Cirugía videolaparoscópica en urgencias

Dra. Llipsy Fernández Santiesteban,1 Dr. José R. Silvera García,1 Dr. José M. Díaz Calderín,1 Dr. Pedro Vilorio Haza1 y Dr. Jorge L. Loys Fernández1

Resumen

Se realizó un estudio transversal, prospectivo y descriptivo, de los pacientes intervenidos de urgencia por la técnica videolaparoscópica, en el período comprendido desde octubre de 1995 hasta marzo de 2001. Se intervinieron por esta vía de acceso 151 pacientes. Las enfermedades tratadas fueron colecistitis aguda (45,7 %), apendicitis aguda (37,8 %), ginecológicas y de otro tipo (12,6 y 3,9 % respectivamente). El tiempo quirúrgico promedio fue de 45 min. El índice de conversión (presente solo en las colecistectomías) fue de 3,8 %. Las complicaciones trans y posoperatorias estuvieron presentes en el 8,6 y 2,6 % respectivamente. No hubo fallecidos. La experiencia indicó que la cirugía videolaparoscópica es un excelente proceder de tratamiento en muchas enfermedades quirúrgicas urgentes.

DeCS: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS MINIMAMENTE INVASIVOS; URGENCIAS MEDICAS; COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA; COLECISTITIS/cirugía; APENDICITIS/cirugía; LAPAROSCOPIA/métodos.

Desde que Erich Mühe (Alemania, 1985) y Phillipe Mouret (Francia, 1987) realizaran las primeras colecistectomías laparascópicas en humanos, mucho se ha avanzado en el campo de la cirugía mínimamente invasiva, y no existe prácticamente ningún procedimiento quirúrgico que no se haya al menos intentado realizar por esta vía.1

Las enfermedades abdominales urgentes de tratamiento quirúrgico continúan ocupando una parte no despreciable del trabajo del cirujano general.2 Solo en el año 1998 el 13 % de las intervenciones de cirugía mayor en nuestro centro fueron practicadas de urgencias. ]]>
Ya en 1956 el profesor Raimundo Llanio (Cuba) reportó las primeras laparoscopias en urgencias (diagnósticas) y en 1977 escribió sobre su experiencia en ellas.3

La bibliografía médica consultada incluye la experiencia acumulada en un creciente número de casos intervenidos de urgencia mediante técnicas de videolaparoscopia (VL) con resultados realmente alentadores.

Entre las ventajas que sustentan el uso de esta técnica podemos mencionar: la disminución de las molestias posoperatorias, y del tiempo de hospitalización, el retorno precoz a las actividades habituales, sin desdeñar los mejores resultados estéticos y la reducción de la morbilidad (especialmente la relacionada con la infección de la herida, hernias posoperatorias y adherencias).4

Las contraindicaciones o limitaciones para realizar el proceder están dadas por las adherencias intraabdominales extensas, la distensión intestinal importante, enfermedades cardiorrespiratorias que no permitan crear el neumoperitoneo y los hallazgos locales de la entidad que se deben tratar que impidan la disección adecuada por solo mencionar los más importantes.5

En el presente trabajo nos proponemos describir los resultados obtenidos en nuestro hospital mediante el uso de la cirugía videolaparoscópica (CVL) en las enfermedades abdominales urgentes de tratamiento quirúrgico. ]]>

Métodos

Se realizó un estudio prospectico, decriptivo y longitudinal de los pacientes intervenidos de urgencia utilizando la técnica videolaparoscópica, en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" en el período comprendido desde octubre de 1995 hasta marzo de 2001.

Fueron recogidos los datos generales (edad, sexo, antecedentes patológicos personales), así como diagnóstico, tiempo quirúrgico (desde el inicio del neumoperitoneo hasta el cierre final de la piel), técnica quirúrgica empleada, inicio de la vía oral (en horas), estadía posoperatoria (en horas), las complicaciones y su tratamiento en cada caso.

Resultados

Del total de casos operados, al sexo femenino le correspondió el 57,6 % y el resto (42,4 %) eran hombres; de igual manera se comportó al analizarlo de forma particular en las colecistitis aguda, con una relación aún mayor del sexo femenino con respecto al masculino (1.35/1); sin embargo, la apendicitis aguda predominó en hombres (35/22).

El promedio de edad del total de pacientes fue de 38 años, con un rango entre 15 y 89; oportuno también es señalar que 17 enfermos (11,2 %) tenían la condición de geriátricos.

Según la relación entre peso corporal y talla más de la mitad del total de enfermos eran obesos. En 19 ocasiones había el antecedente de una operación previa sobre el abdomen, y de ellos 14 se localizaban en el hemiabdomen inferior y el resto en el hemiabdomen superior. ]]>
Las enfermedades asociadas presentes en prácticamente la mitad de los pacientes estuvieron representadas mayoritariamente por: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y asma bronquial (tabla 1), sin olvidar la obesidad descrita anteriormente.

Tabla 1. Condiciones preoperatorias

* Se presentaron 79 enfermedades asociadas.

La tabla 2 describe las enfermedades abdominales quirúrgicas tratadas por VL; a la colecistitis aguda le correspondió el primer lugar con el 45,7 %, la apendicitis aguda el 2do. lugar con 37,8 % y le siguen las ginecológicas con 12,6 %, las que estuvieron constituidas por embarazo ectópico y folículo hemorrágico en 7 oportunidades cada una, 3 pelviperitonitis y 2 quistes de ovario torcido. Culmina la lista con otras 6 intervenciones representadas por 3 pacientes traumatizados, de los cuales 2 presentaron hemoperitoneos por ruptura parcial de víscera maciza y uno que no tenía lesiones, otros 2 enfermos con obstrucción en el abdomen de catéter de derivación ventriculoperitoneal colocado por hidrocefalia y un último paciente con diagnóstico clínico de apendicitis aguda y que al examen laparoscópico en el salón de operaciones evidenció una enfermedad de Crohn localizada en íleon terminal.

Tabla 2. Distribución de pacientes según diagnóstico preoperatorio y tiempo quirúrgico
Diagnóstico preoperatorio No. % Tiempo quirúrgico (minutos)

Los promedios de tiempo quirúrgico oscilaron entre 44 y 52 min sin prácticamente diferencias en lo que respecta a los 4 grupos como se dividieron los diagnósticos preoperatorios.

Los procederes quirúrgicos efectuados más frecuentemente se ilustran en la tabla 3. La colecistectomía y la apendicectomía representaron el 83,5 % del total de operaciones; en 9 ocasiones se efectuaron lavados de cavidad en traumas abdominales, hemoperitoneos (en pacientes con estabilidad hemodinámica), pelviperitonitis y 2 de los folículos hemorrágicos; la salpingectomía se efectuó a 5 de los embarazos ectópicos y a las otras 2 salpingoplastias y extracción del producto de la concepción por tratarse de mujeres jóvenes sin descendencia; 3 resecciones en cuña de ovarios se efectuaron a pacientes con folículo hemorrágico sangrante y completan la lista 2 cistectomías por quiste de ovario torcido, 2 liberaciones y recolocación de catéteres de Tenckoff y las 2 laparoscopias diagnósticas efectuadas al trauma abdominal sin lesión y a la ileitis regional que permitió el diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda.

Tabla 3. Operaciones realizadas

Tabla 4. Distribución de pacientes según complicaciones trans y posoperatorias según diagnóstico Complicaciones

Es oportuno saber que a 127 pacientes se les permitió comenzar la vía oral con ingestión de líquidos entre 4 y 8 h posteriores al acto quirúrgico y solo 24 lo pudieron disfrutar a partir de las 8 h de su intervención, estos últimos a causa del íleo posoperatorio de su enfermedad de base y no por la técnica quirúrgica utilizada.

En cuanto a la estadía posoperatoria, el 59 % egresó a la mañana siguiente de la operación, 30,4 % entre 24 y 48 h y el resto tuvo más de 72 h de hospitalización, dadas fundamentalmente por complicaciones de su enfermedad de base y no por el proceder quirúrgico utilizado.

Discusión

El predominio del sexo femenino puede explicarse por la mayor incidencia en ellas de la enfermedad vesicular y la existencia en nuestra serie de entidades ginecológicas. Los datos recogidos en cuanto a edad y sexo coinciden con los reportados en otras series.6

La edad no constituyó criterio para excluir del proceder a ningún paciente. Trabajos realizados en nuestro medio y en otros países muestran el beneficio brindado a los mayores de 65 años, al disminuir la morbilidad y mortalidad posoperatoria.7 El paciente geriátrico representa un reto para el cirujano por el riesgo quirúrgico que conlleva por su fragilidad y labilidad en el manejo del medio interno y más aún cuando requiere un tratamiento quirúrgico de urgencia, por lo que evidentemente las ventajas que brinda esta técnica favorecen en gran medida a los pacientes de la tercera edad.

Actualmente han disminuido las contraindicaciones para este tipo de cirugía, de modo que la obesidad aun mórbida, no excluyó a ningún paciente del proceder, lo cual queda demostrado en los 79 pacientes obesos que formaron parte de nuestra serie. Las intervenciones abdominales anteriores no dificultaron el proceder, por hallarse en cuadrantes diferentes a los que íbamos a utilizar y no se encontraron adherencias abdominales extensas; en caso contrario somos del criterio de utilizar la laparoscopia "abierta" (con el trócar de Hasson) como lo recomienda Mckenan8 en su trabajo sobre las técnicas de acceso a la cavidad abdominal.
]]> Los antecedentes patológicos no determinaron cambios en el método quirúrgico empleado. No existe en nuestra casuística asociación estadísticamente significativa entre la obesidad, la diabetes mellitus y la edad geriátrica con las complicaciones trans y posoperatorias.

Unger SW y otros9 y Gatsolius y otros10 no hallaron diferencias significativas entre la obesidad y la morbilidad, y Rodríguez Tapanes11 compara la colecistectomía VL en pacientes geriátricos y menores y llega a la conclusión de que la morbilidad no es significativamente diferente.

De las enfermedades tratadas en nuestra serie la colecistitis aguda y la apendicitis aguda continúan ocupando las principales causas de intervenciones quirúrgicas de urgencia en nuestro centro, a pesar de que un mayor número de pacientes acude a la cirugía electiva para el tratamiento de las enfermedades vesiculares con indicación quirúrgica, por los excelentes resultados obtenidos en la cirugía laparoscópica.

La presencia de peritonitis en el caso de la apendicitis aguda no constituye contraindicación para realizar la apendicectomía laparoscópica, sino que facilita el lavado de la cavidad y el amplio abordaje de ésta, así lo dieron a conocer Johson AB y otros12 y Fabiani y otros13 en sus trabajos sobre peritonitis por apendicitis aguda, sin embargo, lo más controversial en cuanto a la apendicectomía laparoscópica se refiere es lo relacionado con los abscesos intraabdominales posoperatorios, aunque existen trabajos como los de Kathkouda14 quien en un estudio de 645 pacientes operados por vía laparoscópica, 61 de ellas gangrenosas, 61 perforadas, hallo sólo 2,4 % de abscesos posoperatorios y concluye que la apendicectomía laparoscópica no está contraindicada en las apendicitis aguda perforada.

El valor diagnóstico de la laparoscopia ha sido demostrado en las afecciones ginecológicas. La inspección del abdomen por laparoscopia es superior a la exploración abdominal por incisión de McBurney o minilaparotomía, que permite la exploración completa de la pelvis y de la cavidad abdominal. Asimismo el diagnóstico precoz ultrasonográfico y laparoscópico ha hecho posible que en un elevado número de nuestras pacientes se diagnostique el embarazo ectópico antes de su ruptura, y disminuye a su vez la necesidad de realizar el tratamiento convencional consistente en laparotomía con la salpingectomía correspondiente y facilita la realización de procedimientos conservadores, que preservan la capacidad reproductiva de la paciente.15

Las VL diagnósticas realizadas,2 así como el lavado y aspiración de la cavidad (en pacientes politraumatizados), ofrecieron un diagnóstico rápido y seguro y evitaron la realización de una posible laparotomía blanca, así como la suma de la morbilidad potencial de ella a las lesiones que ya presentaba el paciente. Existen numerosos trabajos que informan sobre los beneficios de la realización de VL, ya sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos en pacientes traumatizados, siempre y cuando su estabilidad hemodinámica así lo permita.16,17 ]]>
Uno de los argumentos esgrimidos por los detractores de la técnica de mínimo acceso es el hecho de los prolongados tiempos quirúrgicos en comparación con la cirugía tradicional. Sin embargo, con el aumento del número de pacientes tratados por esta vía y la mayor habilidad desarrollada por sus cultivadores, se ha demostrado que los tiempos quirúrgcos llegan a ser semejantes a los utilizados por la vía tradicional.18

La apertura vesicular se reporta como el accidente más frecuente, lo cual es lógico si tenemos en cuenta que la afección vesicular fue la predominante y que además constituye el accidente más común en la realización de las colecistectomías.19 Este accidente no determina cambios en la terapéutica, y resuelve el problema con el lavado y la aspiración inmediata.

Numerosos trabajos sobre colecistectomía laparoscópica en urgencias ofrecen cifras de morbilidad que oscilan entre 1,2 y 12 %, y se plantea que requiere reintervención el 1 % de los casos.20 El hemoperitoneo poscolecistectomía laparoscópica ocurre con una frecuencia que varía entre el 0,1 y 4 % y la hemorragia importante en el 0,54 % de los casos según Hamour21 y Sonzini Astudillo.22 De las complicaciones posoperatorias expuestas en los resultados 2 fueron resueltas con tratamiento médico. Hubo necesidad de reintervenir un paciente por sangramiento del lecho vesicular con compromiso hemodinámico, cuya reintervención se hizo por vía tradicional y la ascitis biliar posoperatoria reportada resolvió con laparocentésis y esfinterotomía endoscópica, en este sentido podría pensarse en un conducto de Luschka, pues la CPRE no evidenció lesión, ni deslizamiento del clip cístico.

La modificación del proceder, es decir, convertir una cirugía de mínimo acceso a cirugía abierta por cualquiera que este sea el motivo, no debe considerarse una complicación sino una decisión estratégica donde se cambia la forma de abordaje para la adecuada resolución de un problema quirúrgico grave. Se considera probable y aceptable un índice de conversión dado generalmente por condiciones anatómicas desfavorables. El índice de conversión varía mucho durante las colecistectomías y es algo superior en el tratamiento de la enfermedad aguda (20 a 40 %) con respecto a la electiva (1,8 a 7 %) como se reporta en algunas series,23 en nuestra serie este indicador se presenta en el 0,75 % de estas operaciones. Las causas de las 6 conversiones realizadas (8,7 % de las colecistectomías) en nuestra serie se debieron a disección difícil (5 casos) y litiasis de la vía biliar principal (1 caso).

Una de las ventajas de la técnica es la posibilidad de poder brindarle al paciente la ingestión, al menos de dieta líquida en un tiempo mínimo de 4 h, luego de la completa recuperación anestésica. Esto es posible por la ausencia de exposición y manipulación intestinal innecesarias y las molestias de las incisiones, en ocasiones grandes e incapacitantes que conllevan trastornos posoperatorios de evacuación intestinal eficaz e impiden por tanto la ingestión precoz de líquidos. En nuestro trabajo los pacientes a los cuales se les inició la vía oral más tardíamente fue por peritonitis de origen vesicular, apendicular o ginecológico y esto obedeció al íleo paralítico posoperatorio provocado por la enfermedad de base y no por la técnica quirúrgica utilizada. ]]>
La estadía con el uso de este proceder representa una ventaja económica evidente si tenemos en cuenta la corta estancia hospitalaria en la mayoría de los casos. La rápida recuperación posoperatoria, y la incorporación precoz a las actividades habituales, reporta evidentes beneficios en el plano económico, social y para el paciente en particular. Existen trabajos que hablan sobre la cirugía mínimamente invasiva ambulatoria, aun en casos que requieren intervenciones de urgencia (según el estadio de la enfermedad a tratar).24

Al finalizar nuestro trabajo concluimos: 1) se pueden realizar exitosamente intervenciones quirúrgicas por la vía mínimamente invasiva de enfermedades de urgencia, 2) los antecedentes patológicos personales, los pacientes de la 3ra edad, y las cirugías abdominales previas no fueron contraindicaciones absolutas para la realización de la técnica, 3) la frecuencia de complicaciones transoperatorias es baja y no determina cambios en el proceder, 4) existe un índice probable y aceptable de conversiones, siendo su causa más frecuente la mala condición locorregional, 5) el tiempo quirúrgico empleado para la realización de esta técnica de mínimo acceso se comporta similar que en la cirugía tradicional, lo cual valida la utilización de este, 6) en la mayoría de las enfermedades tratadas la vía oral puede ser indicada sin dificultad antes de las 8 horas y 7) la estadia posoperatoria es corta.

Summary

A cross-sectional, prospective and descriptive study was conducted among those patients operated on by the video-assisted laparoscopic technique from October, 1995, to March, 2001. 151 patients underwent surgery by using this method. The diseases treated were acute cholecystitis (45.7 %), acute appendicitis (37.8 %), gynecological diseases and of other type (12.6 and 3.9 %, respectively), The average surgical time was 45 minuntes. The conversion index (only present in cholecystectomies) was 3.8 %. The trans- and postoperative complications were observed in 8.6 and 2.6 %, respectively. There were no deaths. Experience showed that video-assisted laparoscopic surgery is an excellent procedure to treat several surgical emergencies.

Subject headings: SURGICAL PROCEDURES, MINIMALLY INVASIVE; EMERGENCIES; CHOLECYSTECTOMY, LAPAROSCOPIC; CHOLECYSTITIS/surgery; APPENDICITIS/surgery; LAPAROSCOPY/methods.

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Recibido: 9 de abril de 2002. Aprobado: 21 de julio de 2002.
Dra. Llipsy Fernández Santiesteban. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro y Belascoaín, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.