y 10 ng/mL, aunque el valor de la densidad del PSA total fue por encima de 0,15, el mapeo citológico de la glándula fue negativo; mientras que los 3 casos cuyo PSA total estuvo por encima de 10 ng/mL (100 %), estos resultaron positivos.

Fuente: Encuestas.

En la figura 1 se observa el total de casos sospechosos del pesquisaje, donde se comprueba que el 76,3 % de la muestra no presentó signos clínicos ni humorales (PSA total) de adenocarcinoma de próstata. Sin embargo, el resto de los pacientes estudiados (23 casos) presentó alguna sospecha de la enfermedad. De ellos, en 17 pacientes (18 %) sólo se detectó alteración al examen físico (tacto rectal), en 3 (3 %) apareció exclusivamente modificado el PSA total y los 3 casos restantes mostraron alterados ambos exámenes.

El resultado final de esta investigación se plasma en la figura 2 donde se aprecia que al 4,1 % de todos los pacientes (4 casos) les fue confirmado el diagnóstico citológico de adenocarcinoma de próstata. De los 3 casos positivos por el tacto rectal, uno presentó el PSA menor de 4 ng/mL y los otros 2 lo tenían mayor de 10 ng/mL, mientras el cuarto caso positivo de la muestra tuvo un tacto rectal hiperplásico y su PSA fue mayor de 10 ng/mL.

Discusión

Aunque hay autores que plantean que el 30 % de los adenocarcinomas de próstata en etapas iniciales se acompañan de tacto rectal normal y que este es muy inexacto, ya que depende de la experiencia del examinador, como la dificultad para detectar nódulos pequeños, otros autores han comprobado el valor prescriptivo positivo de este examen. Dicho valor oscila en los diferentes estudios, desde el 1,5 hasta el 39 %, de forma que la Asociación Americana de Oncología y de Urología lo recomiendan como método rutinario de exploración en los varones mayores de 50 años, con carácter anual. Nuestro tanto por ciento no llega a ser tan alto, pero demuestra que el examen sigue teniendo utilidad para el diagnóstico precoz del adenocarcinoma de próstata.1,3,5,6

La utilización del PSA total para el diagnóstico precoz del adenocarcinoma de próstata se mantiene en controversia. Existen estudios que plantean que este método debe ser utilizado como examen de rutina del médico general, en todo hombre mayor de 50 años, y si dicho examen se verifica alterado, el paciente debe ser examinado por un urólogo. Otros autores han comprobado la no especificidad del PSA total, lo que demuestra que este se altera en otras afecciones urológicas, incluso al realizar el tacto rectal. Muchos consideran que los valores por encima de 10 ng/mL son los indicadores más precisos de posible adenocarcinoma de próstata, lo que se reafirma en nuestro estudio.2,4,6-8.

En la bibliografía consultada comprobamos que sigue impreciso el diagnóstico precoz del adenocarcinoma de próstata en los casos en los que el PSA total oscila entre 4 y 10 ng/mL. ]]>
Algunas investigaciones sobre el tema señalan la utilidad de la densidad del PSA, mientras que otras plantean que está en desuso porque han comprobado que sólo el 8 % de los enfermos que tenían una densidad por encima de 0,15 tenían cáncer. En nuestro estudio ella no fue útil, pues los 3 casos presentaron densidad alterada y fueron citológicamente negativos. Sabemos que, en la actualidad, hay autores que preconizan la utilidad de determinar la dosificación del PSA libre, pero a causa de su costo no disponemos de dicho estudio.1,3,4,5.

Al analizar estos resultados comprobamos que aunque el tacto rectal y el PSA total son pruebas inespecíficas para el diagnóstico precoz de adenocarcinoma de próstata, ellas son útiles en el pesquisaje. Se ha comprobado que en muchos pacientes el adenocarcinoma de próstata no llega a progresar de forma que produzca alteración en la vida de estos hombres, pero no debemos olvidar que otros sí sufren sus consecuencias e incluso mueren por su causa. A causa de que no existen medios para saber en cuáles pacientes el adenocarcinoma va a progresar rápidamente, consideramos que conociendo quién lo padece, podríamos aliviar e incluso curar si fuera posible a un grupo de los enfermos donde la enfermedad es agresiva.

En conclusión podemos decir:

1. El tacto rectal sigue siendo un examen importante en el pesquisaje para el diagnóstico del adenocarcinoma de próstata.
   
2. Aunque el PSA tiene un margen de error, cuando sus cifras sobrepasan los 10 ng/mL en el pesquisaje, existen grandes posibilidades de que el paciente presente un adenocarcinoma de próstata.
   
]]> Aunque la muestra no ha sido aleatoria, es importante señalar la gran incidencia de adenocarcinoma de próstata hallado en el pesquisaje.

Referencias bibliográficas

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3. Chéchile G, Solé-Balcells F. Cáncer de Próstata. Cuadernos de Urología, España, 1993; 10(3):3-12.
   
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6. Mc Gling P G. Un estudio de las solicitudes para médicos generales recibidas por un hospital de Dublín. Jr Med J 1998; Mar. 91(2)61-2.
   
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8. Toktas G. Diagnostic. Value of prostate specific antigen density and free/total PSA ratio in detecting organ confined prostate. Cancer, Turkay. Teaching. Hospital Istambul. Br J Urol. International 2000;86, suppl 3, 93-131.

1 Especialista en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Urología.
2 Especialista de I Grado en Urología. Asistente.
3 Especialista de I Grado en Urología.