Dr. Edelberto Fuentes Valdés1 y Dr. Sixto B. Corona Mancebo2
Las fístulas traqueoesofágicas (FTE) posintubación constituyen una lesión de pronóstico grave, con altos índices de morbilidad y mortalidad. El objetivo del trabajo fue el de evaluar las características clínicas y el resultado del tratamiento quirúrgico de pacientes con FTE posintubación. Se realizó un estudio retrospectivo en 5 pacientes. Todos tenían una sonda nasogástrica y un manguito insuflado en tráquea, 2 de ellos fueron remitidos tras fracaso de operación sobre la fístula. La albúmina sérica estaba por debajo de 35 g/L, había pérdida de peso severa y el índice de masa corporal demostró deficiencia crónica de energía (2), bajo peso (1), normopeso (1) y en uno no se obtuvo. Los síntomas fundamentales fueron salida de alimentos a través de la traqueostomía y sepsis respiratoria. La técnica quirúrgica comprendió incisión cervical transversal y resección traqueal con anastomosis y sutura esofágica. Dos pacientes presentaron complicaciones: salida transitoria de alimentos a través de la traqueostomía en una paciente, presumiblemente por incoordinación de los movimientos de la deglución secundaria a parálisis recurrencial bilateral y varios meses sin deglutir, e infección respiratoria y de la herida en otro caso. No se apreció recidiva de la fístula. Una paciente con traqueomalacia diagnosticada durante la operación, desarrolló posteriormente estenosis traqueal tratada mediante resección y colocación de tubo en T. El tratamiento quirúrgico con resección traqueal y anastomosis y sutura esofágica fue satisfactorio en pacientes con FTE posintubación, sin recidiva de la fístula ni disfagia posoperatorias.
DeSC: FISTULA TRAQUEOSOFAGICA/cirugía; FISTULA TRAQUEOSOFAGICA/diagnóstico; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD.
]]> Las fístulas traqueoesofágicas (FTE) son lesiones severas que presentan un alto grado de morbilidad y mortalidad.1-3 Antes de 1960 la causa más frecuente eran las infecciones granulomatosas del mediastino y el traumatismo.
En 1967 Flege4 reportó la FTE secundaria al cuff endotraqueal. Otras causas se han publicado a lo largo de estos años.5-8 Recientemente los traumatismos,9 las traqueostomías y la intubación endotraqueal prolongada figuran entre las causas fundamentales.1, 10, 11 En la mayoría de estos enfermos hay lesión estenótica circunferencial de la tráquea.12
Una variedad de métodos ha sido empleada en el tratamiento de esta afección, así vemos que en l961 Braithwaite13 y en 1967 Fledge4 hicieron los primeros intentos de cierre directo de la fístula. En 1976 Grillo y otros14 se dan cuenta que este tipo de fístula se asocia a daño local y a la estenosis del segmento traqueal adyacente y describen el cierre primario en un tiempo del defecto esofágico junto con la resección circular del segmento traqueal patológico y su anastomosis término terminal, lo que realizan por vía cervical anterior, aunque aquellas fístulas situadas por debajo del manubrio esternal deben ser abordadas a través de esternotomía superior parcial.
En nuestro servicio hemos adquirido cierta experiencia en el manejo de FTE posintubación, por lo que el objetivo del presente artículo es la revisión de las características clínicas y del resultado del tratamiento de enfermos con FTE secundarias a la intubación endotraqueal y ventilación prolongadas.
Desde abril de 1992 hasta junio del 2002, fueron tratados 5 pacientes con FTE, remitidos de otros centros, todos con antecedentes de haber estado intubados y ventilados mediante tubos endotraqueales y/o cánula de traqueostomía por largos períodos. El paciente de menor edad tenía 20 años y el de mayor 62. Tres correspondieron al sexo femenino y 2 al masculino.
]]> En la tabla se exponen las características clínicas de los enfermos tratados.TABLA. Características generales de los pacientes
| Pacientes | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Edad | 24 | 20 | ]]> 48 | 61 | 62 |
| Sexo | M | M | F | F | F |
| Índice de masa corporal | 19,4 | - | ]]> 20,1 | 17,9 | 15,4 |
| Causa de intubación: Traumatismo craneal | Sí | - | - | - | - |
| Herida por arma de fuego | - | Sí | ]]> - | - | - |
| Intento suicida | - | - | Sí | - | - |
| Lesión recurrencial bilateral | - | - | ]]> - | Sí | - |
| Leptospirosis | - | - | - | - | Si |
| Sonda nasogástrica | Sí | Sí | ]]> Sí | Sí | Sí |
| Salida de alimento por la traqueostomía | Sí | Sí | Sí | - | Sí |
| Bronco-aspiración/bronco neumonía | - | Sí | ]]> - | Sí | - |
| Operación previa (otro centro) | Sí | - | Sí | - | - |
| Tec. Quir. empleada (nosotros) | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
Uno de los 2 pacientes masculinos fue intubado por traumatismo craneal durante un accidente automovilístico y el otro a causa de heridas por arma de fuego. Las 3 mujeres tuvieron como causa de intubación un intento suicida con ingestión de barbitúricos, lesión recurrencial bilateral durante una tiroidectomía y leptospirosis respectivamente. ]]>
En todos los casos se colocó sonda de Levine para descomprimir el estómago o para nutrición. En un paciente esta sonda de Levine fue fenestrada con varios orificios, lo que produjo reflujo hacia el esófago de contenido gástrico y biliar con la consiguiente esofagitis de severa intensidad.
El signo fundamental en 4 pacientes fue la salida de alimentos a través de la traqueostomía, uno de ellos también presentó sepsis respiratoria severa. La paciente restante mostró cuadro de broncoaspiración con neumonía y desarrollo de un absceso pulmonar. Se interpretó erróneamente que la broncoaspiración fue por disfunción laríngea a causa de parálisis de cuerdas vocales.
La esofagoscopia corroboró el diagnóstico en todos los casos. La traqueoscopia reveló la fístula en 4 ocasiones y en el quinto enfermo se vieron granulomas en el área donde posteriormente se demostró la comunicación, aunque no se vio el orificio.
El esofagograma con contraste hidrosoluble fue diagnóstico en los 3 casos a los que se les practicó.
Tres pacientes tenían yeyunostomía y uno gastrostomía para alimentación cuando fueron recibidos en el centro. La última enferma se alimentaba a través de sonda de Levine y le realizamos yeyunostomía alimentaria y gastrostomía para evitar el reflujo gastroesofágico, el que se presentó a pesar de tal medida.
En todos los casos se utilizó nutrición enteral (NE) y en 3 de ellos en un primer momento, durante su estancia en salas de cuidados especiales, recibieron nutrición parenteral total (NPT) sola o asociada a la enteral. El tiempo de estancia preoperatoria en el hospital fluctuó entre 12 y 44 días, período utilizado para tratar cuadros de sepsis fundamentalmente respiratorias y para mejorar el estado general y nutricional de los pacientes.
Dos pacientes habían sido operados en su hospital de base, mediante resección traqueal y sutura esofágica. En ambos la fístula recidivó y entonces nos fueron remitidos. La técnica quirúrgica comprendió la resección del área traqueal dañada, con sutura término terminal de tráquea y sutura esofágica, en los primeros 4 enfermos en 2 planos y en la última en 1 solo plano. Una maniobra esencial fue la colocación de músculos pretiroideos entre ambas vísceras suturadas, para evitar la recidiva de la fístula. En 2 enfermos dejamos traqueostomía; en uno por temor a edema de la glotis, porque la intubación transoperatoria había sido traumática y en la otra porque existía parálisis recurrencial bilateral y traqueomalacia en la zona contigua a la fístula. Esta enferma fue intervenida nuevamente 2 años después de su primera operación, porque se encontró una estenosis traqueal total por encima de la traqueostomía; anteriormente había sufrido una cordoaritenoidectomía para permitir la respiración por vía anatómica. En la última enferma fue necesario dejar un tubo en T, al tener que realizar traqueofisura de varios cm de longitud en tráquea sana para acceder a la subglotis, donde una gruesa sinequia fibrosa no diagnosticada por el endoscopista impedía el paso del tubo endotraqueal.
Cuatro pacientes sobrevivieron. En todos ellos se mantuvo alimentación posoperatoria a través de gastro o yeyunostomía por un período de 7 y 10 días, momento cuando se les realizó estudio radiográfico con contraste hidrosoluble del esófago. Al comprobar la permeabilidad de la anastomosis y ausencia de fuga del medio de contraste, se comenzó la vía oral con líquidos, excepto en la paciente con parálisis recurrencial bilateral que mostró salida de los alimentos por la traqueostomía. En este caso se mantuvo la alimentación por yeyunostomía durante unos días, tras los que se reasumió la vía oral sin dificultad. Una enferma presentó infección respiratoria y de la herida en el posoperatorio. Un paciente falleció en el transoperatorio, sin que ocurriera accidente quirúrgico alguno. Los enfermos sobrevivientes fueron seguidos en el posoperatorio un mínimo de 6 meses sin que se haya presentado recidiva de la fístula.
Las FTE posintubación tienen pronóstico grave y todavía constituyen un reto para los especialistas encargados de su tratamiento.1-3 La causa de la aparición de la fístula en estos enfermos está dada por la compresión entre 2 estructuras rígidas (manguito insuflable del tubo endotraqueal y sonda nasogástrica en esófago) de las paredes posterior de la tráquea y anterior del esófago, con la consiguiente producción de isquemia y necrosis.12 Pelc y otros1 señalan como causa de la FTE la intubación traumática, presión elevada del manguito insuflable, la presencia de sonda nasogástrica, inflamación y mal estado general de los pacientes. En la figura 1 se aprecia la pared esofágica vista a través de la tráquea abierta durante la operación y la sonda de Levine que yace en su interior.
FIG 1. La tráquea ha sido abierta en su cara anterior. Se ve la pared esofágica (flecha curva) y en el fondo la sonda de Levine (flecha recta) y un orificio de unos 2,5 cm en la pared traqueal posterior y esofágica anterior.
El cuadro clínico de estos enfermos se caracteriza por tos, salida de alimentos a través de la traqueostomía, broncoaspiración12 y producción de infección respiratoria recurrente y a veces grave, como en una de nuestras enfermas en quien se produjo un absceso pulmonar. Pelc y otros1 presentaron un paciente donde la broncoaspiración y disfagia fueron atribuidas al estado neurológico secundario a operación por aneurisma cerebral. Una de nuestras enfermas fue diagnosticada como trastornos de incoordinación de los movimientos de la deglución relacionados con parálisis bilateral de cuerdas vocales, cuando en realidad presentaba una FTE.
El estudio endoscópico del esófago y la tráquea pusieron en evidencia la fístula en todos nuestros pacientes. Otros autores1 señalan la utilidad de la broncoscopia y la fistulografía en el diagnóstico de esta lesión. Maddaus y Pearson12 señalan que los estudios contrastados no son necesarios y que la esofagoscopia o la traqueoscopia a través del orificio de la traqueostomía demuestran el orificio fistuloso localizado generalmente 1 ó 2 cm por debajo del estoma. ]]>
El tratamiento de estos enfermos comprende 2 fases: en la primera se ha de resolver el déficit nutricional que presentan y se tratarán las lesiones asociadas, fundamentalmente la infección respiratoria, y en la segunda se repara la comunicación anormal entre tráquea y esófago. Loizzi y otros15 como primera medida, retiran el tubo nasogástrico y practican gastrostomía para aspirar y evitar el reflujo gastroesofágico y yeyunostomía para nutrir al paciente. Mathisen y otros16 aconsejan 3 etapas en el preoperatorio de tales pacientes. La primera medida es la retirada de la sonda nasogástrica, la segunda comprende la utilización de una cánula de traqueostomía con manguito de baja presión, no hiperinsuflado, que se coloca por debajo del orificio fistuloso cuando es posible y por último la realización de gastrostomía para impedir el reflujo y yeyunostomía para alimentación. La derivación esofágica solo es recomendada en fístulas localizadas en posición supracarinal, no controlable con la cánula de traqueostomía o cuando la broncoaspiración amenaza la vida y no se controla con el manguito insuflado.12 Todos nuestros pacientes se alimentaban por yeyunostomía o gastrostomía. La enferma 5 nos fue remitida alimentándose mediante sonda nasogástrica, la cual retiramos y realizamos yeyunostomía alimentaria y gastrostomía aspirativa, puesto que se quejaba constantemente de RGE.
El paciente 2 nos fue remitido con sonda nasogástrica a la que habían realizado múltiples fenestraciones de la zona que quedaba alojada en esófago, tal proceder condicionó un intenso reflujo hacia el esófago de bilis y jugo gástrico, con la producción de esofagitis severa.
Un dilema que se ha planteado es el de la operación mientras el paciente está ventilado o esperar hasta que haya sido destetado del ventilador. Los intentos de operación en el primer caso generalmente han terminado en fallo de la operación.12
Nuestros pacientes habían sido tratados por enfermedades graves, lo que llevó a trastornos nutricionales severos dados por pérdida de peso notable, albúmina por debajo de las cifras normales e IMC con valores correspondientes a bajo peso en 2 pacientes y a DCE en uno. Estas circunstancias no permitieron una operación inmediata. Una vez que se trató la sepsis respiratoria en los casos que la presentaban y que se mejoró el estado nutricional mediante nutrición enteral y/o parenteral se acometió el tratamiento quirúrgico, que comprendió la resección del segmento traqueal involucrado, la anastomosis término terminal de la tráquea y la sutura esofágica. En los primeros enfermos la sutura del esófago se llevó a cabo usando suturas absorbibles a largo plazo (vicryl) en 2 planos y en el último con puntos totales en un solo plano. En la tráquea los puntos tomaron toda la pared, circundando los cartílagos, y el material de sutura fue el prolene en el primer enfermo y vicryl en los restantes, siempre con puntos separados.
En cada caso utilizamos incisión en corbata de Kocher, al igual que otros grupos.14 También se ha usado acceso cervical lateral.17
FIG.2. Se está terminando la resección de 2 anillos traqueales. Véase el levine en el esófago y el tubo endotraqueal a través del campo operatorio.
FIG. 3. Se ha terminado la sutura de pared posterior y laterales de la tráquea. A continuación se colocará un tubo en T de Montgomery. La flecha señala los cartílagos traqueales seccionados.
FIG. 4. Aparece el tubo en T de Montgomery en posición y se está suturando la pared anterior de la tráquea donde se practicó la laringofisura para acceder a la laringe y extirpar la sinequia que impedía el paso del tubo endotraqueal.
Wolf y otros17 piensan que la reparación en varias etapas parece adecuada cuando es necesaria la reparación laringotraqueal. Por su lado Macchiarini y otros18 en su artículo sobre 32 pacientes con FTE posintubación concluyeron que "las fístulas traqueoesofágicas posintubación usualmente son mejor tratadas con resección traqueal o laringotraqueal y anastomosis con cierre esofágico primario incluso en ausencia de daño traqueal".
Dos de nuestros pacientes mostraron complicaciones: salida persistente de los alimentos a través de la traqueostomía en un caso, en quien al no demostrar comunicación posoperatoria entre los 2 órganos, supusimos que podría tratarse de dificultades con la coordinación de los movimientos deglutorios. En unos días la paciente fue capaz de alimentarse por vía oral sin dificultad. El segundo caso presentó sepsis respiratoria y de la herida
En un período de seguimiento entre 3 meses y 11 años no hemos tenido recidiva de la fístula y los resultados son excelentes en cuanto a la función esofágica. Una paciente mantiene un tubo en T de Montgomery en la tráquea, a causa de traqueomalacia.
Un paciente falleció en el salón de operaciones sin que existiera accidente quirúrgico que justificara la muerte, que consideramos de causa anestésica. Otros autores1,16,17 reportan muertes posoperatorias asociadas a la recidiva de la fístula y cuadro séptico respiratorio.
En resumen, en nuestros pacientes con FTE posintubación, el tratamiento quirúrgico mediante resección traqueal y anastomosis y sutura esofágica fue satisfactorio sin complicaciones severas, sin recidiva de la fístula ni disfagia posoperatorias.
Postintubation tracheoesophageal fistulae are an injury of serious prognosis, with high morbidity and mortality rates. The objective of the paper was to evaluate the clinical characteristics and the results of the surgical treatment of patients with postintubation tracheoesophageal fistula (TEF). A retrospective study was conducted on 5 patients who had a nasogastric tube and a tracheal cuff; two of them had been referred to the hospital after failed fistula operation. Serum albumin was under 35g/L, there was severe loss of weight and the body mass index showed a chronic energy shortage (2), low weight (1) normal weight (1) whereas this datum was not available in another patient. The fundamental symptoms were expulsion of food through tracheostomy and respiratory sepsis. Surgical technique used was cross-cervical incision and tracheal resection with anastomosis and then esophageal suture. Two patients presented with complications: a female with temporary outlet of food through tracheostomy, probably due to lack of coordination of deglutition movements secondary to bilateral recurrent paralysis and a long time without swallowing any food and also a second case with respiratory and injury infections. No fistula relapse was observed. A patient suffering from tracheomalacia diagnosed in the course of surgery, developed tracheal stenosis which was treated with resection and a T-tube. The surgical therapy with tracheal resection and anastomosis together with esophageal suture was successful in patients with postintubation TEF, with neither postoperative fistula relapse nor dysphagia. ]]>
Subject headings: TRACHEOSOPHAGEAL FISTULA/surgery; TRACHEOPHAGEAL FISTULA/diagnosis; INDICATORS DE MORBIDITY AND MORTALITY.
Recibido: 3 de marzo de 2003. Aprobado: 16 de abril de 2003. ]]>
Dr. Edelberto Fuentes Valdés. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Servicio de Cirugía General. San Lázaro y Belascoaín, Centro habana, Ciudad de La Habana, Cuba.