Dr. Domingo Pérez González,1 Dr. Carlos Scorza Sánchez,2 Dra. Nancy de León Rubio3 y Dr. Hermidio Hernández Mulet4
La vesícula biliar doble es una anomalía congénita poco frecuente. Su diagnóstico puede realizarse con ultrasonido y colecistografía. Se presenta una paciente de 27 años de edad, con antecedentes de intolerancia a las grasas y cólicos biliares a repetición, con vesícula duplicada; exteriormente fundida y dos conductos císticos independientes que desembocan en el hepatocolécodo, con un cálculo único, de 12 mm de diámetro, retrotransparente y 0 unidades Houndfield, ubicado en el cuello de la vesícula más desarrollada. Se aplicaron 2 259 ondas de choque extracorpóreas de 20,4 kilovoltios, generadas por el principio electromagnético; en una sesión de litroticia. Se detuvo fragmentación completa del cálculo. El tratamiento fue ambulatorio. La paciente se reincorporó a su vida laboral a las 24 horas. Durante la expulsión de los fragmentos tuvo varias crisis de dolor que cedieron con analgésicos orales. A los 6 meses, la vesícula afectada se encontraba libre de fragmentos y funcional. No existió complicación y hasta el momento se mantiene asintomática.
Palabras clave: Vesícula biliar doble, litroticia extracorpórea, litiasis vesicular.
La vesícula biliar es una anomalía congénita poco frecuente. Walter Hess1 la encontró en uno de los 4 000 pacientes operados (0,02 %), mientras que Senecail y Texier2 la diagnosticaron con ultrasonido en 3 de 1 823 pacientes estudiados (0,16 %).
Tiene varias formas de presentarse: vesículas separadas con sus conductos císticos que desembocan por separado, una en la vía biliar o en un conducto común previo; vesículas separadas con cístico común; vesículas separadas que desembocan, una en el hepático derecho o en el izquierdo y otra en el hepatocóledo; duplicada pero con revestimiento seroso y cístico común y duplicada, pero fundidas exteriormente con císticos independientes. Aunque las 2 vesículas están normalmente constituidas y tienen sus respectivas arterias, por lo general existe una de mayor tamaño que la otra y pueden acompañarse también de anomalías en los conductos biliares.1,2
Para algunos esta afección no tiene importancia patológica,1-3 pero se ha visto que en la mayoría aparecen cálculos con sus complicaciones u otras enfermedades de la vesícula como la colesterolosis. La litiasis puede afectar a una o a las dos vesículas.4-7
El diagnóstico se realiza perfectamente con ultrasonido y colecistografía oral. Lo importante es hacerlo antes de la intervención quirúrgica, ya que de no ocurrir así, es obligatoria la colangiografía transoperatoria para conocer la anatomía del árbol biliar y evitar lesiones iatrogénicas.7-9
Desde hace algunos años la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección en estos pacientes.10
]]> Se presenta este caso por ser el primero de vesícula doble con cálculo diagnosticado en el Servicio General del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” desde su fundación y en el que además se aplicó exitosamente la litroticia por ondas de choque extracorpóreas como variante terapéutica.Paciente CLL, femenina, de 27 años de edad, con antecedentes de intolerancia a las grasas y cólicos biliares a repetición de más de tres años de evolución. Se presenta al Servicio de Cirugía General con el diagnóstico presuntivo de malformación congénita de vías biliares, después de los estudios realizados por su área de salud buscando litiasis vesicular.
Se repitió la ultrasonografía de hipocondrio derecho (fig.1) donde aparece vesícula biliar doble cálculo de 12 mm de diámetro mayor, poroso, con poca sombra acústica (típico cálculo de colesterol), ubicado en el cuello de la vesícula mayor.
Fig. 1. Ultrasonografía de hipocondrio derecho. Vesícula biliar doble. Cálculo de 12 mm en el cuello de la vesícula de mayor tamaño (V 2 )
En la colecistografía oral (fig. 2) se observa que el cálculo es radiotransparente y se definen mejor ambas vesículas, completamente separadas, se comprueba que la litiásica es de mayor tamaño, cada una con su conducto cístico, los que desembocan por separado en la vía biliar superior.
Fig. 2. Colecistografía oral. Vesícula biliar doble con conductos císticos independientes. Cálculo radiotransparente en el cuello de V 2
Por tomografía axial computadorizada se encontró que la densidad del cálculo fue de o unidades Houndfield.
]]> Como la paciente cumplía con los requisitos para la litroticia, se le propuso y aceptó recibir el tratamiento con ondas de choque extracorpóreas, el cual fue ambulatorio, sin necesidad de administrar ningún tipo de analgésico o sedación y se utilizó el litotritor electromagnético Lithostar-plus de la SIEMENS.En una sesión de 35 minutos, recibió 2 259 descargas de 20,4 kilovoltios de intensidad, alcanzando fragmentación completa del cálculo (fig. 3) sin complicaciones.
Fig. 3. Ultrasonografía después de la litotricia. Fragmentación completa del cálculo en V 2
Pudo reincorporarse a su vida laboral 24 horas después del tratamiento. Durante la expulsión de los fragmentos presentó varias crisis de dolor abdominal que cedieron con analgésicos orales. A los 6 meses tenía la vesícula limpia, libre de fragmentos, con más del 80 % del vaciamiento de ambas vesículas, comprobado por ultrasonido y colecistografía oral. Después de más de 10 años de seguimiento por consulta externa se mantiene asintomática y sin recidiva.
Este caso demuestra que la litotricia por ondas de choque extracorpóreas es una variante terapéutica a tener en cuenta en pacientes seleccionados con litiasis vesicular sintomática.
SINGLE LITHIASIS IN DOUBLE GALLBLADER TREATED WITH EXTRACORPOREAL SHOCK WAVES
Double gall bladder is an uncommon congenital abnormality. It may be diagnosed by ultrasound and cholecystography. It is reported the case of a 27-year-old patient with history of intolerance to fats and repeated biliary cholics, with duplicated gallbladder externally fused, and two independent cystic ducts flowing to the hepatocholedoco with a single calculus of 12 mm of diameter, retrotransparent and 0 Houndfield units, located in the neck of the more developed gallbladder. 2 259 extracorporeal shock waves of 20.4 kilovolts generated by the electromagnetic principle were applied in a lithotripsy session. The complete fragmentation of the calculus was stopped. The treatment was ambulatory. The patient reincorporated to her working life at 24 hours. During the expulsion of the fragments, she had several pain crises that were resolved with oral analgesics. Six months later, the affected gallbladder was free of fragments. There has been no complication and she is asymptomatic so far.
Key words: Double gallbladder , extracorporeal lithotripsy; biliary lithiasis.1. Hess W. Enfermedades de las vías biliares y del páncreas. Barcelona: Editorial Científico-Médica;1963.p.3-37.
2. Senecail B, Texier F. Anatomic variability and congenital anomalies of gall bladder: ultrasonograhic study of 1823 patients. Morphologie 2000;84(264):35-9.
3. Harlaftis N, Gray SW, Olafson RP, Skandalakis JE. Three cases of unsuspected double gallbladder. Am Surg 1976;42(3):178-80.
4. Papaioannou AN, Bartsokas SK. Problems associated with congenital duplication of gallblader, Int Surg 1970;53(5):338-43.
5. Gautam A, Kala S, Kumar M, Sharma CI. Double gallbladder with two disease processes. Indian J Gastroenterol 1999;18(4):179-80.
6. Peng YC, Chow WK, Chen GH. Duplicated gallbladder with cholelithiasis. Gastrointest Endosc 1998;48(5):509-11.
7. Garfield HD Lyons EA, Levi CS. Sonographic findings in double gallbladder with cholelithiasis of both lobes. J Ultrasound Med 1988;7(10):589-91.
8. Van Beers B, Trigaux JP, De Fays F. Gallbladder duplication diagnosis using cholecystographi and ultrasonography. J Belge Radiol 1991;74(2):111-3.
9. Goiney RC, Shoenecker SA, Cyr DR, Shumann WP. Sonography of gallbladder duplication and differential considerations. AJR 1985;145(2):241-3.
10. Cueto García J, Weber A, Serrano Berry F. Double gallbladder treated successfully by laparoscopy. J Laparoendosc Surg 1993;3(2):153-5.
Recibido: 22 de diciembre de 2004. Aprobado: 27 de diciembre de 2004.
Dr. Domingo Pérez González . Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro No. 701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
2Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
3Especialista de II Grado en Imagenología. Profesora Asistente.
4Especialista de I Grado en Gastroenterología.