Para establecer el diagnóstico histológico y el tratamiento a emplear en los tumores mediastinales se necesita frecuentemente del acceso quirúrgico. Objetivo: Determinar el valor de la mediastinoscopia cervical y la mediastinotomía anterior en el diagnóstico de lesiones tumorales del mediastino. Métodos: Se presentan 32 pacientes con lesiones mediastinales expansivas, tratados entre enero de 2002 y junio de 2004 y a quienes se realizó una exploración mediastinal para obtener muestra tisular para biopsia. La intervención se consideró útil cuando la muestra fue suficiente para el estudio histológico. Resultados: Se realizaron 38 exploraciones del mediastino con fines diagnósticos, en las que se encontró predominio absoluto de los linfomas (75 %). En 26 pacientes (81,2 %) se obtuvo el diagnóstico en la primera exploración y en 6 (18,8 %) hubo que practicar una segunda exploración que, en 3 casos, consistió en una segunda mediastinotomía anterior, así como esternotomía media, nueva mediastinoscopia cervical y videotoracoscopia, un paciente cada una, para alcanzar el diagnóstico en el 100 %. La principal causa de especimenes no útiles para diagnóstico fue la muestra insuficiente. Se produjo lesión de vena mamaria interna en 3 ocasiones y neumotórax en 1 caso. La complicación posoperatoria que se encontramos fue la sepsis superficial de la herida en 2 casos. No hubo muertes relacionadas con el proceder. Conclusiones: La exploración mediastinal (mediastinoscopia cervical y mediastinotomía anterior) resulta efectiva cuando se necesita establecer, con morbilidad mínima y sin mortalidad,el diagnóstico histológico de lesiones expansivas mediastinales, sobre todo ante la sospecha de linfoma.
Palabras clave: Mediastino, mediastinoscopia cervical, mediastinotomía anterior.
El mediastino tiene características embriológicas, fisiológicas y anatómicas particulares. A través de él pasan sangre, linfa, aire y el alimento ingerido; es además, el área donde mayor actividad reflejan los nervios autónomos.1 A este nivel ocurre el desarrollo embriológico de los sistemas circulatorio, respiratorio y digestivo, por lo que constituye asiento de malformaciones congénitas de diversa índole, que junto a procesos inflamatorios, traumáticos y neoplásicos, hacen de él un compartimiento muy complejo donde se presenta una amplia variedad de enfermedades.
Muchas de estas lesiones necesitan de una confirmación histológica para establecer el tratamiento específico.2 La mediastinoscopia cervical y la mediastinotomía anterior (con o sin uso del mediastinoscopio), primeramente desarrolladas para la evaluación mediastinal en casos de carcinoma broncógeno,3,4mostraron resultados satisfactorios en diferentes publicaciones.1,5 El objetivo de este estudio fue determinar el valor de estas técnicas en el diagnóstico de lesiones expansivas del mediastino en los pacientes tratados en nuestro servicio.
Entre enero de 2002 y junio de 2004 fueron tratados 32 pacientes consecutivos, con lesiones mediastinales expansivas, que necesitaron una exploración mediastinal para obtener muestras tisulares para biopsia. El diagnóstico clínico de tumor mediastinal se realizó teniendo en cuenta los síntomas referidos y la confirmación se estableció mediante estudios imagenológicos: radiografía simple del tórax en vistas póstero-anterior y lateral y tomografía axial computadorizada (TAC).
]]> Denominamos tumor mediastinal al desarrollo exuberante de alguno de los órganos contenidos en esa región, sin que a este criterio puramente clínico se superponga el sentido anatomopatológico de la palabra tumor. Estos procesos tienen como rasgo común relevante su carácter expansivo, debido a lo cual provocan manifestaciones secundarias por desplazamiento y compresión.Tanto la mediastinoscopia cervical como la mediastinotomía anterior se indicaron en pacientes con lesiones en el mediastino ántero-superior, localización previamente establecida según los estudios imagenológicos.
Los parámetros estudiados comprendieron edad, sexo, número de pacientes en que se obtuvo material histológico suficiente para el diagnóstico, las causas de resultados no satisfactorios y las complicaciones.
Predominaron las pacientes del sexo femenino y todos, excepto uno, tenían menos de 60 años (con 23 pacientes por debajo de los 45 años) (tabla 1). En el 75 % de los enfermos el diagnóstico fue linfoma mediastinal, seguido de sarcomas y timomas (tabla 2).
Tabla 1. Distribución de los pacientes según edad, sexo e intención de la operación
| Edad | Sexo | Total | |
| ]]> Masculino | Femenino | ||
| 15-30 | 4 | 5 | 9 |
| 31-45 | 5 | 9 | 14 |
| ]]> 46-60 | 5 | 3 | 8 |
| 61 y más | - | 1 | 1 |
| Total | 14 | ]]> 18 | 32 |
Tabla 2. Distribución de los pacientes según diagnóstico
| Diagnóstico | Número | % |
| Linfoma | 24 | ]]> 75 |
| Timoma | 2 | 6,3 |
| Sarcomas | 2 | 6,3 |
| Tumor neurogénico | 1 | 3,1 |
| ]]> Teratoma | 1 | 3,1 |
| Tiroides endotorácico | 1 | 3,1 |
| Metástasis ganglionar | 1 | 3,1 |
| TOTAL | ]]> 32 | 100,0 |
En la tabla 3 se presentan los pacientes según el proceder primario realizado, el cual correspondió a 26 mediastinotomías anteriores (paraesternales) y 6 mediastinoscopias cervicales. De las primeras, 22 (84,6 %) fueron útiles para el diagnóstico, mientras que de 6 exploraciones por vía cervical sólo en 4 (66,7 %) se alcanzó el objetivo. Ello hace un 18,7 % de pacientes en quienes no se logró el diagnóstico en la operación inicial. Las causas de este resultado fueron: muestra insuficiente (4), aplastamiento ganglionar (1) y muestra constituida por sangre (1). La segunda intervención consistió en mediastinotomía anterior en 3 casos y esternotomía media, videotoracoscopia y nueva mediastinoscopia cervical un caso cada una.
Tabla 3. Utilidad de los procederes utilizados en la exploración primaria
| Utilidad | Mediastinoscopia anterior | Mediastinoscopia cervical | Total | |||
| ]]> No. | % | No. | % | No. | % | |
| Útil | 22 | 84,6 | 4 | ]]> 66,7 | 26 | 81,3 |
| No útil | 4 | 15,4 | 2 | 33,3 | 6 | 18,7 |
| ]]> Total | 26 | 81,3 | 6 | 18,7 | 32 | 100,0 |
Se produjo lesión de la vena mamaria interna en 3 enfermos y neumotórax en 1. La complicación posoperatoria que ocurrió fue la sepsis ligera de la herida en 2 pacientes. No hubo fallecidos.
Los tumores mediastinales comprobados mediante estudios imagenológicos, frecuentemente necesitan de acceso quirúrgico para establecer el diagnóstico histológico, acción imprescindible a la hora de indicar un tratamiento específico. Para alcanzar este objetivo, son necesarios métodos invasivos pues aportan las muestras: celular mediante citología aspirativa con aguja fina (CAAF); tisular; gracias a agujas especialmente diseñadas para estos fines (True - cut) o a métodos más cruentos como la mediastinoscopia cervical, la mediastinotomía lateral, la esternotomía parcial o total e incluso la toracotomía.6
La tomografía axial computadorizada y el ultrasonido son necesarios en la demostración y localización de la masa mediastinal y para la obtención de muestra citológica con aguja fina o tisular con biopsia por aguja;2 pues ellos ayudan a delinear el tumor, a la vez que evitan la lesión de órganos, al guiar la trayectoria de la aguja. Con la citología es posible lograr el diagnóstico positivo de malignidad en alrededor del 90 % de los casos,7 aunque en el caso de los linfomas es necesario, por lo regular, obtener fragmentos tisulares que permitan estudios especiales para determinar el subtipo, lo que influye en el tratamiento a utilizar.
La mayoría absoluta de los pacientes eran menores de 45 años de edad, lo que se debe al predominio de los linfomas, que tienden a aparecer con mayor frecuencia en adultos jóvenes, en la tercera y cuarta décadas de la vida.8,9 Asimismo, los linfomas son los tumores malignos más frecuentes del mediastino1,10 y se presentan con ligera preferencia en las mujeres.8,9
La mediastinotomía paraesternal es un proceder simple, seguro y rápido que puede ser empleado para ganar acceso al mediastino anterior y superior y a los pedículos pulmonares (hilioscopia), para exploración y biopsia, o para realizar una biopsia amplia de pulmón sin una verdadera toracotomía.11
En 26 pacientes se empleó esa técnica y en el 84,6 % la muestra fue útil para el diagnóstico. Incluso en 3 de los 4 casos en que no se obtuvo una muestra adecuada en la primera exploración, en un segundo intento por la misma vía, el resultado fue satisfactorio. Otros autores han obtenidos porcentajes de diagnóstico superiores.6,12 En algunos casos, sobre todo en lesiones que se proyectan hacia la izquierda, el mediastinoscopio se introduce a través de la incisión, lo que permite, incluso, explorar los ganglios de la ventana aortopulmonar y en caso necesario, entrar a la cavidad pleural para exploración y obtención de muestras de tejido.13,14
Callejas Pérez y otros15 diseñaron un estudio con el objetivo de evaluar la utilidad de las exploraciones mediastinales (mediastinoscopia transcervical y mediastinotomía anterior) en el diagnóstico de linfomas para un programa de cirugía de corta estadía. A 14 pacientes se les dio el alta hospitalaria en las primeras 12 h y a 10, después de 24 h. La mayoría de los enfermos del presente estudio provenían provienen de salas del área clínica de nuestro centro, de otros centros de la ciudad y de provincias. Los pacientes de otros hospitales de la ciudad, son enviados el mismo día o al día siguiente al hospital de base e incluso algunos son dados de alta hospitalaria a las 24 h y enviados a la consulta externa, donde se obtiene el resultado anatomopatológico y se decide el tratamiento a emplear. La estadía posoperatoria depende de los intereses de las especialidades clínicas y no de los cuidados quirúrgicos necesarios en estos individuos.
El hecho de que en 6 pacientes (18,7 %) no se logró material adecuado para la biopsia se debió fundamentalmente a que fue realizada por cirujanos con poca experiencia, ya que en manos experimentadas se pueden lograr resultados satisfactorios con baja morbilidad y sin mortalidad.15 Solo 2 de los 6 casos no útiles habían sido operados por un cirujano con mayor experiencia en el proceder. Varios autores reconocen el valor de estas técnicas en pacientes con linfomas del mediastino,6,15 enfermedad más frecuente en el presente estudio. Otros diagnósticos fueron: timoma, sarcoma mediastinal, tumor neurogénico y teratoma quístico, previamente reportados en la literatura.16
Se acepta que la biopsia del mediastino por me diastinoscopia es el método más preciso especialmente en la estadiación del cáncer pulmonar, pero ayuda también en varias enfermedades de pulmón y mediastino.12 Sin embargo, con el desarrollo de la mediastinoscopia videoasistida, el cirujano ha obtenido una herramienta que ofrece un proceder más preciso y curva de aprendizaje más corta en comparación con la técnica clásica, ya que el equipo quirúrgico completo puede observar la intervención.17 No se cuenta con el instrumental necesario para la realización de esta técnica.
En general, las complicaciones reportadas son pocas y de gravedad menor.13,15 Sin embargo, las estructuras que cruzan el mediastino, fundamentalmente vasculares, pueden ser dañadas y dar origen a situaciones potencialmente letales. Jedlicka y otros17 reportaron la lesión del tronco venoso braquiocefálico derecho en un caso, que se resolvió mediante sutura. La mayoría de los autores15,17 no reportan fallecidos asociados a la intervención.
]]> Se presentaron 2 complicaciones posoperatorias menores y se produjeron accidentes quirúrgicos en 4 pacientes; un neumotórax espontáneo y lesión de vena mamaria interna en 3, todos en mediastinotomía lateral. El neumotórax se resolvió mediante una pleurotomía mínima alta y la lesión venosa con ligadura. No se produjo sangrado de importancia ni hubo que lamentar fallecidos.En resumen, la exploración mediastinal mediante mediastinotomía lateral o mediastinoscopia cervical es efectiva y segura para obtener especimenes de biopsia de lesiones tumorales del mediastino, en las que no se ha logrado el diagnóstico por técnicas menos invasivas.
Anterior mediastinotomy and cervical mediastinoscopy in the diagnosis of mediastinal tumoral lesions
In order to establish the histological diagnosis and the treatment to be applied in the mediastinal tumors, the surgical access is frequently needed. Objective: to determine the value of the cervical mediastinoscopy and the anterior mediastinotomy in the diagnosis of tumoral lesions of the mediastinum. Methods: 32 patients with expansive mediastinal lesions who underwent a mediastinal exploration to obtain tissular sample for biopsy and were treated from January 2002 to June 2004, were presented. The procedure was considered useful when the sample was enough for the histological study. Results: 38 explorations of the mediastinum were carried out with diagnostic ends. An absolute predominance of lymphomas (75 %) was found. In 26 patients (81.2 %) the diagnosis was obtained during the first exploration, whereas in 6 (18.8 %), it was necessary to conduct a second exploration that in 3 cases consisted in a second anterior mediastinotomy, as well as a mean sternotomy , new cervical mediastinoscopy and video-assisted thoracoscopy to have a diagnosis in 100 % of the cases. A lesion of the internal mammary vein was produced in 3 occasions and pneumothorax in one. The superficial sepsis of the wound was the postoperative complication observed in 2 cases. There were no deaths related to the procedure. Conclusions: the mediastinal exploration (cervical mediastinoscopy and anterior mediastionotomy) is effective when it is necessary to establish with a minimum morbidity and without mortality, the histological diagnosis of mediastinal expansive lesions, mainly before the suspicion of lymphoma.
Key words: Mediastinum, cervical mediastinoscopy, anterior mediastinotomy.
1. Rush VW, Ginsberg RJ. Chest wall, pleura, lung and mediastinum. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC. Principles of Surgery. 7 th Ed. Chapter 16. New York: McGraw-Hill; 1999. pp. 667-790.
2. Hagberg H, Ahlstrom HK, Magnusson A, Sundstrom C, Astrom GK. Value of transternal core biopsy in patients with a newly diagnosed mediastinal mass. Acta Oncol. 2000; 39(2):195-8.
3. Carlens E. Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy of the superior mediastinum. Chest. 1959; 36:343-51.
4. McNeil TM, Chamberlain JM. Diagnostic anterior mediastinoscopy. Ann Thorac Surg. 1966; 22: 260-8.
5. Hsu HS, Wang LS, Hsieh CC, Wang CY, Wu YC, Huang BS, et al. The role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease and lung cancer. J Chin Med Assoc. 2003; 66(4):231-5.
6. Elia S, Cecere C, Giampaglia F, Ferrante G. Mediastinoscopy vs. anterior mediastinotomy in the diagnosis of mediastinal lymphoma: a randomized trial. Eur J Cardiothorac Surg. 1992; 6(7):361-5.
7. Robinson LA, Dobson JR, Bierman PJ. Falibility of transthoracic needle biopsy of anterior mediastinal masses. Thorax. 1995; 50(10):1114-6.
8. Lewin M, Moore A, Weksler BB. Hematologic Malignancies. In: Andreoli ThE, Carpenter ChCJ, Plum F, Smith LM Jr (Eds): Cecil. Esencials of Medicine. Philadephia: WB Saunder Company; 1986. pp. 373-91.
9. Said JW, Marchevsky AM. Lymphoid proliferations and malignant lymphoma of the mediastinum. In: Marchevsky AM, Kaneko M (eds): Surgical pathology of the mediastinum. New York: Raven Press; 1992. pp. 212-53.
10. Guzzetta PhC, Anderson KD, Altman RP, Newman KD, Schnitzer JJ. Pediatric Surgery in: Principles of Surgery 7 th ed Chapter 37. New York: McGraw-Hill; 1999. pp.1715-54.
11. Houdelette P, Baticle JM, Dumotier J, Vauterin G. Laterosternal mediastinoscopy. Technic and indications. Apropos of 23 cases. Rev Pneumol Clin. 1989; 45(2):71-4.
12. Steiger Z, Chaudhry S, Wilson RF. The use of anterior mediastinotomy to assess intrathoracic lesions. Am Surg. 1981 Jun; 47(6):251-3.
13. Hillejan L, Cassina P, Stamatis G, Greschuchna D. Indications and results of para-sternal mediastinoscopy in tumors of the anterior mediastinum. Centralbl Chir. 1997; 122(8):624-7.
14. Al'tman EI, Motus IIa, Skorniakov SN. Parasternal mediastinopleuroscopy in the diagnosis of malignant neoplasms of the anterior mediastinum. Vopr Onkol. 1984; 30(1):18-23.
15. Callejas Perez MA, Canalis Arrayas E, Ramirez Ruiz J, Albort Ventura J, Catalan Biel M, Gimferrer Garolera JM, et al. Contribution of transcervical mediastinoscopy and anterior mediastinostomy to the diagnosis of mediastinal lymphomas. Ann Med Interna. 1993; 10 (5):228-31.
16. Wang X, Huang Z, Rong T, Wu Q, Liang X, Yang M , et al. The diagnostic value of mediastinoscopy and its application in staging for lung cancer. J Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2002; 24(1):74-6.
17. Jedlicka V, Capov I, Pestal A, Stasek, T, Dolezel J. Videomediastinoscopy for the diagnosis of the diseases of the lung and mediastinum. Magy Seb. 2003; 56(6):229-33.
Recibido: 24 de marzo de 2005. Aprobado: 15 de junio de 2005.
Dr. Edelberto Fuentes. Calle 76, Edificio 31, Apto B1, Villa Panamericana. Ciudad de La Habana.
Correo electrónico: efuentes@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
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