0034-7493 0034-7493 S0034-74932002000400008 Cuba 00 12 2002 00 12 2002 41 4 0 0

Artículo de revisión

Hospital General Docente "Calixto García Íñiguez", Ciudad de La Habana

Divertículo faringoesofágico. Actualización


Dr. Juan José Torres Ortiz1, Lic Rosa María Nardo Rodríguez2, Dr. Héctor Martínez López3, Dr. Nélsido Sánchez Hernández1 y Dr. Roberto Castellón Lozano4


Resumen

Se hace una revisión del tema a causa de la infrecuente presentación de dicha patología. Se efectúa un estudio de 20 pacientes con divertículos faringoesofágicos y se dan a conocer características clínicas y tratamiento quirúrgico.

DeCS: DIVERTICULO DE ZENKER/cirugía; DIVERTICULO DE ZENKER/radiografía; ENDOSCOPIA DEL SISTEMA DIGESTIVO.

Subject headings: ZENKER DIVERTICULUM/surgery; ZENKER DIVERTICULUM/ra-diography; ENDOSCOPY, DIGESTIVE SYSTEM.

]]> Los divertículos esofágicos son evaginaciones de mucosa revestida de epitelio en su interior, que sobresalen desde la luz del esófago.

En 1769, Ludlow descubrió por vez primera un divertículo faringoesofágico, como dato de necropsia.1 En 1878, Zenker revisó 22 casos publicados y agregó 5 propios,2 por sus precisas correlaciones clínico-patológicas; a partir de entonces se asocia a la entidad con el nombre de Zenker. El divertículo faringoesofágico, el más común, suele ocurrir entre los 30 y 50 años de edad y se piensa es adquirido.3 La anomalía nace dentro del constrictor faríngeo inferior, entre las fibras oblicuas del músculo tirofaríngeo y las fibras más horizontales del cricofaríngeo. Se piensa que la transición en la dirección de las fibras (triángulo de Killian), representa un punto de posible debilidad en la faringe posterior y es el sitio de formación del divertículo faringoesofágico.4,5 Por las características singulares del esfínter esofágico superior (UES) y la rapidez con que se llevan a cabo los fenómenos motores durante la deglución, es muy difícil obtener comprobación exacta de la anormalidad en la función motora faringoesofágica, en personas con divertículos de Zenker.6-8 Ellis y otros mostraron incoordinación en el mecanismo de deglución de estos enfermos, en los cuales hay contracción faríngea después del cierre cricofaríngeo y presiones de reposo más bajas que en los testigos.9-11

El divertículo por pulsión no se establece sino existe alguna anormalidad en el plano distal en el que genere mayores presiones faríngeas independiente de la configuración anatómica del esfínter esofágico superior, que solo produce anormalidades motoras subyacentes. De este modo el bolo deglutido ejerce presión dentro de la faringe, y la mucosa y la submucosa se hernian a través de la zona anatómicamente débil en sentido proximal al músculo cricofaríngeo. Con el paso del tiempo el divertículo se agranda, rodea el cricofaríngeo y muestra disección inferior en el espacio prevertebral detrás del esófago y a veces al mediastino superior.12-15


Métodos

Se estudiaron un total de 20 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital General Docente "Calixto García Íñiguez" desde 1981 a 1995, con divertículos faringoesofágicos. A dichos enfermos se les realizaron estudios radiológicos contrastados y endoscópicos.


Resultados

Se reporta la disfagia en 17 pacientes, este es el síntoma propio de los divertículos, porque se aloja el bolo alimenticio durante minutos y horas, antes de seguir su camino normal o ser regurgitado (tabla 1).

]]> TABLA 1. Sintomatología referida

Síntomas
No. de casos
%
Disfagia
17
85
Regurgitación de alimentos
2
10
Ingestión de cuerpo extraño
1
5
]]> Fuente: Historias clínicas del Archivo del Hospital General Docente "Calixto García".

La asociación de la hernia hiatal y la esofagitis por reflujo se observa en el 50 % de los casos, con 6 y 4 casos respectivamente; iguales resultados se observan en los reportes internacionales.

El examen radiográfico contrastado es el estudio que hasta la actualidad tiene un diagnóstico preciso, y se obtuvo positividad en el 95 % de nuestra casuística. La esofagoscopia se indica con cautela por el peligro de perforación del divertículo; ésta sólo quedó para la extracción de algún cuerpo extraño o el diagnóstico de un posible cáncer en la bolsa diverticular con toma de biopsia; recientemente se utiliza asociada con el láser para sección y sutura de la pared común entre el divertículo y el esófago.

La diverticulectomía en un tiempo, se le practica a 19 casos, y se asocia la miotomía del cricofaríngeo a 7 de ellos (tabla 2).

TABLA 2. Intervenciones quirúrgicas

]]>
Técnica
No. de casos

%
Diverticulectomía sin miotomía
12
60
Diverticulectomía con miotomía
7
35
Miotomía
0
0
]]> Fuente: Historias clínicas del Archivo del Hospital General Docente "Calixto García".

La complicación fue una perforación traumática del divertículo no conocido durante una endoscopia, que provocó una mediastinitis fibrinopurulenta en un paciente de 82 años y la muerte de este.

El seguimiento se realizó en 9 casos a los 2 y 5 años, y estos no presentaron recidivas, ni estenosis.

Discusión

Los divertículos faringoesofágicos suelen vincularse con disfagia cervical, regurgitación sin esfuerzo de partículas de alimentos no dirigidos, o tabletas que a veces se consumen horas antes, sensación de gorgoteo en el cuello con la deglución, asfixia y aspiración recurrente.16,17 Cuando el saco aumenta mucho de tamaño y la obstrucción esofágica se vuelve intensa, ocurre pérdida de peso y disfagia que hacen sospechar un tumor maligno esofágico. Los datos de la esofagografía con bario permiten establecer el diagnóstico. En la mayor parte de los casos está indicado el tratamiento quirúrgico en los sujetos sintomáticos, sea cual sea el tamaño del saco y antes de que ocurran las complicaciones, si es posible. Un paciente con divertículo de Zenker de 5 mm puede tener los mismos síntomas o más que otro con un saco de 3 cm. Es el grado de disfunción del músculo cricofaríngeo, no el tamaño absoluto del divertículo, lo que determina la gravedad relativa de la disfagia cervical que experimentan estos pacientes. Por tanto, el tratamiento quirúrgico apropiado del divertículo faringoesofágico, al igual que de todo divertículo por pulsión, se orienta hacia la anormalidad motora subyacente que produce la formación del saco y no a éste en sí.15,18-22

El método quirúrgico para tratar un divertículo faringoesofágico más utilizado es la esofagomiotomía cervical y la ablación. La diverticulopexia, que entraña la simple movilización de la bolsa, su inversión y suspensión desde tejidos adyacentes, de tal manera que la boca quede en sentido declive, en combinación con una miotomía cricofaríngea, tiene partidarios.2,12,23 La invaginación del divertículo se ha utilizado sola o en combinación con esofogotomía cervical. El corte bajo endoscopia de la pared común entre el divertículo y el esófago (faringoesofagotomía interna, método de Dohlman) ha sido utilizado con buenos resultados.15,16,22,24 En una de estas series que reunió a 211 pacientes, Van Overbeck y Hoeksema (1982) observaron buenos resultados en 91,5 % de ellos y una incidencia de 5 % de perforación esofágica.21,22,25-27

Independientemente de la vía de acceso quirúrgica, las operaciones orientadas más bien al divertículo sin corregir al esfínter cricofaríngeo incoordinado, del cual surge la mayor presión faríngea y la formación de la bolsa, dejan la posibilidad de que el divertículo reaparezca y se rompa la línea de sutura. Si este músculo se divide, no puede ocurrir elevación de la presión faríngea proximal al músculo cricofaríngeo y ésta es la base del procedimiento quirúrgico de mayor uso actual, para tratar la incoordinación del esfínter esofágico superior.20,24,28 La miotomía cricofaríngea con diverticulectomía o sin ella es un medio muy eficaz de tratar disfunciones del músculo cricofaríngeo en estos pacientes, conlleva muy baja morbilidad y se justifica su práctica en todos los individuos en quienes se realiza cirugía contra un divertículo de Zenker.3-7,15,16,23,25
]]> La diverticulectomía con miotomía o sin esta dio buenos resultados en 19 pacientes (95 %), de estos, a 9 (45 %) se les realizó seguimiento a los 2 y 5 años, y no mostraron complicaciones, en nuestra casuística.

Es de señalar que los casos operados correspondieron a divertículos grandes o medianos, a los que se les realizó diverticulectomía en un tiempo con miotomía o sin ella; la sutura mecánica se utilizó en 2 casos. No tenemos reportado ningún caso de divertículo pequeño, al que en la literatura médica mundial se le práctica la miotomía del cricofaríngeo solamente.11-14,17,18,24 Estos datos fueron comparados con nuestro trabajo para optar por el título de especialista de I Grado en Cirugía General, el cual fue ampliado con posterioridad.

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Recibido: 28 de enero de 2002. Aprobado: 5 de marzo de 2002.
Dr. Juan José Torres Ortiz. Hospital General Docente "Calixto García Íñiquez", Universidad y J, Plaza, Ciudad de La Habana. Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital General Docente " Calixto García Íñiquez".
2 Licenciada en Enfermería General. Instructora. Hospital General Docente "Calixto García Íñiguez".
3 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. Hospital Pediátrico Docente " Juan Manuel Márquez".
4 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hospital General Docente " Miguel Enríquez".

]]> 1769 3 85 1878 46-89 1970 11 303 1970 25 725 1977 74 721 1966 52 164 1971 60 798 1960 71 744 1961 70 1117 1968 108 374 1981 194 279 1983 94 655 1984 37 189 1976 90 183 1991 297317 1959 81 561 1969 170 340 1954 98 1 1972 71 230 1979 126-7 1980 80 669 1974 207-24 1982 92 88 1999 794 1993 427 1992 793-9 1992 92 412 1995 283-7