Costo-beneficio de la profilaxis antibiótica perioperatoria en los pacientes operados de hiperplasia prostática

Dra. Lourdes Santana Sarrhy,1 Dra. Maité Ferrán Fernández2 y Dr. Juan José Pisonero Socías3

Resumen

Se revisaron 98 historias clínicas de pacientes operados de hiperplasia prostática benigna en el Servicio de Urología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán; por las distintas técnicas quirúrgicas. La terapéutica antimicrobiana con kanamicina se utilizó en 41 de estos casos de forma convencional, en dosis de 10 a 15 mg/kg de peso/24 h durante 7 d y los 57 casos restantes recibieron antibioticoterapia perioperatoria con ceftriaxona, en dosis de 1 g intramuscular en el momento de la inducción anestésica y 1 g intramuscular 1 h antes de la remoción del catéter uretral. Se hizo un estudio comparativo de los resultados del uso de ambos métodos profilácticos, donde se demostró el enorme beneficio, desde el punto de vista de los costos, de la ceftriaxona perioperatoria, pues implica una mayor eficacia del medicamento con menores costos hospitalarios.

DeCS: HIPERPLASIA PROSTATICA/quimioterapia; KANAMICINA/uso terapéutico; CEFTRIAXONA/uso terapéutico; ANALISIS DE COSTO-BENEFICIO; PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.

Subject headings: PROSTATIC HYPERPLASIA/drug therapy; KANAMYCIN/therapeutic use; CEFTRIAXONE/therapeutic use; COST-BENEFIT ANALISIS; ANTIBIOTIC PRO-PHYLASIS.

]]> El papel de la profilaxis antimicrobiana en la cirugía urológica no está bien definido entre los urólogos, porque la infección del tractus urinario es muy común con posterioridad a la instrumentación o colocación de un catéter uretral.1 La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una de las afecciones urológicas más comúnmente tratadas con cirugía y cateterismo uretral mantenido. Esta condición ha provocado la tendencia a mantener tratamientos prolongados con antibióticos.2 Muchos autores consideran que si la bacteriuria está presente en el momento de la cirugía, la administración del antimicrobiano reduce el riesgo de la infección posoperatoria;en los casos en que esta no esté presente, la administración del antibiótico sigue siendo motivo de debate.2

Hace más de 2 décadas que se introdujo con éxito en el mundo la profilaxis antimicrobiana perioperatoria,3 cuyo objetivo es pretender impedir que la flora endógena provoque infección en la zona operada y también prevenir la multiplicación de los microorganismos exógenos que tienen acceso al área quirúrgica. La adenomectomía es una de las intervenciones catalogadas como limpias-contaminadas, por lo que la posibilidad de la presencia de infecciones puede alcanzar hasta el 10 %, esto justifica la utilización profiláctica perioperatoria del antibiótico; sin embargo, los urólogos siguen confiando en la aplicación de la profilaxis antimicrobiana convencional, aunque el riesgo y los costos de ella son mucho más elevados.4

A causa de que la selección del antibiótico se debe realizar de acuerdo con la localización de la infección y al tipo de germen más frecuente, los urólogos realizamos tratamientos antimicrobianos con un antibiótico bactericida, al cual sean sensibles, básicamente, las cepas gramnegativas, y donde se utilizan con gran frecuencia los aminoglucósidos.5

Las cefalosporinas de tercera generación parecen proporcionar el mismo espectro de actividad que los aminoglucósidos; su toxicidad intrínseca es menor, tiene una vida media prologada y su eliminación es principalmente por el riñón. Tales propiedades las avalan como un antibiótico idóneo en la profilaxis perioperatoria de la cirugía prostática.5,6
Nuestro estudio se propone determinar el valor de la antibioticoterapia perioperatoria con ceftriaxona, y compararlo con el resultado del uso del tratamiento profiláctico convencional con kanamicina en los pacientes operados de hiperplasia prostática.

Objetivos

General

]]> Demostrar los resultados del tratamiento profiláctico antimicrobiano convencional con kanamicina y el perioperatorio con ceftriaxona en los pacientes operados de hiperplasia prostática.

Específicos

Determinar la eficacia de la kanamicina en la profilaxis antimicrobiana convencional, en los pacientes operados de hiperplasia prostática.
Determinar la eficacia de la ceftriaxona en la profilaxis perioperatoria, en los pacientes operados de hiperplasia prostática.
Comparar el costo/beneficio del uso de ambos métodos profilácticos, en los pacientes operados de hiperplasia prostática.

Métodos

Se realizó un estudio comparativo, cuyo universo lo constituyen 98 pacientes operados de HPB, por las diferentes técnicas quirúrgicas, en el Servicio de Urología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán", 41 de los cuales fueron tratados profilácticamente con kanamicina en dosis de 10 a 15 mg/kg/24 h por 7 días y los 57 restantes recibieron ceftriaxona bajo el siguiente esquema: 1 g intramuscular en el momento de la inducción anestésica y 1 g intramuscular 1 h antes de la retirada del catéter uretral. ]]>
A todos los pacientes se les realizó urocultivo preoperatorio y 15 d después de retirada la sonda uretral se les realizó urocultivo posoperatorio. Para una mejor comprensión de los resultados de los estudios bacteriológicos de orina pre y posoperatorio y la eficacia del tratamiento antimicrobiano, consideramos como respuesta adecuada los casos en los cuales los urocultivos pre y posoperatorios resultaron negativos. Del mismo modo, estimamos como fracaso de la antibioticoterapia cuando se positivizó el urocultivo en el posoperatorio; respuesta inadecuada, cuando el urocultivo posoperatorio se mantuvo positivo y, finalmente, consideramos exitosa la antibioticoterapia cuando se negatizó el urocultivo posoperatorio. Todos los pacientes con respuesta inadecuada y fracaso a la antibioticoterapia, independientemente del método profiláctico empleado, se trataron con amikacina en dosis de 10 a 15 mg/kg/24 h durante 7 d. Se valoró el gasto por concepto de consumo de antibiótico en ambas formas de profilaxis y en los casos cuando fue necesaria la administración de un segundo antibiótico. En las tablas se ha representado la significación económica de ambos tratamientos para nuestro Servicio.

Resultados

De los 98 pacientes operados de HPB en el Servicio de Urología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán", 41 casos se trataron de forma profiláctica convencional con kanamicina y 57 con antibioticoterapia perioperatoria con ceftriaxona.

Los resultados de los urocultivos pre y posoperatorios del primer grupo (41 casos) se reportan en la tabla 1, donde encontramos que, en 18 casos, fracasó este método de tratamiento (43,9 %) y en 14 obtuvimos una respuesta inadecuada (34,1 %). Solamente encontramos respuesta adecuada en 7 casos (17,1 %), mientras que en 2 pacientes fue exitosa (4,87 %).

TABLA 1. Resultados de los urocultivos pre y posoperatorios en los pacientes tratados con kanamicina

	Pacientes		]]>
Urocultivos	operados	Total	%
Pre(-)	Posop.(-)
Respuesta adecuada		7	17,1
Pre(-)	]]> Posop.(+)
Fracaso de antibioticoterapia		18	40,9
Pre(+)	Posop.(-)
Éxito de antibioticoterapia		]]> 2	4,87
Pre(+)	Posop.(+)
Respuesta inadecuada		14	34,1
Total		41	100

Fuente: Historias clínicas del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán".

]]> En la tabla 2 se muestran los resultados de los urocultivos pre y posoperatorios del segundo grupo, que recibió como antibiótico la ceftriaxona (57 pacientes); verificamos que en 29 casos este método resultó exitoso (51 %); en 20 casos, la respuesta resultó adecuada (35 %); sólo hubo respuesta inadecuada en 5 casos (8,7 %), y fracasó únicamente en 3 pacientes (5,3 %), por lo que queda demostrado que, en este tratamiento, solamente 8 casos mostraron infección en el posoperatorio (4,56 %).

TABLA 2. Resultados de los urocultivos pre y posoperatorios en los pacientes tratados con ceftriaxona

	Pacientes
Urocultivos	operados	Total	%
Pre(-)	]]> Posop.(-)
Respuesta adecuada		20	35
Pre(-)	Posop.(+)
Fracaso de antibioticoterapia		]]> 3	5,3
Pre(+)	Posop.(-)
Éxito de antibioticoterapia		29	51
Pre(+)	Posop.(+)		]]>
Respuesta inadecuada		5	8,7
Total		57	100

Fuente: Historias clínicas del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán".

La correlación existente entre el urocultivo pre y posoperatorio, en cuanto a gérmenes aislados, en enfermos tratados con kanamicina, se muestra en la tabla 3. De los 25 pacientes que presentaron urocultivos preoperatorios negativos, sólo 7 lo mantuvieron negativo en el posoperatorio, en tanto que de los 18 restantes, 8 presentaron Escherichia coli y fue este el germen aislado con mayor frecuencia. Es significativo que 3 de los pacientes que tenían urocultivo preoperatorio negativo, presentaron posteriormente Pseudomona aeruginosa. De los 13 casos que mostraron E.coli en el preoperatorio, 8 la mantuvieron en el posoperatorio, en 2 apareció la Klebsiella, en un paciente el Proteus, únicamente en 2 casos se logró negativizar el urocultivo.

TABLA 3. Correlación entre urocultivos pre y posoperatorios en pacientes tratados con kanamicina

]]>

Germen	Germen
preoperatorio	poso-peratorio	]]> Negativos	Proteus	Klebsiella	E. Coli	Pseudomona	Citrobacter	Total
Negativo	7	3	3	]]> 8	3	1	25
E. Coli	2	1	2	8	0	]]> 0	13
Citrobacter	0	0	1	1	1	0	3	]]>
Total	9	4	6	17	4	1	41

Fuente: Historias clínicas del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán".

]]> La tabla 4, correlaciona los gérmenes hallados en urocultivos pre y posoperatorios en pacientes tratados con ceftriaxona. En ésta observamos que de los 23 pacientes con urocultivo preoperatorio negativo, 20 lo mantuvieron negativo en el posoperatorio y de los 28 que tuvieron positivo por E. Coli en el preoperatorio, 23 de ellos lo negativizaron. En 2 pacientes con infección preoperatoria por Ps. aeruginosa con posterioridad a la operación y al tratamiento con ceftriaxona, se negativizaron.

TABLA 4. Correlación entre urocultivos pre y posoperatorios en pacientes tratados con ceftriaxona

Germen	Germen
preoperatorio	posoperatorio	]]> Negativos	Proteus	Klebsiella	E. Coli	Total
Negativo	20	1	1	1	23	]]>
E. Coli	23	3	1	1	28
Pseudomona	2	0	0	]]> 0	2
Grampositiva	2	0	0	0	2
Klebsiella	1	]]> 0	0	0	1
Proteus	1	0	0	0	1	]]>
Total	49	4	2	2	57

Fuente: Historias clínicas del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán".

En la tabla 5 se relaciona el costo de cada antibiótico utilizado, y se evidencia que aún siendo mayor el costo por unidad de la ceftriaxona, el gasto total resulta inferior al de los otros 2 antibióticos empleados. Al relacionar este gasto con el costo cama/paciente de nuestro Servicio, en un mes (marzo) del año 1999, demostramos que aparece una diferencia de los gastos por concepto de consumo de antibiótico de $3,40. Dicho resultado refleja el enorme beneficio, desde el punto de vista económico, de la antibioticoterapia perioperatoria con ceftriaxona, en los pacientes operados de HPB.

]]> TABLA 5.

Antibioticoterapia/Costo	1 ámpula o 1 bulbo	Tratamiento	Tratamiento	Total
		por 7 días	perioperatorio
No profilaxis (Kana)	]]> $ 0,70	$ 29,40	$ 29,40
No profilaxis (Amika)	$ 11,74	$ 82,18	$ 82,18
Profilaxis (Ceftriaxona)	$ 13,00	$ 26,00	]]> $ 26,00

Nota: Diferencia de los gastos por concepto del consumo de antibióticos: $3,40.

La magnitud de este beneficio se confirma en el anexo 1, en el cual detallamos los gastos económicos incurridos en la atención de estos pacientes, y donde se destaca una diferencia demostrable entre ellos al lograrse un ahorro, en el tratamiento con ceftriaxona, de $152,01.

En la figura representamos, de forma hipotética, la significación económica de lo antes explicado, si lo generalizamos a un período de 1 año de trabajo de nuestro Servicio, y donde demostramos que al usar la antibioticoterapia perioperatoria con ceftriaxona en los pacientes operados de HPB, lograríamos un ahorro anual de $21 889,44 en gasto por concepto de consumo de antibiótico.

Discusión

La mayoría de los estudios realizados en el campo de la profilaxis antimicrobiana genitourinaria van dirigidos a reducir la morbilidad infecciosa de los pacientes operados. Aunque disponemos en la actualidad de una gran variedad de antibióticos, se mantiene en debate, como hace 50 años, el papel de la profilaxis antimicrobiana en urología.2,7

Para un grupo de autores sólo debe utilizarse la antibioticoterapia cuando el caso presente bacteriuria perioperatoria,8 otros consideran que debe aplicarse en todos los pacientes independientemente de las características de la orina, y justifican su utilización por la colocación de catéter por períodos prolongados, y apoyan el uso de antibioticoterapia posoperatoria prolongada.2,9

]]> En 1961 Burke demostró en estudios experimentales, que con una concentración sérica e hística adecuada de un antibiótico administrado poco antes del acto quirúrgico, se reduce considerablemente el riesgo de infección posoperatoria. El antibiótico perioperatorio que se deberá utilizar debe ser de amplio espectro y debe tener una vida media suficientemente prolongada para cubrir el período de "riesgo" (momento del acto quirúrgico cuando se produce la contaminación).

Los aminoglucósidos siguen siendo empleados con mucha frecuencia en las infecciones genitourinarias, pues son rápidamente excretados por filtración glomerular. Con ellos se logra una concentración en orina 100 veces mayor que las concentraciones séricas en pacientes con función renal normal.5 Sin embargo, múltiples estudios demuestran la resistencia propagada entre las enterobacterias y la Ps. aeruginosa a la kanamicina, por lo cual ésta es poco utilizada en la actualidad.5-7 Esto se confirma en los resultados obtenidos en nuestro trabajo.

La ceftriaxona (cefalosporina de 3ra. generación), es un antibiótico de amplio espectro y alto poder bactericida, con buena difusión hacia diversos órganos y tejidos, de uso parenteral, con una nefrotoxicidad mínima y una vida media prolongada, por lo cual constituye un antibiótico ideal para la profilaxis perioperatoria, lo que se verifica en nuestro estudio.6
Al comparar el costo en concepto de antibiótico vemos que aunque el valor de la ceftriaxona es mayor por unidad, en total el gasto es menor, esto sin tener en cuenta su eficacia ya demostrada en esta investigación.

Cuando analizamos los beneficios que traería a nuestro centro su utilización solamente lo hacemos en función de gasto de antibióticos.

Considerando que si cuantificáramos el gasto de material de cura, el trabajo del personal médico y paramédico y el tiempo días/cama de todos los pacientes infestados, con el tratamiento con kanamicina el costo beneficio de la terapéutica antimicrobiana perioperatoria con ceftriaxona, en los pacientes operados de hiperplasia prostática en nuestro centro, sería inmenso.
]]> Para concluir diremos que:

La kanamicina no demostró ser un antimicrobiano eficaz en la antibioticoterapia profiláctica convencional posoperatoria, de pacientes operados de hiperplasia prostática.
La ceftriaxona demostró ser un antibiótico muy efectivo en la antibioticoterapia profiláctica perioperatoria, de los pacientes operados de hiperplasia prostática.
La aplicación de la profilaxis perioperatoria con ceftriaxona, en los pacientes operados de hiperplasia prostática, implicó menos costo hospitalario.

Anexo

]]> Aspectos económicos

A) Pacientes tratados con kanamicina (41)

1 er ciclo

                                   No. de pacientes             Días              Costo
Estadía hospitalaria      41       X        7                 X                $21,30 = $ 6 113,10
Antibiótico                   41       X       7                  X                  $4,20 = $ 1205,40
Subtotal 1er ciclo                                                                                  $ 7 318,50 ]]>
2do ciclo (casos infectados con el tratamiento de kanamicina)

Estadía hospitalaria      32        X      7                   X                $21,30 = $ 4 771,20
Antibiótico                  32        X      7                   X                $11,74 = $ 2 629,76
Subtotal 2do ciclo                                                                                  $ 7 400,96
Total del tratamiento con kanamicina:                                                    $ 14 719,46

B) Pacientes tratados con ceftriaxona (57)
]]> 1 er ciclo

                                   No. de pacientes              Días                               Costo
Estadía hospitalaria      57      X       7                  X                        $21,23 = $ 8 470,77
Antibiótico                  57      X       2                   X

Subtotal 1er ciclo


2do ciclo (9 casos infectados)
Estadía hospitalaria       8         X          7          X        $21,23 = $ 1 188,88 ]]>

Total del tratamiento con ceftriaxona: $ 11 799,09

Ahorro con el tratamiento de la ceftriaxona: $ 152,01

Referencias bibliográficas

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Recibido: 9 de abril de 2002. Aprobado: 12 de abril de 2002.
Dra. Lourdes Santana Sarrhy. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán", Avenida 26 y Boyeros, Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Urología. Asistente.
2 Especialista de I Grado en Urología.
3 Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar.

1963 62

434-8

1992 92

114-7

1998 8 1 1

40-7

1995 ^sSuppl.1 ^sSuppl.1 Suppl.1

20-4

1991 3

23-7

1998 1 1

140-7

1989 6

14-22

1995 195

669-73