Toracotomía en el anciano. Morbilidad

Dra. Vivian Revilla Rodríguez,1 Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo,2 Dr. Juan Carlos Barrera Ortega,3 Dr. Carlos Romero Días,4 Dr. Alexis Cantero Ronquillo4 y Dr. Roberto del Campo Abad5

Resumen

Se presenta un estudio descriptivo, prospectivo y lineal de una serie de 39 enfermos de más de 65 años en los que se realizó una toracotomía como parte del proceder quirúrgico, en el Hospital Universitario "Manuel Fajardo" en el período de 1994 al 2001. El 79,5 % era del sexo masculino y en el 77 % existían enfermedades asociadas como hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular periférica y problemas respiratorios. Las indicaciones más frecuentes fueron las enfermedades oncoproliferativas de pulmón, esófago y cardias, la supuración pleuropulmonar y las vesículas subpleurales y bullas enfisematosas. Las incisiones usadas fueron la vertical axilar y la posterolateral. En el 36 % se mostraron complicaciones médicas y en el 12 % quirúrgicas, con una mortalidad operatoria de 10,2 %.

DeCS: TORACOTOMIA/mortalidad; HIPERTENSION; ISQUEMIA MIOCARDICA; TRASTORNOS RESPIRATORIOS.

El anciano es un enfermo de riesgo, por el deterioro de todos los sistemas y la mayor prevalencia de enfermedades asociadas: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes mellitus, etcétera. Además, la presencia de la enfermedad conocida y la desconocida.1-8 En Cuba el 14 % de los habitantes serán ancianos en el siglo XXI (1,6 x 106 habitantes). ]]>

La apertura de la cavidad torácica constituye por sí sola una intervención quirúrgica con repercusión sistémica; y la cirugía torácica tiene una mortalidad quirúrgica entre el 5 y el 20 %. Por esto hemos querido conocer la magnitud de la repercusión de la toracotomía en el anciano, independientemente de la operación realizada.

Métodos

Se realiza un estudio de 39 toracotomías efectuadas en el período de 1994 al 2001 en el Hospital Universitario "Manuel Fajardo", en enfermos de 65 o más años de edad. Toda la información se obtuvo de los expedientes clínicos y los protocolos de necropsias, y se tabuló la información para llegar a conclusiones.

Resultados

El 76,9 % de los enfermos estaba en edades comprendidas entre 65 y 70 años, con un promedio de 71,4, y el enfermo de mayor edad tenía 76 años. El por ciento de mortalidad fue directamente proporcional al aumento de la década de vida (tabla 1).

Tabla 1. Distribución por edades y fallecidos

Entre las causas que determinaron una intervención quirúrgica estuvieron las oncoproliferativas en pulmón, esófago y cardias y la presencia de vesículas subpleurales y bullas que producen neumotórax persistente o bulla con dificultad respiratoria progresiva. Destaca la presencia de 3 formaciones nodulares que informaron hamartomas condroides, lo que coincidió en un caso con un adenocarcinoma de pulmón, en el que se realizó una segmentectomía, en el enfermo más viejo de la serie y en el otro existía el antecedente de haber sido operado de una acalasia del esófago 25 años antes donde se le realizó una lobectomía inferior izquierda. En los enfermos con cáncer de pulmón el 75 % fue resecable, incluyendo 6 lobectomías, 5 neumonectomías y una resección segmentaria por tener pruebas respiratorias deficientes. El 79,5 % de los operados correspondió al sexo masculino (tabla 2).

Tabla 2. Causas de la toracotomía

Las enfermedades asociadas más frecuentes fueron la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia vascular periférica y las enfermedades respiratorias (tabla 3), para coincidir en 7 enfermos más de una enfermedad. En general, el 77 % de los enfermos tenía enfermedad asociada.

Tabla 3. Enfermedades asociadas

Fuente: Historias clínicas.

El 100 % presentó dolor postoracotomía de mayor intensidad en las incisiones posterolaterales.

Los 4 fallecidos fueron por problemas cardiorrespiratorios con una mortalidad quirúrgica de 10,2 % (tabla 4). Destaca el hecho de que los fallecidos fueron 3 por resecciones pulmonares, de los cuales 2 fallecieron, posterior a neumonectomías por cáncer, de infarto del miocardio y atelectasia con insuficiencia respiratoria con 70 y 71 años de edad respectivamente y el otro por una resección atípica por una bulla enfisematosa rota, que muere de un infarto agudo del miocardio, y tenía 85 años de edad. El último fallecido fue el más joven de este grupo con 65 años de edad, que fallece por un tromboembolismo pulmonar posterior a una decorticación con pleurectomía parietal.

Tabla 4. Causas de muerte

Fuente: Historias clínicas y Protocolos de necropsias.

Discusión

La decisión de realizar una toracotomías en un enfermo de más de 65 años de edad, es un tema de discusión.

Creemos que la tendencia a no operar ancianos, por este hecho solamente, es peligrosa, porque al posponer la intervención quirúrgica electiva por razones de edad y/o enfermedades asociadas, se eternizan los síntomas, empeoran las condiciones locales o generales del enfermo, aumenta el riesgo y la frecuencia de complicaciones de la enfermedad, además, de que el estado individual de una persona no solo depende de la edad 9-13, esta no puede ser un obstáculo que impida adoptar una actitud diagnóstico-terapéutica racional, eficaz, con riesgo aceptable, dirigida al objetivo de cumplir los postulados de Keating, cuando menos los relativos a curar, paliar o aliviar el sufrimiento.1,2,4,7,12 ]]>

Es significativo que no presentamos mortalidad quirúrgica en procedimientos torácicos por enfermedades malignas del esófago, donde el rango internacional de mortalidad operatoria es superior al 15 % después de los 60 años en resecciones esofágicas.3,5,6,14 En las toracotomías con resecciones pulmonares por cáncer el promedio de mortalidad quirúrgica es del 10 %.15 Nuestros resultados del 8,3 % son adecuados y coinciden con el mayor riesgo quirúrgico de las neumonectomías que aumentan las complicaciones y la mortalidad operatoria.16

Es evidente que el anciano está más propenso a complicaciones variadas como está demostrado en la serie con el 32 % que mostraron algún tipo de complicación de tratamiento médico, pero es conocido que la mortalidad quirúrgica es directamente proporcional a las complicaciones cardíacas y respiratorias, que son determinantes en este parámetro negativo, impredecibles en un elevado número de enfermos, a pesar de una correcta valoración preoperatoria.17,18

La decisión que se debe tomar debe ser casuística en dependencia de las características personales del enfermo,19 es evidente que los cuidados pre y posoperatorios y la estrategia quirúrgica que se debe desarrollar son los aspectos vitales del anciano, que sin dejar de tener un fin curativo, no afecten la evolución del enfermo,13,16 como las resecciones segmentarias por cáncer de pulmón, en enfermos de edad avanzada con alto riesgo.20,21

La mortalidad quirúrgica obtenida acorde con los procedimientos en cirugía torácica general13,15,22,23 se explica por sí sola, porque es posible la toracotomía en el anciano con las medidas adecuadas.17,19
En conclusión podemos decir:

]]> El 79,5 % de los enfermos que requirieron toracotomía fueron hombres, y predominaron las edades entre 65 y 70 años, con un promedio de 69,6 años.
1. En el 77 % existían enfermedades asociadas, las más frecuentes, la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia vascular y los problemas respiratorios.
2. En el 12 % se presentaron complicaciones quirúrgicas y en el 36 % complicaciones de tratamiento médico, y se destacan entre estas las cardiovasculares y respiratorias. La mortalidad quirúrgica fue del 10,2 %.
3. El dolor postoracotomía estuvo presente en el 100 %, más intenso en las incisiones posterolaterales.

Summary

A descriptive, prospective and lineal study of a series of 39 patients over 65 who underwent thoracotomy as part ot the surgical procedure at "Manuel Fajardo" Teaching Hospital from 1994 to 2001, was made. 79.5 % were males and 77 % had diseases associated with arterial
hypertension, ischemic heart disease, peripheral vascular failure and respiratory disorders. The most frequent indications were the oncoproliferative diseases of lung, esophagus and cardias, the pleuropulmonar supuration, the subpleural vesicles and the emphysematous bullae. The incisions used were the axillary vertical and the posterolateral. 36 % had medical complications, whereas 12 % had surgical complications, with an operative mortality of 10.2 %.

DeCS: TORACOTOMIA/mortalidad; HIPERTENSION; ISQUEMIA MIOCARDICA; TRASTORNOS RESPIRATORIOS.

Referencias bibliográficas ]]>

1. Maristany CA, Rodríguez S, Mshana K. Cirugía mayor en los ancianos. Rev Cubana Cir 1984;23(5):445-58.
2. Wells SA. Surgery in the elderly. Curr Probl Surg 1998;35(2):107-79.
3. Ribera JM, Nogal ML del. Infección en el anciano. Medicine 1995;6(77):3429-36.
4. Píriz A, Aladro F, Leguen J. Cirugía biliar en el anciano. Rev Cubana Cir 1991;30(1):34-43.
5. Píriz A, Suárez JD, Revé JP. Apendicitis aguda en el anciano. Rev Cubana Cir 1990;29(1):87-95.
6. Masoro E. Biology of aging. Arch Intern Med 1987;147:166-8.
7. Keating HJ (III). Consideraciones preoperatorias en el paciente geriátrico. Clin Med North Am 1987;71(3):575-90.
8. Delgado MJ, Vallejo R. Mortalidad quirúrgica geriátrica. Rev Cubana Cir 1980;19(4):293-8.
9. Alfonso F, Pinilla R, Benítez B, Estévez N. Mortalidad geriátrica en cirugía general. Rev Cubana Cir 1987;26(3):375-82.
10. Cerdán FJ, Diez M, Hoyos V, Cedeño J, Bru IM, Balibrea JL. Cirugía de la litiasis biliar en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1986;21(5):269-75.
]]>
11. Vicens A, Piulach J, Suñol J, Sandús J, Novell F. Colecistitis aguda en mayores de 65 años. Revisión de 128 casos. Rev Esp Geriatr Gerontol 1986;21(5):285-92.
12. Cepero JM, Vidal L, López A. Morbilidad y mortalidad quirúrgica de urgencia en el anciano. Rev Cubana Cir 1990;29(4):598-605.
13. Adan DJ, Craig SR, Sang CT, Cameron EW, Walker WS. Esophagectomy for carcinoma in the octogenarian. Ann Thorac Surg 1996;61:190-4.
14. Plotnikov VI, Kulish VL, Malaev SG. Surgery for elderly patients with cancer of the cardia. Semin Surg Oncol 1992;8:41-5.
15. Saa VR, Mederos CON, Cantero RA, Menchaca DJL, Barreras OJC, Valdés JJ. Organización y resultados de la cirugía torácica. Rev Cubana Cir 1999;38(1):36-40.
]]>
16. Landreneau RJ, Sugarbaker DJ, Mack MJ. Wedge resection versus lobectomy for stage I (T1 No Mi) nom-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:691-700.
17. Mangano DT, Goldman I. Preoperative assessment of patients with known or suspected cardiac disease. N Engl J Med 1995;333:1750-6.
18. Gerson MC, Hurst JM, Hertzberg VS, Banghman R, Rovan GW, Ellis K. Prediction of cardial and pulmonary complications related to elective abdominal and noncardiac thoracic surgery in geriatric patients. Am J Med 1990;88:101-7.
19. Eisemau B. Surgical decision making and elderly patients. Bull Am Coll Surg 1996;81:8-11.
20. Cerfolio RJ, Allen MS, Trastek VF. Lung resection in patients with compromised pulmonary function. Ann Thorac Surg 1996;62:348-51.
]]>
21. Jensik RJ, Faber LP, Kittle CF. Segmental resection for bronchogenic carcinoma. Ann Thorac Surg 1979;28:475-83.
22. Benfield JR. Strategic decisions plan 1996 Ad Hoc Committee on Strategic Directions the Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 1996;62:613-21.
23. Hawnan EI, O´Donnell JF, Kilburn HJ. Investigation of the relation ship between volume and mortality for surgical procedures performed in New York State Hospitals. JAMA 1989;262:503-10.
    

Recibido: 13 de mayo de 2002. Aprobado: 21 de julio de 2002.
Dra. Vivian Revilla Rodríguez. Hospital Universitario "Manuel Fajardo", Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.