Dr. Karel Morlans Hernández,1 Dr. José Santos Gracia,2 Dr. Fidel Manuel Cáceres Lóriga, Dr. Horacio Pérez López4 y Dr. Asad Mirza Saadat5
Se realizó un estudio prospectivo en 1301 pacientes sometidos a sustitución valvular mitral, en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular entre enero de 1996 y mayo de 2001. Los objetivos fueron conocer la mortalidad operatoria y establecer las bases de un sistema de puntaje de riesgo de mortalidad. Se determinó el riesgo relativo y las probabilidades de muerte. La mortalidad hospitalaria fue de 9,0 % (27 pacientes). La causa de muerte más frecuente fue el fallo multiorgánico (14 pacientes,51,8 %). Los factores de riesgo más importantes fueron: en el preoperatorio, la cardiomegalia severa (RR 6,1) y la urgencia de la operación (RR 5,1); en el transoperatorio, el bajo gasto cardíaco (RR 6,0) y en el posoperatorio la disfunción neurológica (RR ,33,6) y el fallo multiorgánico (RR 26,9). La mortalidad operatoria es aceptable. El sistema de puntaje de riesgo de muerte es factible y debe ser automatizado y validado.
DeCS: VALVULA MITRAL/cirugía; CIRUGIA TORACICA/mortalidad; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS/mortalidad; MORTALIDAD HOSPITALARIA; FACTORES DE RIESGO; IMPLANTACION DE PROTESIS DE VALVULAS CARDIACAS/mortalidad; ISQUEMIA MIOCARDICA.
A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y de preservación miocárdica, la cirugía de sustitución valvular mitral tiene una mortalidad no despreciable. La mortalidad quirúrgica depende de la calidad de los cuidados y procedimientos brindados, del grado de la enfermedad previa del paciente, su comorbilidad y del azar. ]]>
En la cirugía cardiovascular, la estimación del riesgo quirúrgico basada en la mortalidad es de utilidad para la toma de decisiones clínicas, control de calidad de la atención y la gestión administrativa relacionadas con el procedimiento.
No existen estudios nacionales publicados sobre mortalidad y factores de riesgo para ella en este tipo de cirugía cardíaca. Los objetivos fueron conocer la mortalidad operatoria y establecer las bases de un sistema de puntaje de riesgo de mortalidad.
Se estudiaron prospectivamente 301 pacientes a los cuales se les realizó cirugía de sustitución valvular mitral en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) de La Habana desde enero de 1996 hasta mayo de 2001.
Se exploraron 475 variables de los períodos pre, trans y posoperatorio inmediato y se siguió la supervivencia hasta el primer mes de la operación.
Se realizó como prueba estadística el chi cuadrado y se determinó el riesgo relativo (RR) de los factores de riesgo. Se tomó como nivel de significación estadística una p < 0,05. Las probabilidades de muerte (pp+ y pp-) se calcularon por análisis bayesiano.1
La mortalidad hospitalaria fue de 9,0 % ( 27 pacientes). Cuatro pacientes fallecieron durante el acto operatorio (14,8%), 3 casos (11,1%) en las primeras 24 h y 5 (18,5%) entre las 24 y 72 h. Esto da una mortalidad temprana de 4,0 % (12 pacientes). La mayoría de los decesos ocurrió después de las 72 h y hasta los primeros 30 días (15 pacientes / 5,0 %).
Las causas de muerte más frecuentes fueron el síndrome de fallo multiorgánico (FMO) (14 pacientes/ 51,8 %), el bajo gasto cardíaco (BGC) (6 pacientes/ 22,2 %), el shok hemorrágico y la disfunción neurológica (2 casos cada uno/ 14,8 %). Otras causas fueron el infarto del miocardio agudo (IMA), el distrees respiratorio del adulto (SDRA) y la disfunción renal con un caso por causa (11,1%).
Los mayores riesgos relativos y probabilidades del período preoperatorio fueron: la cardiomegalia severa (RR 6,1 y pp+ 40,0) y la operación urgente (RR 5,1 pp+ 33,3), los menores, la edad superior a 50 años (RR 2,7 y pp+ 15,2) y la hipertensión pulmonar (RR 2,6 y pp+ 16,7) (tabla 1).
]]> Tabla 1. Factores de riesgo preoperatorio de mortalidad| Factor de riesgo | Vivos | Muertos | R.R. | P.P+ | P.P- | P = | Total | ||
| No. | % | ]]> No. | % | ||||||
| Cardiomegalia severa | 6 | 2,2 | 4 | 17,4 | 6,1 | 40,0 | 6,5 | 0,0001 | ]]> 10 |
| Operación urgente | 8 | 2,9 | 4 | 17,4 | 5,1 | 33,3 | 6,6 | 0,0006 | 12 |
| Endocarditis | ]]> 7 | 2,5 | 3 | 13,0 | 4,4 | 30,0 | 6,9 | 0,002 | 10 |
| Nefropatía | 5 | ]]> 1,8 | 2 | 8,7 | 4,0 | 28,6 | 7,1 | 0,04 | 7 |
| Edad > 50 años | 56 | 20,1 | ]]> 10 | 43,5 | 2,7 | 15,2 | 5,5 | 0,009 | 66 |
| HTP | 30 | 10,8 | 6 | ]]> 26,1 | 2,6 | 16,7 | 6,4 | 0,02 | 36 |
Fuente: Dato primario.
Los factores de riesgo transoperatorio fueron el BGC (RR 6,0 pp+ 26,6 ) y tiempos de CEC mayores de 90 min (RR 4,3 pp+ 21,7) (tabla 2).
Tabla 2. Factores de riesgo transoperatorios de mortalidad
| Factor de riesgo | ]]> Vivos | Muertos | R.R. | P.P+ | P.P- | P = | Total | ||
| No. | % | No. | ]]> % | ||||||
| BGC | 30 | 10,8 | 9 | 47,4 | 6,0 | 26,6 | 4,7 | 0,0001 | 39 |
| Bypass > 90 min | ]]> 35 | 12,6 | 8 | 42,1 | 4,3 | 21,7 | 5,2 | 0,0008 | 43 |
| Inotropos + | 111 | ]]> 39,9 | 14 | 73,7 | 3,9 | 13,2 | 3,5 | 0,004 | 125 |
Fuente: Dato primario.
Tabla 3. Factores de riesgo posoperatorios de mortalidad
| Factor de riesgo | Vivos | Muertos | R.R. | P.P+ | P.P- | P = | Total | ||
| ]]> No. | % | No. | % | ||||||
| Disfunción neurológica Mayor | 5 | 1,8 | 13 | 68,4 | 33,6 | 75,9 | ]]> 2,6 | 0,0001 | 18 |
| SFMO | 14 | 5,0 | 14 | 73,7 | 26,9 | 54,8 | 2,2 | ]]> 0,0001 | 28 |
| Disfunción renal | 11 | 4,0 | 13 | 68,4 | 24,6 | 58,9 | 2,6 | 0,0001 | ]]> 24 |
| Disfunción GI | 6 | 2,2 | 9 | 47,4 | 16,9 | 64,5 | 4,3 | 0,0001 | 15 |
| Paro cardiorrespiratorio | ]]> 5 | 1,8 | 7 | 36,8 | 13,9 | 62,9 | 5,1 | 0,0001 | 12 |
| Pancreatitis | 2 | ]]> 0,7 | 4 | 21,1 | 12,9 | 70,8 | 6,2 | 0,0001 | 6 |
| Disfunción pulmonar | 9 | 3,2 | ]]> 11 | 57,9 | 19,0 | 59,7 | 3,5 | 0,0001 | 20 |
| Sepsis | 11 | 4,0 | 8 | ]]> 42,1 | 10,6 | 46,8 | 4,7 | 0,0001 | 19 |
| IMAPO | 4 | 1,4 | 3 | 15,8 | ]]> 7,8 | 47,6 | 6,6 | 0,0001 | 7 |
| EAP | 9 | 3,2 | 4 | 21,1 | 5,8 | ]]> 35,0 | 6,3 | 0,0002 | 13 |
| Coagulopatía | 12 | 4,3 | 4 | 21,1 | 4,7 | 28,7 | ]]> 6,4 | 0,002 | 16 |
| Sangramiento > 100 mL/m2/h en 5 1ras horas | 40 | 14,4 | 8 | 42,1 | 3,8 | 19,5 | 5,3 | ]]> 0,002 | 48 |
| Reintervención | 17 | 6,1 | 6 | 31,6 | 5,5 | 29,9 | 5,7 | 0,0001 | ]]> 23 |
| BGC | 40 | 14,4 | 13 | 68,4 | 10,0 | 28,2 | 3,0 | 0,0001 | 53 |
| Inotropos + | ]]> 120 | 43,2 | 14 | 73,7 | 3,4 | 12,4 | 3,7 | 0,01 | 134 |
| Fibrilación auricular | 63 | ]]> 22,7 | 11 | 57,9 | 4,1 | 17,4 | 4,3 | 0,0006 | 74 |
| Taquicardia ventricular | 14 | 5,0 | ]]> 4 | 21,1 | 4,1 | 25,7 | 6,4 | 0,005 | 18 |
Fuente: Dato primario.
No se halló asociación entre la mortalidad y la etiología de la valvulopatía mitral, antecedentes personales de enfermedades cerebrovascular, hepática, renal y vascular periférica crónicas, la diabetes mellitus, el infarto miocárdico reciente, la insuficiencia cardíaca congestiva, la CF IV según la NYHA, los diámetros aumentados del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja. Tampoco se halló asociación entre la muerte y los trastornos de la conducción avanzados durante el período transoperatorio y el taponamiento y disfunción protésica posoperatorios. ]]>
Por otra parte, existen factores de riesgo que no exploramos en nuestra serie al no presentar los ningún paciente como: preservación del aparato cordal mitral y tratamiento inmunosu-presor prequirúrgico.
La mortalidad temprana en nuestro estudio estuvo dentro del rango reportado por otros estudios (3,7 a 12,4 %).2-5 La mortalidad hospitalaria disminuyó notablemente en relación con el estudio anterior de nuestro centro, donde hubo el 20,7 % de fallecidos (Navarrete J. Morbilidad cardioquirúrgica inmediata en pacientes valvulares operados en el ICCCV entre 1988 y 1992 [Trabajo de terminación de Residencia], Ciudad de La Habana, 1994). Nuestra cifra de mortalidad hospitalaria se ubicó dentro del rango reportado por la mayoría de los estudios revisados (4,1 a 13,5 %).6-13
Las causas de muerte en nuestra serie fueron similares a las reportadas anatomopatoló-gicamente por Fabri y otros,14 aunque difieren las frecuencias relativas, pues ese estudio reportó por orden de frecuencia el shock hemorrágico (29,5 %), la FMO y la bronconeumonía con 9,1 % cada uno.
Los factores de riesgo de mortalidad son similares a los señalados en otros estudios,6,11,15-17 aunque pueden existir diferencias cuantitativas en algunos de ellos como la edad, que la STS U:S: Cardiac National Database16 la reporta como riesgo si es mayor de 65 años. La cardiomegalia severa no aparece reportada en los trabajos revisados.
El teorema de las probabilidades de Bayes, ha encontrado hasta el momento su aplicación en medicina en el cálculo de probabilidades de la enfermedad cardíaca isquémica.1,19,20 No hallamos ningún informe donde se aplique este método para el cálculo de probabilidades de complicaciones en la cirugía cardíaca.
El método por lo dinámico de sus cambios, se asemeja al pensamiento lógico humano. El manejo de los factores de riesgo como variables dicotómicas (sí o no) y de las probabilidades en porcentajes, lo hacen más familiar al personal médico. Lo engorroso del cálculos se solucionaría con su automatización mediante hojas de cálculo (Excel) o base de datos (Access).
Antes de su aplicación rutinaria será necesario validarlo, de manera prospectiva, con los datos obtenidos en este estudio, lo cual es el propósito de una próxima investigación.
Por lo tanto, los factores de riesgo preoperatorio para la mortalidad no son modificables, pero los detectados en los períodos trans y posoperatorios sí lo son mediante su prevención, diagnóstico y terapéutica precoces y enérgicos.
A prospective study was conducted among 1 301 patients who underwent valvular mitral replacement at the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery from January, 1996, to May, 2001, aimed at knowing the operative mortality and to establish the bases of a mortality risk scoring system. The relative risk and the death probabilities were determined. The hospital mortality was 9.0 % (27 patients). The most frequent cause of death was multiple organ failure (14 patients, 51.8 %) The most important risk factors were: in the preoperative, severe cardiomegaly (RR 6.1) and emergency surgery (RR 5.1); in the transoperative, low cardiac output (RR 6.0); and in the postoperative, neurological dysfunction (RR 33.6) and multiple organ failure (RR 26.9). Operative mortality was acceptable. The death risk scoring system is feasible and it should be automated and validated.
]]> DeCS: VALVULA MITRAL/cirugía; CIRUGIA TORACICA/mortalidad; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS/mortalidad; MORTALIDAD HOSPITALARIA; FACTORES DE RIESGO; IMPLANTACION DE PROTESIS DE VALVULAS CARDIACAS/mortalidad; ISQUEMIA MIOCARDICA.Recibido: 22 de noviembre de 2001. Aprobado: 8 de diciembre de 2001.
Dr. Karel Morlans Hernández. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 17 No. 702, esq. A. El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Cardiología. Investigador Auxiliar.
2 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Investigador Auxiliar.
3 Especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Agregado.
4 Vicedirector Docente del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Investigador Auxiliar.
5 Residente de 3er. Año en Cardiología.