Hospital "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey
Servicio de Neurocirugía

Neurotrauma en Camagüey

Dr. Sergio Diego Vega Basulto,1 Dr. Sergio Silva Adán,2 Dr. Rigoberto Peñones Montejo2 y Dr. Ariel Varela Hernández2

Resumen

Se reporta que la neurocirugía en Cuba ha considerado como esencial su papel en el manejo de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos. Se reseña el manejo de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos en el Hospital "Manuel Ascunce Domenech" y se describen los resultados generales obtenidos. En el período de enero de 1996 a enero de 2002 fueron ingresados un total de 1 646 enfermos con una puntuación de 14 o menos en la Escala de Coma de Glasgow. Desde octubre de 1995 este hospital dispone de una Unidad de Politraumatismos con cuidados especiales. Fueron admitidos en esta sala 1 630 (99 %) pacientes con traumatismos craneoencefálicos. No ingresaron en esa dependencia hospitalaria 16 (1 %) enfermos a causa del fallecimiento inmediato en los servicios de urgencias o en el salón de operaciones. La mortalidad por traumatismos craneoencefálicos graves descendió desde el 56 hasta el 38 %. Hubo 1 226 pacientes (74 %) con traumatismos craneoencefálicos moderados y menores. La mortalidad por traumatismos moderados descendió del 12 al 4 % y la mortalidad por lesionados menores se redujo del 3 al 2 %. El 97 % de los traumatismos craneoencefálicos graves recibieron tratamiento neurointensivo y agresivo. Las lesiones de la cabeza constituyen una causa frecuente de muerte e invalidez en personas jóvenes. La integración de todos los niveles de salud, la adecuada organización de los servicios, los protocolos dinámicos de tratamiento, el neurointensivismo, el neuromonitoreo y el manejo quirúrgico precoz y agresivo desempeñan un papel esencial para mejorar los resultados.

La Neurocirugía en Cuba, a diferencia de muchos países, siempre ha considerado esencial su papel en el manejo de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos. A pesar de las numerosas declaraciones internacionales y publicaciones al respecto, otros países han observado cómo especialidades no neuroquirúrgicas han tenido que asumir la responsabilidad de la atención médica de estos pacientes.1

En muchas partes del mundo, incluidos los países desarrollados, la escasez de recursos humanos, el aislamiento geográfico, el clima adverso, la mala organización sanitaria, las limitaciones en la economía de los ciudadanos y los problemas con los seguros médicos determinan que los pacientes con neurotraumas agudos no se puedan atender en centros con servicios neuroquirúrgicos y otras especialidades tienen que asumir esta responsabilidad. Estos cuidados, practicados por cirujanos y traumatólogos, incluyen la realización de trepanaciones craneales, la inserción de catéteres intraventriculares para medir la presión intracraneal, la realización de craneotomías y la evacuación de hematomas intracraneales.1-3

Los pacientes con traumatismos craneoencefálicos requieren siempre de observación médica, estudios imagenológicos y recursos disponibles en los servicios de salud. Es bien conocido cómo estos pacientes demandan atención neuroquirúrgica en horarios extralaborales, fines de semana o días festivos y los resultados terapéuticos pueden ser adversos a pesar de los mejores esfuerzos neuroquirúrgicos. La organización de estos servicios y la forma más rápida de acceso a ellos es esencial.4

Métodos

Un total de 1 646 pacientes con traumatismos craneoencefálicos, con una puntuación de 14 o menos en la Escala de Coma de Glasgow, fueron ingresados en el Hospital "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, en el período de enero de 1996 a enero de 2002. Todos recibieron atención desde su ingreso, de neurocirujanos con experiencia en el manejo del neurotrauma.
Nuestra institución dispone desde 1995 de una Unidad de Politraumatismos con 2 subunidades, una de terapia intensiva y otra de terapia intermedia, con un equipo de trabajo estable formado por neurocirujanos, intensivistas, cirujanos, anestesistas y enfermeras especializadas. En la Unidad de Politraumatismos existe un neurocirujano con entrenamiento en técnicas de neurointensivismo y es quien ha entrenado al resto de los miembros de la unidad y a todo el equipo neuroquirúrgico.

Los pacientes con neurotraumas agudos, una vez resucitados y lograda la estabilidad de su estado hemodinámico,5 se clasificaron en traumatismos craneoencefálicos menores, moderados y graves de acuerdo con los criterios de Jennett y Teasdale.6 Fueron atendidos según lineamientos generales introducidos en los últimos 6 años que incluyen la aplicación del sistema integrado de urgencias médicas, la tomografía computadorizada y protocolos de manejo uniforme para cada uno de los tipos de traumatismos craneoencefálicos (anexo). Estos protocolos han sido diseñados por el Servicio de Neurocirugía en coordinación con los miembros de la Unidad Traumatológica y para ello se utilizaron las guías internacionales de manejo del traumatismo craneoencefálico.7,8 Dichos protocolos son de uso general, diariamente se analiza su cumplimiento y los colectivos médicos evalúan anualmente sus resultados obtenidos y se modifican si es necesario.

Los traumatismos craneoencefálicos graves se trataron con una política terapéutica agresiva, invasiva e intensiva, según las líneas generales propuestas por Meagher y -.9

Resultados ]]>

En nuestra institución ingresaron 1 646 pacientes con traumatismos craneoencefálicos con 14 puntos o menos en la Escala de Coma de Glasgow, en el período de enero de 1996 a enero de 2002, de los cuales 1 630 (99%) fueron admitidos en la Sala de Politraumatismos. No ingresaron en esa dependencia hospitalaria de atención multidisciplinaria 16 (1%) enfermos por fallecimiento inmediato en los servicios de urgencias o en el salón de operaciones.

La mortalidad por traumatismos craneoencefálicos graves descendió en nuestra unidad desde 56 % en 1996 hasta 38 % en enero de 2002, lo que expresa una reducción progresiva de casi el 20 % en un período de 6 años ( tabla 1).

TABLA 1. Tanto por ciento de mortalidad según tipos de traumatismos craneoencefálicos, Camagüey 1996-2001

La reducción de la mortalidad se manifestó también en los traumatismos craneoencefálicos moderados y menores. Estos lesionados tienen menos gravedad, pero son más complejos y numerosos. Ambos grupos estuvieron representados en nuestro estudio por 1 226 pacientes (74 %). La mortalidad por traumatismos moderados descendió del 12 al 4 % en estos 6 años que se analizan y la mortalidad por lesionados menores se redujo del 3 al 2 %. ]]>

La mortalidad por traumatismo craneoencefálico grave, el grupo de mayor complejidad, se ha convertido en un verdadero índice que califica la calidad de la atención del traumatismo craneoencefálico desde el lugar del accidente hasta sus resultados finales y secuelas. Estos pacientes requieren de unidades de atención neurointensivista y manejo medicoquirúrgico agresivo.

Nuestra institución ingresó 440 enfermos (26 %) de este tipo y en el 97 % se aplicaron técnicas de neurointensivismo, medición continua de la presión intracraneal, registro de la perfusión cerebral y manejo medicoquirúrgico agresivo.

Todos los lesionados graves fueron llevados al quirófano por neurocirujanos para la inserción (tabla 2) de catéteres para medir la presión intracraneal, o evacuar hematomas intracraneales o descomprimir lesiones ocupantes de espacio.

TABLA 2. Tanto por ciento de pacientes con traumatismos craneoencefálicos con manejo neurointensivo y agresivo

Discusión ]]>

Marion y Firlik10 publicaron los resultados de una encuesta realizada en los Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.) sobre el manejo de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos que requerían ingreso hospitalario y coincidieron con Valadka y otros1 en que sólo el 60 % de estos enfermos es evaluado por neurocirujanos. Estos mismos autores consideran que esta cifra se ha elevado desde que aparecieron publicadas las guías internacionales para el manejo del paciente con traumatismo craneoencefálico grave. El bajo índice hallado en ambos estudios sugiere falta de acceso inmediato de estos pacientes a la atención neuroquirúrgica en esos países.

Los datos que presenta este trabajo indican una cobertura total de atención neuroquirúrgica y en el caso de nuestra institución, en el 99 % hubo acceso de los pacientes con 14 puntos o menos en la Escala de Glasgow a la Unidad de Politraumatismos. Los pacientes con lesiones en la cabeza requieren de mucho esfuerzo médico e institucional. Muchos colegas nuestros han servido durante años, a favor de la adecuada atención de estos pacientes y han contribuido a mejorar los resultados en muchos de estos índices.

No compartimos la opinión de Andrews y Narajan11 quienes consideran la atención de los traumatismos craneoencefálicos por los neurocirujanos como "un problema sin solución", si no se garantiza un sistema de seguro médico universal y racional.
La práctica demuestra que con servicios de salud de fácil acceso, atención centralizada, regionalización de los cuidados en centros de calidad e integración de todo el sistema salud, se puede dar respuesta al problema del neurotrauma agudo. La participación de todos los niveles de salud y el trabajo de colaboración con otras especialidades en los centros especializados, permite vencer los retos que impone la atención del traumatismo grave.12

El papel del neurointensivismo, el monitoreo de la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral en los traumatismos craneoencefálicos graves, están bien definidos desde hace varios años. Una encuesta a 1 239 neurocirujanos, realizada en EE.UU. y Canadá y conducida por la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos, sus secciones de Neurotrauma y Cuidados Críticos y la Fundación de Trauma Cerebral, reveló que el 83 % de los neurocirujanos acepta que los pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves requieren de monitoreo y manejo en Cuidados Intensivos. Esta encuesta había sido aplicada también en 1991 y en ese año sólo el 28 % de los neurocirujanos respondieron positivamente.1,13

La publicación de la Guía General de Manejo del Traumatismo Craneoencefálico Grave en 1996, ha incrementado la aceptación general del registro de la presión intracraneal y de la presión de perfusión cerebral.15

En 1977 Jennet y otros6 realizaron un estudio sobre traumatismos craneoencefálicos graves en 3 países diferentes (Escocia, Holanda y EE.UU.) y encontraron una mortalidad aproximada del 50 %, a pesar de utilizar protocolos diferentes de manejo, lo que sugería a algunos que con la excepción de la evacuación temprana de lesiones ocupantes de espacio, el manejo neurointensivo no mejoraba la supervivencia. Más tarde, Becker y otros16 publicaron una reducción significativa de la mortalidad hasta el 30 %, con el uso de un protocolo de manejo intensivo que incluyó monitoreo de la presión intracraneal. Otros investigadores han reportado similares resultados con el manejo de la presión intracraneal.17

En 1991 el Banco de Datos de Coma Traumático informó una mortalidad general del 36 % en 4 centros neuroquirúrgicos y se consideró como elemento central el monitoreo de la presión intracraneal.18

Atribuir la mejoría en los resultados del tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave sólo al monitoreo de la presión intracraneal, puede conducir a consideraciones erróneas. En nuestra opinión, el monitoreo de la presión intracraneal, la evaluación de la presión de perfusión cerebral, la evacuación precoz de las lesiones que ocupan espacio y los protocolos de tratamiento intensivo tienen un valor inestimable; pero estas herramientas no se pueden aplicar adecuadamente, si no se establecen guías terapéuticas de cumplimiento colectivo, analizan diariamente su aplicación y efectividad y examinan periódicamente sus resultados, para modificar oportunamente aquellos aspectos no resueltos. Si se abandonan estos hábitos se observan omisiones, sustituciones y tendencias individuales de tratamiento, que llevan a errores metodológicos cuando se analizan los resultados finales de una institución con una terapéutica.

Coincidimos con Chesnut15 sobre el valor de mantener una presión de perfusión cerebral por encima de 70 mm Hg y de la cirugía para tratar oportunamente lo que el neuromonitoreo y el neurointensivismo no puedan resolver con drogas, por lo general tóxicas. ]]>

Nuestra unidad mantiene una disposición rápida, para cirugía realizada por neurocirujanos, en las lesiones que ocupan espacio, producen desplazamientos o impiden la mejoría consecuente del paciente.

Uno de los puntos más polémicos que enfrentamos al inicio, fue el manejo del traumatismo craneoencefálico menor potencialmente grave.19 La experiencia obtenida en estos 6 años y los resultados, consecuentemente nos han llevado a adoptar un seguimiento detallado de estos pacientes, establecer protocolos generales de manejo e instaurar una política de tratamiento quirúgico agresivo, si existen lesiones ocupantes de espacio y desplazamientos confirmados en la tomografía computadorizada.20

Los traumatismos craneoencefálicos son una causa frecuente de muerte e invalidez en pacientes jóvenes. El neurocirujano debe desempeñar un papel esencial dentro de un equipo multidisciplinario. La integración de todos los niveles de salud, la adecuada organización y regionalización de los servicios, el fácil acceso a la atención neuroquirúrgica, el tratamiento bajo principios de neurointensivismo, neuromonitoreo y el manejo quirúrgico precoz y agresivo realizan un papel esencial que ayudará a mejorar los resultados.

Anexo

Principales modificaciones introducidas en Camagüey para el manejo del traumatismo craneoencefálico en el período 1996-2002. ]]>

1. Manejo estandarizado de los pacientes graves, según los principios de Narajan modificados en nuestra institución.
2. Disciplina colectiva de manejo y análisis diario.
3. Papel rector del neurocirujano.
4. Entrenamiento de un neurocirujano en neurointensivismo y desempeño vertical.
5. Adiestramiento de todos los neurocirujanos en neuromonitoreo.
6. Manejo agresivo, invasivo e intensivo del paciente grave.
7. Inauguración de la sala de politraumatismos y manejo multidisciplinario.
8. Manejo del traumatismo craneoencefálico con menos de 14 puntos en salas de cuidados especiales .
9. Manejo agresivo del traumatismo craneoencefálico menor potencialmente grave.
]]> Apoyo del sistema integrado de urgencias médicas.
10. Introducción de la tomografía computadorizada en el flujograma.
11. Análisis anual de la mortalidad y modificación consecuente de los protocolos.

Summary

It is said that Cuban neurosurgery considers as its fundamental role the management of patients with brain traumas. This paper presents the management of patients with brain trauma in "Manuel Ascunce Domenech" hospital and describes the general results achieved so far. From January 1996 to January 2000, a total number of 1 646 patients were admitted to the hospital with a Glasgow Coma Scale score of 14 or less. Since October 1995, this hospital has a Special Multiple Trauma Care Unit installed. This ward accommodated 1 630 patients (99%) with brain trauma. Sixteen patients were not admitted to this ward because they died at once in the emergency service room or in the surgery room. Mortality rate from serious brain trauma decreased from 56 to 38%. There were 1 226 patients (74%) with moderate and minor brain traumas. Mortality rate from moderate brain trauma reduced from 12 to 4% and mortality from minor lesions lowered from 3 to 2%. 97% of serious brain trauma cases received neurointensive and aggressive therapy. Head injures were a frequent cause of death and disability in young persons. The integration of all the health levels, the adequate organization of services, the dynamic treatment protocols, neurointensive care, neuromonitoring and early and aggressive surgical management play an essential role in the improvement of the results.

Subject headings: CRANIOCEREBRAL TRAUMA/diagnóstico; CRANIOCEREBRAL CEREBRAL TRAUMA/mortality; CRANIOCEREBRAL TRAUMA/surgery; INTENSIVE CARE; CUBA.

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Recibido: 20 de octubre de 2002. Aprobado: 7 de diciembre de 2002. ]]> Dr. Sergio Diego Vega Basulto. Domingo Puentes 5, La Caridad, Camagüey 70300, Camagüey, Cuba.
E-mail: nvega@reduc.cmw.edu.cu

1 Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey.
2 Especialista de II Grado en Neurocirugía.