Dr. Edelberto Fuentes Valdés1 y Dr. Miguel A. Martín González2
RESUMEN
El diagnóstico de la tuberculosis pleural es difícil por la presentación inespecífica y la pobre eficiencia de los métodos diagnósticos tradicionales cuando de esta se trata. Se realizó un estudio retrospectivo de 6 pacientes a quienes se realizó el diagnóstico de tuberculosis pleural mediante videotoracoscopia, ante el fracaso de los métodos tradicionales. El objetivo fue conocer el valor de la videotoracoscopia en el diagnóstico de la tuberculosis pleural. Cinco de los 6 pacientes eran del sexo masculino y el paciente de menor edad tenía 25 años y el de mayor, 70 años. Los síntomas principales fueron dolor torácico y fiebre. El derrame tenía carácter seroso y en la pleura se observaron las lesiones blanquecinas típicas. Hubo una conversión (16,7 %) porque la pleura engrosada no permitió la entrada del endoscopio. En todos los pacientes la muestra tomada permitió realizar el diagnóstico de tuberculosis pleural. No hubo complicaciones y todos los pacientes recibieron tratamiento específico. En los casos de derrame pleural de causa no precisada, la videotoracoscopia es útil para el diagnóstico de la tuberculosis pleural, pues demuestra las lesiones típicas y permite obtener muestras para estudio.
Palabras clave: Tuberculosis pleural, videotoracoscopia.
De 1985 a 1992 aumentó la incidencia de tuberculosis (TB) en los Estados Unidos de América, asociada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).1 Aunque se ha percibido un declive posterior a esta fecha, todavía constituye motivo de preocupación para muchos países.2
La TB puede afectar a cualquier órgano y la forma pulmonar es la más común, pero la extrapulmonar constituye un problema importante. Se considera que la tuberculosis es extrapulmonar cuando ésta se localiza en otro órgano y no se asocia a lesión pulmonar.3 Antes de 1985 constituía entre el 15-20 % de todos los pacientes con la enfermedad, pero en la actualidad constituye más del 50 % en los pacientes con SIDA.1,3 De las formas de presentación extrapulmonar la linfadenitis es la más común, con preferencia en los ganglios linfáticos cervicales.3 El derrame pleural tuberculoso se considera en este grupo a pesar de la íntima relación anatómica entre la pleura y el pulmón, y constituye el 5 % de los casos de enfermedad extrapulmonar.1,3 Para su desarrollo se piensa que pequeños focos subpleurales se rompen en el espacio pleural, donde las células pleurales se activan y producen citoquinas debido a la interacción con el bacilo tuberculoso que induce una reacción de hipersensibilidad retardada.3,4
La pleuritis tuberculosa se caracteriza por la presencia de derrame pleural y su diagnóstico se puede alcanzar mediante el estudio del líquido, aunque la sensibilidad del frotis y el cultivo suele ser baja.5
La cirugía torácica videoasistida (CTVA) se introdujo en 1990 y ha sustituido a la cirugía abierta en la evaluación de muchos desórdenes pleuropulmonares, por el empleo de incisiones más pequeñas, menor morbilidad y mortalidad, y una visualización óptima del pulmón y de todo el espacio pleural, que hace de este un proceder decisivo en el diagnóstico de los derrames pleurales con presentación atípica y donde los métodos menos invasivos no han permitido definir el diagnóstico positivo.6,7 Para algunos constituye la herramienta más precisa para establecer el diagnóstico de pleuritis tuberculosa.8
Las variables estudiadas comprendieron la forma de presentación, edad y sexo. El objetivo final fue determinar el valor de la VT en la obtención de muestras titulares y del líquido útiles para el diagnóstico.
En el período establecido se realizaron 73 operaciones mediante CTVA por derrame pleural. En 6 de estos pacientes el diagnóstico definitivo fue derrame pleural tuberculoso. Cinco pertenecían al sexo masculino y 1 al femenino, y tenían edades que variaron desde los 25 hasta los 70 años y en quienes los principales síntomas fueron dolor torácico y fiebre (tabla).
Tabla. Distribución de pacientes según edad, sexo y síntomas
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| Síntomas | ||||
| Edad | ]]> Sexo | Dolor torácico | Disnea | Fiebre | Tos | Otros síntomas | |
| Paciente 1 | 25 | F | - | ]]> Sí | - | - | - |
| Paciente 2 | 42 | M | Sí | - | Sí | ]]> - | - |
| Paciente 3 | 42 | M | - | - | Sí | Sí | - |
| ]]> Paciente 4 | 47 | M | Sí | Sí | Sí | Sí | - |
| Paciente 5 | 53 | ]]> M | Sí | - | Sí | - | - |
| Paciente 6 | 70 | M | Sí | ]]> Sí | - | Sí | Sí |
El derrame pleural fue un exudado, de aspecto seroso y con predominio de linfocitos en la muestra del líquido obtenido por punción pleural. En todos los pacientes se sospechó que se trataba de un derrame tuberculoso. Ante la imposibilidad de obtener el diagnóstico de certeza con los métodos tradicionales, se procedió a la toma de muestra pleural para biopsia mediante videotoracoscopia, aunque en 1 fue necesario convertir a cirugía abierta por la presencia de una gruesa coraza pleural que no permitía la entrada al tórax con el telescopio. En 5 de los 6 pacientes se encontró Mycobacterium tuberculosis (MT) y en el otro se comprobó la reacción granulomatosa, pero no se demostraron gérmenes vivos. Dos pacientes presentaban enfermedades asociadas; uno, pénfigo y otro, cardiopatía isquémica. No hubo complicaciones relacionadas directamente con el proceder y en todos se logró la curación tras aplicar el tratamiento específico.
El diagnóstico de tuberculosis pleural, al igual que el de las otras formas extrapulmonares, puede ser difícil por la presentación clínica atípica y la poca eficacia de los métodos diagnósticos tradicionales,5 por lo que se necesita un alto índice de sospecha gracias a una historia clínica completa con énfasis especial en factores de riesgo de SIDA y tuberculosis.1
Si bien la tuberculosis usualmente se considera una enfermedad crónica, la pleuritis tuberculosa con frecuencia se manifiesta en forma aguda, con dolor, fiebre y tos.9 Para de Groot y Walter7 la fiebre asociada a sudoración nocturna es altamente sugestiva de tuberculosis pleural. En nuestros casos predominaron el dolor torácico y la fiebre.
El número de pacientes es muy pequeño para poder establecer una relación entre la edad, el sexo y las enfermedades asociadas con el desarrollo de TB pleural. El diagnóstico de pleuritis tuberculosa se establece mediante la demostración del bacilo tuberculoso en esputo, líquido pleural, en espécimen de biopsia pleural o granulomas pleurales.9 Otras técnicas empleadas son: reacción en cadena de la polimerasa,10 cultivo y niveles de desaminasa de adenosina (ADA) por encima de 70 U/L.5,9
Aunque en esta investigación el análisis del líquido pleural demostró predominio de linfocitos, se puede encontrar, en un inicio, una mayoría de neutrófilos que en evaluaciones ulteriores darían paso al predominio de linfocitos.3 Sin embargo, cuando no se ha logrado el diagnóstico de certeza con este método, se hace necesario utilizar un método más invasivo, que garantice una muestra segura, tanto del derrame como de la pleura o de las lesiones típicas, en «sembrado de granos arroz» (figura) que aparecen en ella, que nos permita demostrar la presencia del MT. Es en estos casos donde la videotoracoscopia demuestra su utilidad.11-13
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Figura. Fotografía de las lesiones pleurales, blanquecinas que corresponden a los granulomas tuberculosos.
Este proceder permite la exploración de toda la superficie pleural y dirigir de forma más precisa la toma de muestra, que junto al cultivo puede dar diagnóstico en más del 90 % de los casos.2 Así en los casos de de Groot y Walter7 se encontró que la sensibilidad y la especificidad del proceder fue de 100 % en pacientes con tuberculosis pleural. Sin embargo, Diacon y cols.8 consideran que la combinación de la ADA y el conteo celular diferencial en el líquido pleural asociados a biopsia pleural con aguja tienen una precisión alta en casos de derrame pleural exudativo en áreas con alta incidencia de tuberculosis y que debe sustituir a la toracoscopia por su menor coste, sobre todo en países pobres.
Por su parte Petrakis y cols.12 consideran que la CTVA es de valor y constituye el proceder de elección, que consigue resultados excepcionales en varias enfermedades torácicas, entre ellas los derrames pleurales sin diagnóstico.
En los casos que se presentan en este trabajo, la CTVA permitió la identificación y el inicio del tratamiento específico en todos los pacientes, incluida la paciente donde no se pudo aislar el MT, debido a que la probabilidad de desarrollo posterior de TB activa es al menos de 50 %, asociada a un mayor riego de complicaciones como: empiema, fibrotórax y fístula broncopleural.1 El tratamiento adecuado permite la reabsorción del derrame y la mejoría clínica entre las 6-12 semanas de iniciado el tratamiento.1
En resumen, la videotoracoscopia fue una herramienta útil para la toma de muestras para el diagnóstico de la tuberculosis pleural cuando las técnicas convencionales, aplicadas al líquido obtenido mediante punción, habían fallado.
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Recibido: 22 de mayo de 2006. Aprobado: 15 de julio de 2006.
Dr. Edelberto Fuentes Valdés. Calle 76 Edificio 31 Apto B-1, Villa Panamericana. Habana del Este, Ciudad de la Habana
Correo electrónico: efuentes@infomed.sld.cu
1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General.