Dr. Jorge Rafael Roselló Fina,1 Dr. Eduardo J. Molina Fernández,1 Dr. Pedro Pablo Canals Rabassa,2 Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo,2 y Dr. Ernesto Simón Enríquez Weinmann1
Desde 1986 ha ocurrido una revolución en la cirugía de la hernia inguinal caracterizada por el uso en ascenso de bioprótesis para su tratamiento. Existe entre los cirujanos el mito de no usar este tipo de reparación en la hernia inguinal complicada (incarcerada, atascada o estrangulada). Con el objetivo de revisar este concepto, se analizan los casos operados por esta causa en los que se realizó hernioplastia protésica. En un total de 18 casos con hernias complicadas, 2 de ellas reproducidas y 2 hernias crurales, con un seguimiento promedio de 14 meses (rango entre 7 y 18 meses), solo ocurrió una complicación menor de la herida (seroma) y no se constató sepsis de herida ni recidiva herniaria. En nuestra serie en 3 pacientes fue necesario realizar resección de epiplón necrosado y estrangulado en el saco herniario, en una mujer con hernia crural, con una hernia de Richter necrosada donde fue necesaria la resección y anastomosis sin complicaciones. En todos los casos se usó antibioticoterapia de amplio espectro. Se hace una revisión de la literatura médica que nos permite concluir que la hernia inguinocrural complicada no es contraindicación para la reparación protésica.
DeCS: HERNIA INGUINAL/cirugía; BIOPROTESIS; ANASTOMOSIS QUIRURGICA; HERNIA INGUINAL/terapia.
En la gama estadística antes citada, está presente en todos los casos la complicación de la hernia que puede ir de la simple incarceración de un asa intestinal dentro del saco herniario, hasta la estrangulación, necrosis, perforación, peritonitis y muerte.
La incidencia de la hernia inguinal complicada no está establecida, y está en relación directa con el aumento de la presión intraabdominal, dado por la constipación, tos crónica, esfuerzos físicos, y traumas locales capaces de originar anillos fibrosos intrasaculares (anillos de Ramonede). También se señala que el tiempo de evolución de la hernia tiene una relación directa con su complicación.
El uso de las mallas protésicas para la reparación de la hernia inguinal o crural de forma electiva, ha sido extensamente reportado, con la aplicación de variantes técnicas disímiles. Sin embargo, permanece como un tabú su uso en hernias complicadas operadas de urgencia, en la creencia que puede conllevar a la ulterior sepsis de la malla al utilizar ésta en una operación no limpia.
La literatura médica nacional no aborda en lo absoluto este tema, y la internacional posee escasos reportes. Inspirados en nuestra experiencia con este tipo de casos hemos decidido realizar este trabajo y revisar la literatura hasta el momento publicada.
Se realiza un estudio prospectivo que incluye los pacientes admitidos de urgencia en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo" con el diagnóstico de hernia inguinocrural complicada, desde el 1 de septiembre de 2000 hasta el 1 de septiembre de 2001, los cuales fueron intervenidos de urgencia y se les implantó una prótesis de polipropileno.
En todos los casos se realizó restauración del balance hídrico y equilibrio ácido-básico en el período preoperatorio en los casos donde fue necesario.
Se utilizó antibioticoterapia preoperatoria, que se mantuvo hasta el tercer día del posoperatorio, en todos los pacientes.
El seguimiento posoperatorio se realizó por cada uno de los autores de este trabajo, el seguimiento promedio es de 14 meses (que osciló entre 18 y 7 meses).
La técnica operatoria incluyó los pasos clásicos acostumbrados, queilotomía y apertura del saco herniario, revisión y tratamiento de su contenido. Las técnicas de implante de la malla fueron: Lichtenstein2 (en sus 2 variante: reforzamiento protésico y libre de tensión), tapón y parche3 (técnica de Rutkow), técnica de Trabucco,4 hernioplastia transinguinal preperitoneal (técnica de Moran)5 y malla de doble piso de Gilbert (PHS).6 ]]>
Se utiliza en este reporte la clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins.7
Se presentan 18 pacientes, 13 de ellos pertenecientes al sexo masculino, con una edad promedio de 67 años (rango 17-93), 2 casos (del sexo femenino) con hernia crural atascada, un caso presentaba una hernia inguinal derecha atascada que coexistía con una hernia de Spiegel, y 15 casos presentaron una hernia inguinal complicada.
En 4 casos con hernias inguinales tipo III fue necesario realizar resección del epiplón estrangulado en el saco herniario por necrosis de este. En un caso de hernia crural (tipo VII) existía una hernia de Richter con necrosis que requirió resección y anastomosis de un segmento de asa ileal, este caso evolucionó de forma adecuada sin dehiscencia de sutura ni sepsis de herida. En un paciente fue preciso utilizar la maniobra de La Roque para reducir un considerable segmento de sigmoides atascado y deslizado en una hernia grado III.
En todos los pacientes se utilizó la anestesia general orotraqueal.
Tabla 1. Tipo de hernia según la clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins
| Tipo de hernia | No. de casos |
| Tipo III | 10 |
| Tipo IV | 3 |
| Tipo V | ]]> 2 |
| Tipo VI | 1 |
| Tipo VII | 2 |
| Total | 18 |
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo".
La técnica utilizada (tabla 2) con mayor frecuencia (n=6), fue la hernioplastia transinguinal con colocación de malla preperitoneal y fijación de ésta y cierre de la fascia tranversalis con los 2 primeros planos de la técnica de Shouldice (proceder de Moran). La técnica de tapón y parche (Rutkow) (n=4) se usó en igual número de casos que la colocación de la prótesis de Trabucco (n=4). En un caso se utilizó la técnica de refuerzo protésico inicialmente postulada por Lichtenstein, donde se coloca la pieza de malla que recubre una reparación de McVay y recubre además la incisión de relajación. En 2 pacientes se usó la técnica de Lichtenstein libre de tensión y en un caso con una hernia grado VI (en pantalón) se implantó la prótesis de doble piso preconizada por Gilbert (PHS). En las hernias crurales se utilizó el plug de Rutkow, donde se abordó la hernia por vía crural. ]]>
Tabla 2. Tipo de técnica utilizada
| Tipo de técnica | No. de casos |
| Transinguinal preperitoneal Moran | 6 |
| Tapón y Parche Rutkow | 4 |
| Trabucco | 4 |
| Lichtenstein libre de tensión | 2 |
| Lichtenstein reforzamiento protésico | 1 |
| Prótesis de doble piso PHS | 1 |
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo". ]]>
Relacionando el tipo de técnica con el tipo de hernia (tabla 3) en las hernias tipo III el proceder más frecuentemente usado fue el de Trabucco (n=4), en las tipo IV y V se utilizó con más frecuencia la técnica de Moran, en la tipo VI o en pantalón se implantó un PHS, y las hernias crurales atascadas (tipo VII) fueron reparadas con la técnica de Rutkow).
Tabla 3. Relación entre tipo de hernia y técnica usada
| Tipo de hernia | Moran | Trabucco | Rutkow | PHS | Lichtenstein libre de tensión | Lichtenstein reforzamiento protésico |
| ]]> III | 3 | 4 | 1 | |||
| IV | 2 | ]]> 1 | ||||
| V | 1 | ]]> 1 | ||||
| VI | 1 | |||||
| VII | ]]> | 2 | ||||
| Total | 6 | 4 | 4 | 1 | ]]> 2 | 1 |
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo".
Una hernia grado IV, del tipo directa cupuliforme y de gran tamaño, atascada en el anillo inguinal superficial, coexistió con una hernia de Spiegel, este caso se reparó colocando una malla preperitoneal en la región inguinal, que se hizo llegar hasta el triángulo lateral de Fruchaud, y se fijó a la manera de Moran en la región inguinal y en la zona de la hernia de Spiegel, y se reparó de esta forma ambas hernias.
En todos los casos se usó antibioticoterapia, que se suspendió en todos los casos en el tercer día del posoperatorio. El antibiótico más frecuentemente usado fue la penicilina asociada con gentamicina (n=10), y le siguió en frecuencia la cefazolina (n=2), cloramfenicol (n=1), cefotaxima (n=3), y ceftriaxona (n=2).
Con respecto a las complicaciones (tabla 4) se encontró un seroma de la herida quirúrgica en un caso con una hernia grado III sin resección; no se ha detectado recidiva herniaria, rechazo al material protésico, inguinodinia, ni otra complicación mediata secundaria al implante protésico.
| Complicación | No. de casos |
| Sepsis de herida | 0 |
| Seromas | 1 |
| Rechazo al material protésico | 0 |
| Inguinodinia | ]]> 0 |
| Recidivas | 0 |
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo".
Los estudios sobre el tratamiento de las hernias inguinales que más frecuentemente hallamos en la literatura, enfocan su atención en la comparación de resultados de diferentes técnicas y fehacientemente demuestran que el uso de la hernioplastia con malla libre de tensión reduce significativamente el índice de recurrencias.
Las características del polipropileno, químicamente inerte, no alterable por fluidos orgánicos, no productor de reacción a cuerpo extraño, no alergénico ni carcinogénico, lo hace altamente biocompatible y la presencia de macroporos en la prótesis permite una adecuada infiltración de tejido colágeno, así como la migración de neutrófilos, lo que explica su bajo índice de infección y rechazo. De los biomateriales disponibles es el que más se acerca al ideal.8
Gallegos y otros,9 en un estudio sobre el riesgo de estrangulación de una hernia inguinal no operada, encontraron que éste es de 4,5 % después de 2 años de la aparición de ella, y aumenta progresivamente con el tiempo de evolución de la hernia sin ser reparada quirúrgicamente.
El concepto de hernia complicada varía entre diferentes autores. En el Reino Unido existe el criterio de no operar una hernia inguinal a menos que ella se torne dolorosa y limite las actividades habituales, lo cual se refleja en la tasa de operaciones por hernia inguinal que asciende a 10 por 10 000 habitantes. En cambio, en Estados Unidos de Norteamérica esa tasa de operación asciende a 28 por 10 00010 y prima en ese país el concepto de operar electivamente toda hernia una vez se diagnostique.
Creemos también que existe el concepto de algunos cirujanos, que por un lado consideran como indicación quirúrgica de urgencia el dolor y la irreductibilidad, mientras otros prefieren reducir la hernia mediante una maniobra de taxis y proceder a la herniorrafia electiva, proceder condenado en nuestras normas nacionales y rechazado por nuestra escuela de Cirugía.
En una serie de 699 pacientes con hernias inguinales sin tratamiento quirúrgico, Hair11 en Gran Bretaña, indica que la forma de presentación de la afección herniaria en la mayoría de sus casos (66 %) fue el dolor, que aumentó con la evolución del tiempo y llega su incidencia al 99 % a los 10 años. Sorprendentemente en su serie sólo encontró que el 0,3 % de sus pacientes fueron intervenidos de urgencia por complicación de su patología, y concluye al enfatizar la necesidad de la solución electiva de la hernia inguinal dada la posibilidad de dolor y evolutiva invalidez producto de esta enfermedad.
Por otro lado, países como Polonia13 reportan a la hernia inguinal atascada como la primera causa de oclusión intestinal en el año 2001 y reportan 20 casos operados por esta causa14 con uso de la técnica libre de tensión de Lichtenstein, uno de ellos con resección intestinal, no ocurrió sepsis de herida y con un seguimiento promedio de 15,3 meses no encontraron recidivas.
Muchos cirujanos temen la infección que puede ocurrir si se usa una bioprótesis en la reparación de una hernia estrangulada. Pans y otros desde 199115 reportan el uso de mallas por vía posterior en caso de hernias complicadas y en 199716 describen una serie de 35 pacientes que incluye una apendicectomía por una hernia de Garangeot, y una resección intestinal por necrosis en hernias complicadas, con solo 2 sepsis de herida (ninguna de ellas en los casos con resección) y sin rechazo al material bioprotésico.
En Francia, Henri en unión de Stoppa17 reportan 50 casos, 3 de ellos con resección intestinal, usando mallas de vicryl y mersilene, y reportan solo una sepsis de herida.
En Italia Franciosi18 reporta 48 hernioplastias de urgencia con la técnica de Lichtenstein libre de tensión (en una serie de un total de 692 operaciones) con buenos resultados. Conzo19 informa la reparación simultánea de hernia inguinal y hernia de Spiegel, ambos con colocación de una malla preperitoneal por vía anterior que recubre de esta forma ambos defectos, lo que coincide con el proceder que utilizamos en el caso de nuestra serie.
En la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal también aparecen incursiones en este sentido.21
No encontramos evidencias de inguinodinia en nuestros pacientes, nueva entidad que está comenzando a aparecer en ascenso con el aumento de las reparaciones protésicas, y que se reporta del 1 al 2 % de todos los casos, y se asocia a englobamiento del nervio ilioinguinal, genitocrural y más frecuentemente a la lesión de la rama lateral del nervio femorocutáneo, aunque esta nueva entidad se asocia con mayor frecuencia a la cirugía laparoscópica de la hernia.
Consideramos igualmente fundamental el uso de antibióticos de amplio espectro en el pre y posoperatorio de estos casos, lo que coincide en la literatura al respecto,15-18 aunque la mayoría de los autores22 coincide en no usarlos en la cirugía protésica electiva.
Las publicaciones mencionadas y nuestra experiencia, nos permiten recomendar el uso de la herniorrafia protésica en la cirugía de urgencia de la hernia complicada. Las escasas complicaciones posoperatorias que hallamos nos inducen a seguir trabajando en este campo.
A revolutions has been taking place in inguinal hernia surgery characterized by the increasing use of bioprothesis in its treatment since 1986. Among the surgeons, it is a myth not to use this type of repair in complicated inguinal hernia (incarcerated, stuck or strangulated). Those cases operated on due to this cause that underwent prosthetic hernioplasty were analyzed in order to review this concept. In a total of 18 cases with complicated hernias, 2 of them reproduced and 2 crural, with an average follow-up of 14 months (range 7-18 months), there was only a minor wound complication (seroma) and no wound sepsis or herniary relapse were observed. In 3 patients of our series, it was necessary to perform resection of the epiplon necrosated and strangulated in the herniary sac, in a woman with crural hernia, with a necrosated Ritcher's hernia, where it was necessary the resection and anastomosis without complications. Wide spectrum antibiotic therapy was used in all cases. A review of the medical literaturre was made that allowed us to conclude that the complicated inguinocrural hernia is not a contraindication for prosthetic repair.
DeCS: HERNIA INGUINAL/cirugía; BIOPROTESIS; ANASTOMOSIS QUIRURGICA; HERNIA INGUINAL/terapia.