La esplenectomía segmentaria sobrepasa los pronósticos

Dr. Aldo Sixto Díaz1 y Dra. Belkis Sixto Iturriagagoitía2

Resumen

Sesenta pacientes a los que se les realizó esplenectomía total por ruptura traumática del bazo, sin lesiones asociadas, ni enfermedades concurrentes, fueron comparados con 60 a los que se les efectuó una esplenectomía segmentaria reglada, pero no gozaron de los criterios de selección antes mencionados; aunque ambas muestras tienen características similares en cuanto a edad, sexo, seguimiento mayor de 5 años y estar operado en el Servicio de Urgencias Provincial de Pinar del Río a partir de 1985. El objetivo fue conocer las ventajas y desventajas de aplicar la cirugía conservadora y los resultados demostraron que la segmentectomía es seguida de menos complicaciones, menor mortalidad intrahospitalaria y durante el seguimiento estadísticamente significativos con p<0,05; además se observó que estos resultados disminuyen la estadía y reducen el costo hospitalario, por lo que se deduce que la aplicación de la esplenectomía segmentaria reglada es mejor para los pacientes a corto y a largo plazo y beneficia al Sistema de Salud.

DeCS: ESPLENECTOMIA; ROTURA DEL BAZO.

Posterior al trabajo de King H. y Shumaker B.1en 1952 sobre la susceptibilidad a las infecciones después de las esplenectomías en los niños, sobreviene una explosión mundial en el estudio de este tema y la búsqueda de soluciones de diversa índole,2-4 entre las que se encuentra la esplenectomía segmentaria reglada, realizada por primera vez en el Brasil por el doctor Marcelo Campos Christo4-7 en 1959, sin embargo en Cuba se tuvo que esperar hasta 1985 para la introducción de está técnica y comenzar una nueva etapa en la cirugía del bazo, basado en su anatomía vascular y la delimitación de segmentos capaces de mantener las funciones del órgano.4-9

Está técnica se ha estado realizando fundamentalmente para casos de rotura por traumatismos; pero algunos autores han estado buscando su utilidad para otras enfermedades10-12 y en los últimos años hemos recibido reportes sobre la introducción de la cirugía de mínimo acceso para las esplenectomías,13,14 el uso de equipos de sutura mecánica15 y con ello la posibilidad de hacer las resecciones parciales endoscópicas16 con un mejor aprovechamiento y calidad.

No es objetivo de este trabajo, hacer hitos en la historia de la cirugía esplénica, ni siquiera expresar todas las posibilidades que existen de conservar el bazo o una parte funcionalmente útil del órgano, sino mostrar de forma clara y precisa las ventajas que pueden obtenerse por la aplicación de la esplenectomía segmentaria reglada en sustitución de la tradicional esplenectomía total. ]]>

Métodos

Se trata de una investigación de desarrollo quirúrgico, aplicada, de tipo explicativa, fundamentada en elementos anatómicos y experimentales realizados anteriormente, con motivo del grado científico del autor, en la cual fueron estudiados 60 pacientes con ruptura esplénica traumática sin lesiones asociadas, ni enfermedades concurrentes y a los que se les realizó una esplenectomía total, para compararlos con otros 60 enfermos que no gozaron de estos elementos de selección de la muestra, por ser el total de los que se les aplicó una esplenectomía segmentaria reglada, independientemente de las lesiones asociadas que son consideradas por la mayoría de los cirujanos como la culpa de la evolución desfavorable de estos enfermos. Fueron simultáneamente efectuadas por tener lesiones asociadas en 13 pacientes las siguientes (tabla 1):

Tabla 1. Operaciones asociadas a la esplenectomía segmentaria

El estudio comenzó en 1985 y todos los enfermos tienen más de 10 años de evolución clínica, hematológicas e imagenológica, realizándose su selección de forma secuencial (tabla 2).

Tabla 2. Variables analizadas para uno y otro sexos

Esto muestra que ambos grupos son casi homogéneos en cuanto a edad y sexo. Las variables entonces analizadas para ambos grupos fueron las siguientes:

Tiempo quirúrgico, complicaciones durante el período de hospitalización y en los próximos 5 y 10 años, necesidad de ingreso en las salas de cuidados intensivos, conversiones, reintervenciones, mortalidad, estadía y costo hospitalario.

Procedimiento:

1. Diagnóstico clínico y por complementarios.
   
2. Consentimiento informado al paciente.
   
]]> Anestesia general endotraqueal.

3. Laparotomía para confirmar el diagnóstico y evacuar la sangre derramada en la cavidad.
   
4. Maniobra de River (liberación y movilización del bazo).
   
5. Aplicación de una de las técnicas planteadas, según la experiencia del cirujano para ejecutarla.
   
6. Lavado de la cavidad abdominal con suero fisiológico, confirmación de la hemostasia y colocación1 de drenaje por contraabertura.
   
]]> Vigilancia estricta en el posoperatorio.

7. Desistir complicaciones graves o reintervención, ingreso en la sala de cuidados intensivos.2
8. 10. Posterior al alta hospitalaria, valoración periódica en consulta durante un mínimo de 5 años, tomando en consideración su estado de salud, hemograma completo, eritrosedimentación, conteo de plaquetas, ecografía y gammagrafía esplénica.
   

Al inicio estudiamos a los enfermos con exámenes inmunológicos, pero hubo que interrumpirlos por factores ajenos a la investigación. La fuente de extracción de datos para la elaboración de tablas y figuras fue la historia clínica de cada paciente en todos los casos y el estudio de costos se basó en datos del Departamento de Economía del Hospital.

Se utilizó para las variables como medida central la media y de dispersión, la desviación estándar (DE), se muestra la relación porcentual de interés y en los casos donde fue necesario, el test de chi cuadrado cuya significación estadística se relaciona con una p = 0,05.

Entre los enfermos con esplenectomía segmentaria hubo 2 pacientes con sepsis de la herida y ninguno de ellos había recibido operaciones por lesiones o enfermedades concurrentes. Las complicaciones más frecuentes posesplenectomía total fueron las sépticas y entre ellas intraabdominales, pulmonares y las cardiovasculares. No hay dudas de que el bazo desempeña un importante papel en la defensa contra las infecciones1-8,10 y la conservación de parte del órgano funcionalmente útil, disminuye considerablemente este problema.

Durante el período de hospitalización los pacientes con esplenectomías totales presentaron 26 complicaciones sépticas y 2 hemorrágicas y en alguno de ellos observa varias complicaciones simultáneamente, entre las que se destaca un enfermo con un absceso subfrénico, abscesos de la herida, tromboflebitis de una pierna y miocarditis; posterior al alta ha tenido una hernia incisional y padece con frecuencia por faringoamigdalitis y sepsis urinarias (tabla 3)

Tabla 3. Complicaciones. Período de hospitalización

Fuente: Historia clínica del Hospital.

Entre los pacientes con esplenectomía segmentaria hubo 2 con sepsis de la herida y ninguno de ellos había recibido operaciones por lesiones o enfermedades concurrentes.

Las complicaciones más frecuentes posesplenectomía total fueron las sépticas y entre ellas las intraabdominales, las pulmonares y las cardiovasculares. No hay dudas de que el bazo tiene un importante papel en la defensa contra las infecciones1-8,10 y la conservación de parte del órgano funcionalmente útil disminuye considerablemente este problema. En ninguno de los 120 operados se observó una sepsis siderante como se reporta en las referencias bibliográficas.2 ]]>

Posterior al alta se detectó en los pacientes con esplenectomías segmentarias, una ligera leucocitosis con eosinofilia que desaparece espontáneamente a los 3 meses y para lo cual no tenemos explicación; además de no observarse elevación de las plaquetas como es habitual después de las esplenectomías totales, entre las que se tuvieron algunos pacientes que llegaron a cifras en las cuales está indicado administrar ¼ de tableta de aspirina diaria o dosis de heparina profiláctica de 1 mL subcutánea cada 8 ó 12 horas.

Las medidas periódicas del bazo de los pacientes sometidos a la cirugía conservadora realizadas mediante el ultrasonido y la gammagrafía, comparadas con las realizadas en el peroperatorio, no permite apreciar crecimiento del segmento residual, aunque se debe tener en cuenta que las mediciones de imágenes son indirectas, y en el mismo paciente fueron observadas oscilaciones de hasta 10 mm o que finalmente desaparecían. Se supone que la presencia de un segmento de bazo normal mantenga activa la inhibición del factor de crecimiento esplénico, que por otra parte no está estimulado cuando las funciones del órgano residual satisfacen las necesidades del enfermo.

Entre el segundo y tercer año del posoperatorio sucede la mayoría de las complicaciones tardías de los enfermos con esplenectomías totales. Ocurrieron 9 pielonefritis, 5 neumonías, 4 faringoamigdalitis, 3 forunculosis y un absceso subfrénico.

Entre las esplenectomías segmentarias detectamos 2 hepatitis que coincidieron con brotes en el lugar de residencia. Uno de estos enfermos tuvo infección posoperatoria de una fractura abierta de tibia a los 7 años de la segmentectomía.

Por causa de las complicaciones posoperatorias, ingresaron en las salas de cuidados intensivos 9 pacientes (15 %) de las esplenectomías totales y fueron reintervenidos 2 rápidamente por hemorragia interna y 7 por sepsis intraabdominal (tabla 4).

Ningún enfermo con esplenectomía segmentaria presentó complicaciones que requirieran reitervención o cuidados especiales.

Sobre este aspecto no encontramos comentarios, pero estos aspectos son muy relevantes en el valor que se le da a estas operaciones desde el punto de vista humano y del costo hospitalario.

Mostramos que no se presentó la necesidad de convertir la esplenectomía segmentaria en total; pero en el caso de aparecer dificultades primero deberá ampliarse la resección de un segmento adicional, antes que convertirla en total.

La mortalidad estuvo limitada a 4 enfermos (6,66 %) por causas sépticas y uno por tromboembolismo pulmonar (paciente adulto mayor), en todos los casos posesplenectomía total y representa el 8,33 % que es alta en comparación con el 4 % reportado por los estadounidenses.2 ]]>

Durante los primeros 5 años de evolución no falleció ningún paciente de ambos grupos y posteriormente han fallecido 2 que requirieron de esplenectomías totales sin relación con la operación 8accidente de tránsito e insuficiencia cardíaca). Llama la atención que de los autores que se consultaron que realizan la esplenectomía segmentaria, 3-8,10,12,15 ninguno reporta mortalidad y este evento como las reintervenciones (principalmente por hemorragia), son los aspectos más temidos por los que se inician en la técnica y los que temen intentarla.

La estadía de las esplenectomías segmentarias tuvo una media = 12 días con máximo de 27 y mínimo de 5. Teniendo en cuenta el costo día/paciente de nuestro hospital para las salas abiertas de Cirugía y de Cuidados Intensivos, se pudo calcular que por ese concepto las esplenectomías segmentarias representaron una media de $149,00 y las esplenectomías totales $256,00. Si a esto se le suma el costo de las reintervenciones se puede plantear que se está gastando más del doble: $309,00 para obtener peores resultados.

Por la forma como se seleccionaron los grupos de estudio se da cuenta que la edad, el sexo y las lesiones asociadas no son limitantes absolutas para la selección de la esplenectomía segmentaria como solución a la rotura del bazo.
De las variables estudiadas sólo el tiempo quirúrgico es más prolongado en las segmentarias, puesto que son procedimientos adicionales que se realizan para evitar la extirpación indiscriminada del órgano y representa la futura salud de los pacientes, ya que el resto de las variables le son favorables.

Summary

60 patients who underwent total splenectomy due to traumatic spleen rupture without associated lesions or concurrent diseases, were compared with 60 cases that underwent ruled segmentary splenectomy without the above-mentioned selection criteria, eventhough both samples had similar characteristics as regards age, sex, follow-up for more than 5 years and they had been operated on at the Provincial Emergency Service of Pinar del Río, from 1985 on. The objective was to know the advantages and disadvantages of performing conservative surgery. The results showed that segmentectomy present less complications and intrahospital mortality and statistically significant results with p < 0.05 during the follow-up. It was also observed that these results reduce the hospital stay and cost and that's why is it is considered that the application of ruled segmentary splenectomy is better for patients on the short and long term and that it benefits the health system.
. ]]> Subject headings: SPLEMECTOMY; SPLENIE RUPTURE.

Referencias bibliográficas

1. King H, Shumaker B. Susceptibility to infection after splenectomy in infancy. Ann Surg 1952;136:239-43.
   
2. Elliot LF, Neu HC. Infecciones postesplenectomías. Clin Quir Norteam 1981;1.129-48.
   
3. Havlicek K. Present possibilities of surgical treatment in splenic injuries. Rozhledy Chirurgii1992;71(3-4).185-97.
   
4. Campos CM. Esplenectomías parciales sistematizadas. Prensa Med Argent 1959;46(35):2189-92.
   
5. ---------------. Segmental resections of the spleen. Report on the first eight cases operated. Hospital 1962;62(3):187-204.
   
6. Sisto A, Castro R, Quevedo L, Dopico E, Rodríguez JM, González R. Esplenectomía segmentaria. Nuestra primera experiencia. Rev Med 1986;1(3):61-3.
   
7. Sisto A, Rodríguez-Florido J, Quevedo L, Dopico E, Govín J, González H. La cirugía conservadora del bazo. Ciruj Gen 1991;13(4):279-80.
   
8. Sierra EE, López HM, Acuña QA, Pérez VR. Esplenectomía parcial. Informe de tres pacientes operados. Rev Cubana Cir 1990;29(1).135-43.
   
9. Lin DL, Xia S, XU W, Ye G, Gao Y, Gian J. Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its application in partial splenectomy. Surgery 1996;119(1):27-33.
   
10. Olivera G, Francello A, Enrichens F, Orlando E, Adduci A, Catogni P. Treatment of traumatic injuries of the spleen. Retrospective analysis of 164 cases. Minerva Chirur 1994;49(10):891-905.
    
11. Kehila M, Khelif A, Kharrat H, Ennabli S, Abderrahia T. Partial splenectomy in thalassemia major. A propos of 19 cases. J Chirur 1994;131(2):99-103.
    
12. Hoekstra HJ, Tammige RY, Timens W. Partial splenectomy in children: an alternative for splenectomy in the pathological staging of Hodgkin's disease. Ann Surg Oncol 1994;1(6):480-6.
    
13. Mac Farlane JK. Laparoscopic splenectomy -not for the faint of heart. CJS 1998;41(1):9-10.
    
14. Poulin EC, Mamazza J. Laparoscopic splenectomy: lesson from the learning curve. CJS 1998;41(1):28-36.
    
15. Bergholt T, Westphall IT, Strandberg C, Bruun E. Partial spleen resection using a stapler. Ugeskr Laeger 1992;154(14):938-9.
    
16. Uranus S, Pfeifer J, Schaver C, Kramberger L, Rabl H, Ranftl G, et al. Laparoscopic partial splenic resection. Surg Laparosc Endosc 1995;5(5):133-6.
    

Recibido: 30 de enero de 2003. Aprobado: 15 de agosto de 2003.
Dr. Aldo Sixto Díaz. Calle Garmendía 33 entre Volcán y Luz Zaldívar, Pinar del Río, Cuba.

1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Titular. ]]> 2 Residente de 2do. año de Medicina General Integral.