Dr. Edelberto Fuentes Valdés,1 Dr.Sixto B. Corona Mancebo,2 Dr. Albio Ferrá Betancourt,3 Dr. Narciso Montejo Viamontes4 y Dr. Miguel A. Martín González5
La resección en manguito con conservación de parénquima pulmonar está indicada en una amplia variedad de lesiones tumorales benignas y malignas, así como inflamatorias endobronquiales. Se realizó la revisión de 6 pacientes a los cuales a 3 se les había practicado resección carinal y a 3 lobectomía en manguito. Las causas fueron un tumor carcinoide típico de bronquio superior izquierdo, un tumor mucoepidermoide de bronquio principal izquierdo con invasión de carina y los restantes fueron carcinomas epidermoides: 2 de bronquio principal derecho que infiltraba la carina y 2 del bronquio del lóbulo superior derecho que protruían hacia el bronquio principal. Las indicaciones fueron la toma de carina por el tumor,3 un tumor de bajo grado (carcinoide típico) con infiltración del bronquio principal correspondiente y en 2 pacientes que se consideró su estado general ofrecía alto riesgo de complicaciones y mortalidad si se realizaba una neumonectomía. Hubo una sola complicación que fue la sobreinfección de un pulmón atelectásico y no se presentó mortalidad posoperatoria. Se realizó la revisión de la literatura médica. La resección en manguito es una opción adecuada en el tratamiento quirúrgico de enfermos con lesiones endobronquiales benignas, tumores de bajo grado de malignidad y en casos seleccionados de carcinomas bronquiales.
DeSC: CARCINOMA DEL PULMON DE CELULA NO PEQUEÑA; NEOPLASMAS PULMONARES/cirugía; NEUMONECTOMIA.
]]> El tratamiento quirúrgico del cáncer pulmonar no células pequeñas (CPNCP) todavía constituye el método más efectivo para controlar el tumor primario, a condición de que sea resecable con intención curativa y que los riesgos del procedimiento sean bajos. En algunos pacientes con tumores quirúrgicamente resecables existe el antecedente de una pobre reserva pulmonar o de un estado general comprometido. Tal es el caso de la presencia de un tumor en un orificio lobar mayor y la necesidad de conservar tejido pulmonar. En muchos de tales pacientes se necesitará una neumonectomía para resecar todo el tumor y alcanzar un margen libre de malignidad, operación que puede no ser tolerada por el deterioro de la función respiratoria del enfermo o por la toma del estado general. En estos pacientes la lobectomía en manguito constituye una alternativa adecuada y tiene índices de morbilidad y mortalidad menores que con la neumonectomía.1 Por otro lado Kaiser2 considera que la neumonectomía debe ser realizada sólo cuando no sean posibles otros procederes incluyendo las broncoplastias, puesto que si bien es una técnica relativamente fácil, las complicaciones son muy difíciles de manejar.
La resección en manguito es una resección pulmonar anatómica (segmentectomía, lobectomía o neumonectomía) combinada con la extirpación de un segmento bronquial y anastomosis entre los extremos proximal y distal de la vía aérea.3 La primera resección en manguito fue descrita por Price-Thomas en 1947.4 A partir de ese momento su uso se ha extendido lentamente entre los cirujanos torácicos por preocupaciones inherentes a la técnica quirúrgica entre otras.5 En nuestro centro la primera resección pulmonar de este tipo se llevó a cabo a final de los años 80 del pasado siglo. Se trató de una resección en manguito del lóbulo superior derecho. El paciente falleció al momento del alta hospitalaria por una hemorragia masiva, supuestamente por erosión de la arteria pulmonar en contacto con la línea de sutura.
El presente artículo recoge nuestra experiencia con 6 enfermos operados a partir de 1995. No tenemos conocimiento de que en Cuba se haya publicado con anterioridad algún artículo científico sobre este tipo de operación. El objetivo de este artículo es presentar nuestra experiencia y revisar la literatura médica actualizada sobre esta técnica.
Presentamos un estudio retrospectivo y descriptivo de 6 pacientes operados mediante resecciones en manguito, de tumores malignos de pulmón en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", entre enero de 1995 y diciembre del 2000.
Paciente femenina de 47 años de edad, fumadora de varios años, que se presenta con cuadro de dolor torácico y disnea progresiva de 6 meses de evolución. Los estudios imagenológicos ponen en evidencia atelectasia del pulmón derecho y la broncoscopia demostró un tumor que ocluía el bronquio principal con extensión a la carina. Durante la operación se encontró un tumor de 4 cm en la localización antes citada. Había una atelectasia con signos de infección pulmonar. Los ganglios mediastinales fueron negativos de metástasis. Se realizó neumonectomía derecha con resección de carina y reimplantación del bronquio principal izquierdo en la tráquea. El estudio anatomopatológico informó un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado.
Caso 2.
Paciente masculino de 56 años de edad. Fumador. Se quejaba de disnea de 5 meses de evolución. En la evaluación preoperatoria se halló un tumor del bronquio principal derecho (carcinoma epidermoide) con invasión de carina. El paciente difirió la operación por 2 meses por asuntos de trabajo. Durante la operación el pulmón atelectásico mostraba signos de infección. Se realizó la neumonectomía derecha y de carina con reimplatación del bronquio principal izquierdo en la tráquea.
Caso 3.
Paciente masculino de 15 años de edad, sin antecedentes de uso de tabaco. Nos fue remitido porque presentaba disnea de 6 meses de evolución y en el estudio preoperatorio se demostró mediante imagenología (TAC) y broncoscopia un tumor en el bronquio izquierdo adyacente a la carina. La histología informó que se trataba de un tumor mucoepidermoide bronquial. Se practicó toracotomía derecha. Se resecó la carina y se suturó el bronquio izquierdo con máquina engrapadora soviética UO-60, para quedar este desconectado de la tráquea. Se reimplantó el bronquio derecho en la tráquea, y el pulmón izquierdo atelectásico y con signos de sepsis se abandonó en la cavidad pleural correspondiente, para ser extirpado en un segundo tiempo lo que evitó la toracotomía bilateral en un tiempo.
Caso 4.
]]> Paciente femenina de 56 años, fumadora. Se presentó con disnea y tos de 8 meses de evolución. VEF 1, 79 %. Peso 41 kg. Tumor del bronquio lobar superior derecho, que invadía el bronquio principal. Se practicó una lobectomía superior derecha en manguito, pues se consideró que la neumonectomía era de mucho riesgo por el estado general deteriorado de la paciente.Caso 5.
Paciente masculino de 22 años sin antecedentes de consumo de tabaco. El síntoma referido era la disnea. La TAC reflejó una masa tumoral del hilio izquierdo y la broncoscopia, que el tumor se encontraba en bronquio principal izquierdo a 3 cm de la carina. La biopsia informó un tumor carcinoide pulmonar típico. En la operación se halló el tumor en el bronquio principal izquierdo que se extendía hasta el principal. Se realizó la resección en manguito del lóbulo superior izquierdo.
Caso 6.
Paciente masculino de 65 años. Ingresó en nuestro centro por disnea y dolor torácico en los últimos 6 meses. Se diagnosticó un tumor del bronquio principal derecho. La biopsia broncoscópica preoperatoria informó un carcinoma epidermoide bien diferenciado. El paciente presentaba una pérdida de peso importante con un peso de 46 kg y un VEF 1 de 88 %. En el transoperatorio encontramos el tumor localizado en bronquio del lóbulo superior derecho con extensión al principal. Aunque las PFR permitían la neumonectomía, se decidió practicar la lobectomía superior derecha en manguito, porque se consideró que la operación más extensa era muy riesgosa para el paciente.
Las resecciones carinales fueron acometidas a través de toracotomía derecha. En los casos donde fue necesario (neumonectomía) la ventilación se mantuvo con un sistema de tubos estériles a través del campo quirúrgico (fig. 1). Las lobectomías se realizaron a través del hemitórax correspondiente. En todos los casos se utilizó el vicryl 3/0 para la sutura. En todos los pacientes a quienes se les realizó lobectomía en manguito, los ganglios hiliares fueron negativos de malignidad y los bordes de sección proximal y distal no estaban infiltrados por el tumor, según el estudio de biopsia por congelación. Una maniobra que se considera útil es la de envolver la zona de la anastomosis con un parche pediculado de pleura parietal (fig. 2). Al término de la operación es imperativo comprobar la hermeticidad de la línea de sutura, lograr la reexpansión pulmonar total y asegurar una buena movilidad pulmonar, al seccionar el ligamento triangular, lo que evita la tensión sobre la línea de sutura.
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FIG. 1. La tráquea ha sido cargada y se intubó el bronquio a través del campo quirúrgico.
FIG. 2. Colgajo de pleura parietal que envolverá el bronquio al nivel de la anastomosis.
No hubo mortalidad posoperatoria. Los 2 pacientes operados por tumores epidermoides del bronquio principal fallecieron 13 y 15 meses después de la operación con metástasis múltiples en el pulmón contralateral y en el cerebro respectivamente. El paciente del tumor mucoepidermoide se encuentra vivo y libre de enfermedad después de 13 meses de operado. El resto de los pacientes se hallan vivos y libres de enfermedad entre 2 y 6 meses.
En todos los casos menos en uno el posoperatorio transcurrió sin complicaciones. El paciente de 15 años con tumor mucoepidermoide en el cual el pulmón izquierdo fue abandonado en la cavidad torácica sufrió crisis de hipertermia hasta de 41 °C, lo que obligó a adelantar la operación, que en un principio se había programado para 30 días después de la primera intervención cuando se resecó la carina. Se efectuó toracotomía izquierda para completar la neumonectomía ipsilateral. Durante la primera operación se había detectado que el pulmón estaba muy séptico, con gran cantidad de pus que se aspiró en la medida de lo posible.
La resección en manguito es la forma ideal de resección para tumores benignos endobronquiales, neoplasias de bajo potencial de malignidad (tumor carcinoide, adenoideo quístico, mucoepidermoide), carcinoma broncogénico y lesiones estenóticas bronquiales no tumorales.6 Dentro de los tumores malignos del pulmón el carcinoma de células escamosas es el que más frecuentemente se somete a este proceder.6 La principal indicación en estos últimos enfermos es la necesidad de conservar parénquima pulmonar por una pobre función del órgano, en pacientes con tumores centrales que no soportarían una neumonectomía.7
Frist y otros8 en el Massachussets General Hospital enfatizan en que la indicación de esta técnica debe ser en pacientes muy bien seleccionados, los que reconocen 3 situaciones específicas: pacientes con lesiones centrales que no pueden tolerar la neumonectomía por una pobre reserva pulmonar, pacientes con anatomía apropiada para resección total de la neoplasia mediante la resección en manguito y pacientes con "reserva fisiológica limitada". Dos de nuestros pacientes, si bien desde el punto funcional respiratorio podrían soportar la neumonectomía, se consideró que por su estado general deteriorado y peso corporal por debajo de los 46 kg la probabilidad de complicaciones sería muy alta para la operación más radical, por lo que se practicó la lobectomía en manguito.
Pensamos que en estos enfermos a quienes se negaría la cirugía, la resección conservadora con extirpación total del tumor es la única posibilidad de supervivencia a largo plazo.8 Para Fadel y otros9 en los CPNCP la enfermedad N2 y la resección incompleta se asocian con el peor pronóstico y concluyen que el resultado no se ve afectado por la presencia de contraindicación preoperatoria a la neumonectomía. También señalan que se puede obtener mortalidad igual o menor que con la neumonectomía, con mejor calidad de vida.10
La aceptación de la lobectomía en manguito inicialmente fue muy lenta, porque se pensaba que era técnicamente más difícil, que se asociaba a más complicaciones y que era una operación inadecuada para cáncer. Sin embargo se ha demostrado que se puede realizar con seguridad y que se alcanza calidad de vida y supervivencia satisfactoria, similar a la neumonectomía, tanto en lesiones benignas como malignas.5,8 La resección en manguito es una resección pulmonar anatómica (segmentectomía, lobectomía o neumonectomía) combinada con la extirpación de un segmento bronquial y anastomosis entre los extremos proximal y distal de la vía aérea.3
En la realización de la lobectomía en manguito se debe tener en cuenta una serie de detalles técnicos que debe cumplir el cirujano para su aplicación exitosa: ]]>
Es obligatorio conservar la vascularización bronquial para evitar complicaciones como dehiscencia de sutura, fístulas o estenosis, por lo que se aconseja no efectuar disección ganglionar radical cercana al bronquio.
En el tratamiento del cáncer es obligatoria la realización de la biopsia por congelación de los bordes de sección.
La anastomosis debe ser envuelta circunferencialmente con un colgajo pediculado de pleura (o pericardio) para disminuir la posibilidad de fístula broncopleural o de fístula broncovascular con sus nefastos resultados.
La invasión linfática peribronquial excluye la posibilidad de resección en manguito.11 En estos casos cuando no se puede considerar la neumonectomía se utilizará la braquiterapia.12 Las radiaciones externas o la tunelizacion con láser también constituyen alternativas terapéuticas válidas.
Uno de los problemas que sigue preocupando a los cirujanos es el de la recidiva local.13 Todavía es temprano para evaluar los resultados en nuestros enfermos en cuanto a este aspecto. ]]>
La neumonectomía mediante resección traqueal en manguito es una modificación de la neumonectomía clásica en tumores T4 por invasión o cercanía a la carina.14 La resección carinal es la técnica más compleja en la cirugía tráqueobronquial.15 Este tratamiento se reservará para pacientes jóvenes, con bajo riesgo y con estadio clínico N0 de acuerdo con la mediastinoscopia. En los demás enfermos se prefiere la combinación de braquiterapia y radiaciones externas sin resección.1
Mitchell y otros16 presentaron la que consideran una de las más grandes series de pacientes a quienes se resecó carina por invasión de carcinoma broncogénico. Encontraron una fuerte influencia del estado de los ganglios linfáticos sobre la supervivencia: los pacientes sin toma ganglionar tuvieron una supervivencia a 5 años de 51 % comparado con 32 % en los casos N1 y solo 12 % en pacientes con enfermedad N2/N3, por lo que consideran que esta última es una contraindicación a la cirugía por su pobre pronóstico. También Oka y otros17 hallaron una supervivencia a 5 años superior cuando no había ganglios linfáticos mediastinales metastásicos (41,7 % contra solo 21,4 % en pacientes con enfermedad N2), por lo que coinciden con los autores anteriores.16
Las complicaciones que más se citan son atelectasia, formación de granulomas, estenosis bronquial, fístulas broncopleural o broncovascular y la recidiva local del tumor.
Los granulomas se presentan con estridor, hemoptisis o neumonía recidivante. El tratamiento consiste en la extirpación de los granulomas, en ocasiones junto con los hilos de sutura a través del broncoscopio.
Las estenosis tardías son causadas por interrupción del flujo sanguíneo o por dehiscencia anastomótica con cicatrización secundaria. (2-5 %). El tratamiento puede consistir en la resección de tejido granulomatoso, dilataciones repetidas, reresección o en ocasiones se debe completar la neumonectomía.18 ]]>
Uno de nuestros enfermos presentó un cuadro febril grave en el posoperatorio inmediato que obligó a una nueva operación, antes del tiempo previsto para la neumonectomía izquierda del pulmón altamente séptico, que había sido previamente abandonado en la cavidad torácica tras resección de carina. Evaluando retrospectivamente este paciente habría sido más conveniente la extirpación del pulmón izquierdo en una primera operación, para en un segundo tiempo proceder a la resección carinal.
En nuestros casos no tuvimos mortalidad posoperatoria. Otros investigadores han reportado índices de mortalidad entre 8 y 9 %7,8 para lobectomías en manguito, mientras que en la resección carinal las cifras van desde 13 hasta 30 %.19,20
En los pacientes de Porhanov y otros15 las causas de muerte mas frecuentes fueron distress respiratorio y la dehiscencia de sutura anastomótica. Mitchell y otros16 reportaron una alta asociación de la neumonectomía izquierda y resección carinal con la mortalidad
En resumen, las resecciones pulmonares en manguito pueden ser usadas para extender la operabilidad, a pacientes con pobre funcionamiento pulmonar y cuando anatómicamente es posible la resección completa del tumor, en pacientes que podrían tolerar operaciones más radicales, con bajas morbilidad y mortalidad posoperatorias.
The resección in sleeve with pulmonary conservation of parénquima is indicated in an ample variety of benign tumorlike injuries and you vitiate, as well as inflammatory endobronquiales. The revision of 6 patients was made to who to 3 them carinal resección had practiced 3 and to lobectomía in sleeve. The causes were a typical carcinoide tumor of left superior bronchus, a mucoepidermoide tumor of left main bronchus with carina invasion and the rest were epidermoides carcinomas: 2 of main bronchus straight that infiltrated the carina and 2 of the bronchus of the superior lobe straight that protruían towards the main bronchus. The indications were the taking of carina by the tumor, 3 a tumor of low degree (carcinoide typical) with infiltration of the corresponding main bronchus and in 2 patients who considered their general state it offered stop risk of complications and mortality if a neumonectomía were made. There was a single complication that was the sobreinfection of a atelectásico lung and mortality did not appear posoperatoria. The revision of medical Literature was made. The resección in sleeve is an option adapted in the surgical treatment of patients with benign endobronquiales injuries, tumors of low degree of malignidad and in selected cases of bronchial carcinomas.
Subject headings: CARCINOMA, NON-SMALL-CELL LUNG/surgery; LUNG NEOPLASMAS/surgery; PNEUMONECTOMY.
Recibido: 12 de marzo de 2003. Aprobado: 13 de abril de 2003.
Dr. Edelberto Fuentes Valdés. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro 701, piso 17, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>
1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de Cirugía General del ISCM-H. Jefe de Servicio.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General y Profesor Consultante. Profesor Titular de Cirugía General del ISCM-H.
3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de Cirugía General del ISCM-H.
4 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de Cirugía General del ISCM-H.
5 Especialista de I Grado en Cirugía General.