Dr. Ricardo Almeida Varela,1 Dr. A. Bodes Sado2 y Dr. O. Samper3
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo con el objetivo de conocer la prevalencia de complicaciones tras las colecistectomías en el Hospital Docente «Miguel Enríquez», en el período de 1998 a septiembre de 2005, las causas más frecuentes de las colecistectomías, la edad, sexo, raza y antecedentes patológicos personales de los pacientes operados, los datos reflejados en las historias clínicas acerca del transoperatorio y el tiempo de estancia hospitalaria. Se revisaron 296 historias clínicas de pacientes colecistectomizados. En el 63 % de los casos se indicó esta operación por colecistitis crónica litiásica. El 82 % de los pacientes eran del sexo femenino y en el 23 % se utilizó la vía videolaparoscópica en comparación con el 77 %, en que se usó la convencional. Las complicaciones más frecuentes fueron la salida de líquido por el drenaje durante más de 48 h, con características serohemáticas en el 12,5 % y de tipo bilioso en el 5 % de los pacientes. La estancia hospitalaria en general fue de 64 h como media geométrica y de 48 h, la mediana.
Palabras clave: Colicistectomía laparoscópica, prevalencia.
Se estima que alrededor de 500 000 colecistectomías se realizan anualmente en los Estados Unidos a causa de cálculos biliares.1 El uso de la colangiografía intraoperatoria ha permitido conocer las variaciones anatómicas y la existencia de los conductos biliares aberrantes que de no ser reconocidos pueden producir complicaciones.2 Otros estudios anatómicos han demostrado que existen ramas de la vena hepática media a menos de 5 mm del lecho hepático y dentro de este grupo de ramas, algunas situadas a 1 mm o menos del lecho en el 11 % de los pacientes, por lo que existen riesgos de hemorragia en el lecho cuando se separa la vesícula del hígado. Se ha reportado en algunos estudios el 0,09 % de hemorragia por esta zona, pero si se presenta en pacientes con cirrosis hepática se incrementa entre el 6 % y el 9 %.3,4 En la literatura se reportan frecuencias de aparición de hemorragias por el lecho vesicular entre el 0,65 % y el 1,3 %; y de bilirragia entre el 0,2 y el 2,4 %.5-21
El escape de la bilis después de colecistectomía es más común de lo que se reconoce clínicamente. En más de un tercio de los pacientes a los que se les realiza la colecistectomía simple, sin haberse dejado drenaje, puede encontrarse bilirragia cuando rutinariamente se siguen los pacientes utilizando exámenes con isótopos radiactivos (cintigrafía con Tc-99m).5 Las causas más frecuentes de bilirragia después de la cirugía del tracto biliar son el deslizamiento de la ligadura del conducto cístico, daño durante la operación de los conductos biliares, bilirragia de los conductos aberrantes en el lecho vesicular (conductos de Luschka), el escape de bilis debido a una sonda de drenaje del conducto biliar dislocada y la filtración a través de la sutura en los conductos biliares.12 Otra causa a veces reportada es la disección en el parénquima hepático normal, aunque sea superficial, al liberar la vesícula biliar de su lecho.
El objetivo general del trabajo es conocer la prevalencia de complicaciones tras la colecistectomía en el Hospital Docente «Miguel Enríquez», en el período de 1998 a septiembre del 2005. Los objetivos específicos son:
a) Identificar las causas más frecuentes de las colecistectomías reportadas en este período.
b) Determinar la edad, sexo, raza y antecedentes patológicos personales de los pacientes operados.
c) Identificar los datos reflejados en el informe operatorio referentes a: incisiones de la pared abdominal utilizadas en la cirugía convencional y laparoscópica, métodos hemostáticos empleados en el lecho hepático de la vesícula, uso de drenaje abdominal, accidentes quirúrgicos y el tiempo quirúrgico empleado.
d) Precisar las causas de fallecimientos de los pacientes colecistectomizados, en las historias clínicas analizadas.
e) Determinar el tiempo de estancia hospitalaria.
En las 296 historias clínicas revisadas se encontró que las causas por la que se indicaron las colecistectomías fueron: 186 colecistitis crónicas litiásicas (63 %), 37 colecistitis agudas litiásicas (13 %), 33 impactos del cístico (11 %), 21 coledocolitiasis (7 %), 6 colecistitis agudas alitiásicas (2 %), 6 colecistitis crónicas litiásicas y con pólipos (2 %), 3 vesículas con adenomas (1 %), 2 colecistitis crónicas litiásicas y con tabiques (0,7 %) y 2 colecistopancreatitis (0,7 %). En 72 pacientes se realizó la operación de urgencia (24 %) y en 225 de forma electiva (76 %). Por la vía videolaparoscópica se operaron 68 pacientes (23 %) de los analizados, se convirtieron 2 de 68 (3 %) y por la vía convencional se operaron 229 pacientes (77 %).
Del sexo femenino eran 243 pacientes (82 %) y 53 del sexo masculino (18 %). De la raza blanca fueron 231 pacientes (78 %), 24 de la raza negra (8 %) y de la mestiza 41 pacientes (14 %). En cuanto a la edad, la media geométrica fue de 51 años, la mediana de 55, la edad mínima de 16 y la máxima de 102 años.
Existían antecedentes patológicos personales de enfermedades en 115 pacientes (39 %). Las patologías encontradas fueron: hipertensión arterial 48 (42 %), asma bronquial 17 (15 %), cardiopatía isquémica 12 (10 %), diabetes mellitus 8 (7 %), gastritis crónica 7 (6 %), obesidad 7 (6 %), úlcera péptica 4 (3 %), epilepsia 4 (3 %), hepatitis crónica 2 (2 %) y un paciente (0,9 %) de cada una de las enfermedades que se mencionarán a continuación: disfunción plaquetaria, enfermedad cerebrovascular, lupus eritematoso discoide, sicklemia, hipotiroidismo y neoplasia maligna de mama.
De los informes operatorios se recogieron los datos acerca de:
- tipos de incisiones realizadas: en las laparatomías: Kocher en 223 pacientes (98 %), paramedia supraumbilical derecha en 2 (1 %); y en las videolaparoscópicas se emplearon cuatro puertos de entradas: trocar inicial subumbilical; accesorios subcostales en las líneas axilar anterior, media clavicular y epigástrica.
- forma de lograr la hemostasia en el lecho hepático: electrofulguración en 281 (95 %) y peritonización en 15 pacientes (5 %).
- utilización de drenaje de la cavidad abdominal en: 224 de 229 pacientes (98 %) operados por la vía convencional; y en 2 de 68 pacientes en la vía videolaparoscópica (3 %).
- accidentes quirúrgicos informados: se encontraron 20 ( 7%): apertura vesicular 12 (60 %), apertura del duodeno 2 (10 %), apertura del colon 2 (10 %), apertura del colédoco 1 (5 %), lesión del parénquima hepático 1 (5 %), lesión de la arteria hepática 1 (5 %), sangrado por el puerto de entrada 1 (5 %).
- tiempo quirúrgico: en los pacientes operados por la vía videolaparoscópica la media geométrica fue de 71 min, la mediana de 60 min. En la vía convencional la media geométrica fue de 78 min y la mediana de 68 min. Teniendo en cuenta las dos vías de acceso, la media geométrica fue de 76 min y la mediana de 60 min.
Las complicaciones que aparecieron tras el tratamiento quirúrgico se explican a continuación. Hubo salida en 51 pacientes de líquido serohemático por el drenaje. Fue de más de 48 horas en 37 de estos pacientes (12,5 %), 28 de los cuales tenían el diagnóstico de colecistitis aguda y fueron por urgencia por la vía convencional (76 %) y los 9 restantes, con otros diagnósticos y operados en el turno electivo. En uno de los 15 pacientes a quienes se realizó la peritonización del lecho hepático, se observó la salida de líquido serohemático por el drenaje entre las 48 h y los 4 días. Además, dentro de este grupo se reportaron 2 hemorragias por el drenaje, que coincidieron con la lesión de la arteria hepática y con el caso de otro paciente que tenía alteraciones anatómicas por un plastrón vesicular inflamatorio y al que se realizó colecistectomía. No hubo necesidad de reintervención en estos dos pacientes en el postoperatorio, pero sí de conversión en el paciente operado por la vía videolaparoscópica y que presentó la lesión de la arteria hepática. Estos dos sangrados se observaron en las primeras 24 horas del postoperatorio solamente. En el paciente con disfunción plaquetaria no ocurrió sangrado en el transoperatorio ni en el postoperatorio.
Se produjo salida de líquido bilioso por el drenaje o por el orificio del mismo después de retirado en 21 pacientes (7 %). Se clasificaron según el tiempo de duración de salida en: a) menos de 48 h de operado (6 pacientes) —se observó en 5 pacientes colecistectomizados y en 1 al que se colocó una sonda en T—, b) más de 48 horas de operado (15 pacientes, 5 %). De estos últimos, 9 pacientes permanecieron entre 48 horas y 4 días. En 6 pacientes se constituyó una fístula a través del orificio del drenaje, las cuales cerraron con tratamiento médico aproximadamente a los 15 a 20 días de la operación. La salida del líquido bilioso también se clasificó en cuanto a la cantidad de líquido cuantificado aproximadamente y registrado en la historia clínica, en: a) menos de 100 mL al día (6 pacientes) y b) más de 100 mL al día (15 pacientes).
Coincidió la salida de más de 100 mL al día de líquido bilioso por el drenaje y la persistencia de esta por más de 48 h tras la operación, en los mismos 15 pacientes (73 %). De los 9 pacientes con salida de bilis entre 48 horas y 4 días, 4 tenían el diagnóstico de coledocolitiasis y se usaron sondas en T, mientras los 5 pacientes restantes se operaron por la vía convencional. Las fístulas biliares a través del drenaje se presentaron en 6 pacientes: en 1 paciente después de colocar una sonda en T y apertura accidental del duodeno; 1 con lesión del colédoco; en 1 a quien se practicó una colecistectomía y se hizo una punción del colédoco para realizar una colangiografía transoperatoria; en 1 paciente colecistectomizado que presentaba alteraciones anatómicas inflamatorias locales importantes; en 1 a quien se diagnosticó posteriormente un cálculo residual en el colédoco; y en 1 fallecido por sepsis generalizada, en quien se halló la apertura del cístico por un posible deslizamiento de la sutura, con estructuras anatómicas inflamadas secundario a colecistitis aguda alitiásica.
En el paciente que sufrió la lesión del lecho hepático, con sangrado en el transoperatorio, no se reportó salida de bilis o sangre y la hemostasia se realizó con electrofulguración del parénquima hepático.
En un paciente se diagnosticó un bilioma subhepático en la zona del lecho vesicular, el cual se infectó posteriormente. El tratamiento consistió en la evacuación por aspiración bajo visión videolaparoscópica, de aproximadamente 50 mL de líquido bilioso y pus, al quinto día de haberse realizado la colecistectomía por vía laparoscópica.
Se encontró el íleo paralítico por más de 48 horas en 9 pacientes (3 %). En 4 pacientes coincidió con la salida de líquido serohemático por el drenaje, además de haber sido operados por la vía convencional. En 6 individuos operados por la vía convencional ocurrió esta complicación.
También encontramos flebitis en 9 pacientes (3 %) operados por la vía convencional, bronconeumonía en 2 pacientes ancianos (0,6 %) y cálculos residuales del colédoco en 2 pacientes (0,7 %) a los que se les practicó colangiopancreatografía retrograda endoscópica para la extracción. Uno de ellos tenía una fístula a través del orificio del drenaje y se logró reducir la cuantía de la salida de la bilis hasta el cierre total.
Fueron 2 (0,7 %) los pacientes fallecidos después de la operación por colecistectomía. A ambos se realizó necropsia: uno, con antecedentes de hipertensión arterial, sufrió una encefalopatía hipertensiva después de la operación; y en el otro paciente se diagnosticó un cuadro de sepsis generalizada. Tenían más de 65 años de edad y riesgos anestésicos, y fueron operados por la vía convencional de urgencia, por coledocolitiasis y otro por colecistitis alitiásica.
La estancia hospitalaria en los pacientes operados por la vía videolaparoscópica se comportó con una media geométrica de 28 horas y una mediana de 24 horas; en tanto los operados por la vía convencional la media geométrica fue de 94 horas y la mediana de 72 horas. De forma general en las dos vías la media geométrica fue de 64 horas y la mediana de 48 horas. El tiempo de estancia hospitalaria mínima fue de 12 horas y coincidió con la utilización de la videolaparoscopia.
En las 296 historias clínicas revisadas se encontró que al mayor porcentaje de los pacientes se les realizó la colecistectomía de forma electiva por colecistitis crónica litiásica (186 pacientes, 63 %). Esto se pudiera explicar, por la tendencia a aplicar el tratamiento quirúrgico a los pacientes portadores de litiasis vesicular antes de que aparezcan sus complicaciones.
En nuestra institución existe un incremento paulatino del uso de las técnicas videolaparoscópicas. Aquí solo se revisaron 68 historias clínicas (23 %), pero según informes del Grupo de Vías biliares y Páncreas del Servicio de Cirugía del Hospital, ya se han realizado más de 500 operaciones por mínimo acceso en el período de 2001 a 2005.
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Recibido: 8 de junio de 2006. Aprobado: 23 de julio de 2006.
Dr. Ricardo Almeida Varela. Calle 62 N.o 1102, entre 11 y 13, Playa. Ciudad de La Habana.
1 Especialista en Medicina General Integral y Cirugía General.
2 Especialista en Medicina General Integral y en Cirugía General.
3 Especialista en Cirugía General.