Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras»
RESUMEN
Se realiza un análisis sobre la prevalencia de la fibrilación auricular en la población general y en pacientes que presentan algunas enfermedades asociadas. Se comenta sobre las posibles teorías fisiopatológicas de esta enfermedad y se abarcan las diferentes técnicas quirúrgicas que se aplican sobre esta base. Realizamos una revisión sobre la clasificación de la fibrilación auricular y su aplicabilidad en la práctica médica. Además, exponemos las posibles indicaciones de tratamiento de la fibrilación auricular mediante ablación transvenosa y analizamos, incluyendo la mortalidad, las diferentes técnicas quirúrgicas existentes para el tratamiento de esta enfermedad. Realizamos un recuento de los avances de las diferentes técnicas y métodos de ablación quirúrgica que se aplican actualmente, así como los posibles criterios para realizar un tratamiento quirúrgico en los pacientes que presentan esta enfermedad.
Palabras clave: Fibrilación auricular, clasificación de la fibrilación auricular, tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia que se halla con más frecuencia en la población general y su incidencia aumenta con la edad y cuando se asocia con enfermedades sistémicas o valvulares, en especial con la valvulopatía mitral. También se conocen otras patologías cardíacas que se asocian con esta enfermedad, como la hipertensión arterial y la enfermedad arterial coronaria, así como las miocardiopatías, las enfermedades congénitas y los tumores cardíacos.
El tratamiento médico de estos pacientes va encaminado de forma integral y debe dirigirse entre otras líneas al control de los factores de riesgos que provocan esta enfermedad y a la prevención primaria y secundaria del accidente cerebral, así como al uso de drogas con eficacia probada para revertir la arritmia, como la amiodarona, flecainida, propafenona y quinidina, y al empleo de otros medicamentos con menos eficacia, como los betabloqueadores, los anticalcicos y la digoxina. También se cuenta con la cardioversión eléctrica y con el desarrollo, en los últimos años, de novedosas técnicas de ablación transvenosa y gran variedad de nuevas técnicas quirúrgicas e instrumentos de ablación, que le permiten al médico tener una gama de armamentos terapéuticos para atender a estos pacientes.
]]> Pese a todo esto existen divergencias en cuanto a los conceptos fisiopatológicos, las indicaciones, las técnicas empleadas, etc. Los métodos de ablación son tan variables que en ocasiones se hace difícil conocer y aplicar de manera adecuada algún procedimiento específico. En este artículo pretendemos revisar el tema de la fibrilación auricular, y hacer énfasis en las alternativas intervensionistas y quirúrgicas existentes para enfrentar esta patología.La prevalencia de la fibrilación auricular es de alrededor de 0,5 %, según la población en estudio, y alcanza 8 % en la población mayor de 80 años. En el estudio Framingham la prevalencia de la FA era de 12 % en los mayores de 70 años y de 5 % entre los 60 y 70 años.1
A cualquier edad, la incidencia de FA es 1,5 vez mayor en el hombre que en la mujer. Existen factores asociados en forma independiente con el desarrollo de esta arritmia: la edad, el sexo, la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad reumática. El riesgo de desarrollar FA en el resto de la vida a partir de los 40 años es de 26 % para los varones y de 23 % para las mujeres.
La fibrilación auricular en pacientes con valvulopatía mitral reumática se presenta 15 años más temprano que en pacientes con hipertensión arterial o enfermedad coronaria,2 y en países en vía de desarrollo la valvulopatía reumática continúa siendo la principal causa de fibrilación auricular, con una incidencia importante de embolismo sistémico.3
La FA agrava el pronóstico mediante dos mecanismos básicos: la embolia sistémica y el desarrollo o empeoramiento de la disfunción ventricular. El riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) es 17 veces mayor en la FA con enfermedad reumática y 5 veces en la FA no reumática. La proporción de ACV asociado con FA se incrementa de 1,5 % entre los 50 y 59 años hasta 23,5 % entre 80 y 89 años.4
En la génesis de la FA intervienen múltiples factores de carácter anatómico y fisiológico que condicionan la aparición de la enfermedad. Los mecanismos electrofisiológicos básicos de la FA que se conocen son la reentrada y las descargas rápidas de focos auriculares ectópicos.5 Sin embargo, el mecanismo definitivo de la fibrilación aún es controvertido.
Las primeras teorías de los movimientos desorganizados circulares o reentradas múltiples, propuestas por Moe6 y que posteriormente fueron confirmadas por Allessie,7 siguen estando vigentes como el mecanismo base de la fibrilación auricular.
La remodelación y el crecimiento de las aurículas, las cuales además tienen alteraciones anatómicas importantes, facilitan la formación de las ondas de reentrada especialmente en las aurículas grandes, lo cual generó la idea de poder seccionar quirúrgicamente estas reentradas para curar la enfermedad.8
A partir de estudios con mapeo óptico se ha planteado la teoría del «rotor madre». Esta teoría reta la de las múltiples ondas de reentrada. El rotor se ha definido como un patrón rotacional estable de reacción y difusión que se inicia en un punto fijo, gira en la misma dirección de las manecillas del reloj y consiste en una fuente de alta frecuencia establecida, que inicia y mantiene todo el episodio de fibrilación auricular.9
Haissaguerre y cols.5 mostraron en su estudio que hasta 90 % de los episodios paroxísticos o intermitentes de fibrilación auricular se originaban alrededor de las venas pulmonares. Cuando la fibrilación se origina fuera de las venas pulmonares (en 10 % restante) se generan macro-reentradas con la consecuente persistencia de la arritmia.
]]> Para otros autores,10 contrario a lo que se describe, casi 50 % de las contracciones prematuras están distribuidas en las dos aurículas y sugieren que la presencia en un foco automático localizado en un sitio diferente de las venas pulmonares puede ser el origen de la fibrilación auricular.Cuando la fibrilación auricular se hace crónica aparecen las macro-reentradas, que son la base de este tipo de fibrilación y se perpetúan por el mecanismo que Allessie11 denomina «remodelación auricular», y con el cual la fibrilación crónica predispone a más fibrilación.
Se han propuesto varias clasificaciones y, en este sentido, los términos utilizados son muchos e incluyen las formas aguda, crónica, paroxística, intermitente, constante, persistente y permanente. El informe de la Task Force12 recomienda una clasificación basada en la búsqueda de simplicidad y relevancia clínica.
Se deberá distinguir un primer episodio, ya sea sintomático, o asintomático o autolimitado, aunque puede haber dudas respecto de su duración y de episodios previos no detectados.
No importa el tiempo de evolución, pero es más frecuente en las arritmias de hasta 7 días de evolución (en su mayoría menos de 24 horas).
Esta clasificación puede utilizarse, pero causa confusión cuando se aplica en casos específicos pues un mismo tipo de fibrilación puede llamarse al menos de dos o tres maneras diferentes, pero no se correlaciona con la base electrofisiológica del mecanismo de la arritmia que puede guiar mejor el tratamiento.
La tendencia es llamar fibrilación auricular crónica a la fibrilación que ha estado presente por mucho tiempo, sin importar que haya sido intermitente o continua, y esto crea confusión al evaluar los resultados de estudios con diferentes métodos para la cura de la fibrilación auricular.
Por este motivo, Cox recomienda la utilización de dos términos para clasificar la fibrilación auricular, los cuales además se relacionan con la enfermedad de base y el tipo de origen de la fibrilación auricular.13
Si el paciente tiene la fibrilación todo el tiempo, esta se define como continua; de lo contrario se denomina intermitente.
Se denomina intermitente a la fibrilación auricular que tiene que ser inducida de manera repetida por un «foco o contracción auricular prematuro» (a menudo se encuentra en las desembocaduras de las venas pulmonares en la aurícula izquierda) y es autolimitada hasta que el circuito de reentrada termina espontáneamente o se interrumpe con medicamentos o intervencionismo.
Basados en este concepto, algunos grupos quirúrgicos realizan solamente el aislamiento de la aurícula izquierda para tratar la arritmia, pero aplican en forma indiscriminada esta técnica a todos los pacientes, incluso en los casos de fibrilación auricular crónica o permanente. En este último grupo los resultados no podrán ser los mejores, especialmente cuando se emplean técnicas menos invasivas.
Se denomina fibrilación continua o permanente cuando no es posible restablecer el ritmo sinusal de manera espontánea o con medicamentos y, una vez iniciada la fibrilación, ésta persiste indefinidamente. Este tipo de fibrilación no necesita un disparo para originarla nuevamente pues se está fibrilando todo el tiempo, y la razón por la cual la fibrilación auricular se vuelve continua es por la habilidad de la aurícula para mantenerse a sí misma por su mecanismo de remodelación anatómica. Puede o no tener un sustrato anatómico importante, como el crecimiento de la aurícula izquierda, aumento de tejido fibroso o hipertrofia auricular.
El intervencionismo con catéter de radiofrecuencia para el tratamiento de la fibrilación auricular, sin enfermedad estructural concomitante, ha aumentado en los últimos años. La fibrilación intermitente que se origina en algún punto de las venas pulmonares puede ser controlada con procedimientos de radiofrecuencia con un éxito entre 50 % y 80 % con medicamento antiarrítmico. Sin embargo, los resultados a corto y mediano plazo revelan también complicaciones como eventos isquémicos transitorios, hemotórax, perforación esofágica y, especialmente, estenosis de venas pulmonares.14
La identificación del mecanismo electrofisiológico de la FA de origen focal en forma predominante en las venas pulmonares (VP) y la descripción de múltiples ondas reentrantes en su mantenimiento llevó al desarrollo de intervenciones quirúrgicas y a la ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de esta arritmia.
]]> El entusiasmo inicial con la ablación de estos focos fue atenuado por la frecuente recurrencia de la FA y por el riesgo de estenosis de las VP.15 Esta estrategia se ha reemplazado en los últimos años por técnicas destinadas a aislar anatómicamente las VP mediante la interrupción de la conducción entre ellas y la aurícula izquierda.16Indicaciones de la ablación por radiofrecuencia por catéter:4
Hasta el presente se han desarrollado múltiples procedimientos para el tratamiento quirúrgico de la FA con el propósito de realizar una terapia curativa. El tratamiento quirúrgico se inició con procedimientos de aislamiento de la aurícula izquierda para confinar la arritmia y así mejorar la respuesta ventricular, mas no para terminarla. Entre ellos se encontraba el aislamiento auricular izquierdo17 y la ablación del haz de His.18
La hipótesis de reentradas múltiples permitió el desarrollo de técnicas como la «del corredor» o de Guiraudon,19 orientadas a la recuperación del ritmo sinusal. A pesar de restaurarlo inicialmente, se observaron nuevos episodios de arritmias o la necesidad de colocación de marcapasos por disfunción del nódulo sinusal (DNS).
Con posterioridad se desarrolló la técnica «del laberinto» o de Maze, que tuvo múltiples variaciones hasta llegar al Maze III, que consistía en múltiples incisiones sobre ambas aurículas para interrumpir las reentradas20 y que cumplía con los objetivos siguientes: a) eliminar la arritmia, b) restaurar el ritmo sinusal, c) restablecer la sincronía aurículo-ventricular, d) restablecer la función de transporte de las aurículas y e) evitar de esta manera el tromboembolismo sistémico. Se considera la técnica más efectiva para prevenir la recurrencia de la arritmia y recuperar la sístole auricular (aproximadamente en 95 % de los casos). Lo complejo de su técnica y la necesidad de tiempos prolongados de circulación extracorpórea han hecho que su difusión y aplicación sea muy limitada.
El procedimiento alternativo al Maze III, denominado aislamiento de venas pulmonares o «minimaze», surge luego de estudios en los que se sugiere que la mayoría de los focos de origen de la fibrilación auricular se hacen cerca de las venas pulmonares. Efectivamente, este procedimiento disminuye el tiempo de isquemia y la posibilidad de sangrado comparado con la técnica completa de corte y sutura, pero los resultados aun no son similares y muestran una curabilidad tan sólo de 70 % en grupos de pacientes con fibrilación auricular paroxística y crónica.21
A pesar de la baja incidencia de complicaciones mayores (accidentes cerebrovasculares, infarto perioperatorio y la muerte), el tratamiento quirúrgico de la FA se ha reservado para los pacientes que deben ser sometidos a un procedimiento de cirugía cardíaca.
Se han desarrollado técnicas quirúrgicas menos invasivas, por diferentes métodos de ablación mediante el aislamiento de las venas pulmonares con crioablación, láser22 o radiofrecuencia unipolar con catéteres flexibles endocárdicos o epicárdicos.23 Con el advenimiento de la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea y de los catéteres epicárdicos bipolares, la radiofrecuencia se puede utilizar para el tratamiento de la FA crónica asociada con la enfermedad coronaria24 y, por último, también se ha sugerido el uso de microondas.25
Para la prevención de accidentes cerebro-vasculares (ACV) se ha propuesto la resección u obliteración de la orejuela izquierda durante el tratamiento quirúrgico de los pacientes sometidos a cirugía coronaria valvular, así como procedimiento único en pacientes de alto riesgo de ACV e imposibilidad de efectuar anticoagulación por vía oral. El procedimiento se puede efectuar por toracoscopia o por vía endovascular para la obliteración de la orejuela.
Se han aplicado gran número de variaciones a las técnicas estándares del tratamiento quirúrgico de la FA donde los resultados han sido adecuados, pero las modificaciones como la Maze parcial, la cirugía limitada solamente al lado izquierdo auricular, el método o el tipo de energía utilizada para la ablación como crío, láser ultrasonido, etc.,26,27 la selección de los pacientes (fibrilación auricular intermitente o permanente) y la asociación con enfermedades concomitantes como la valvulopatía mitral, son variables estudiadas en forma no adecuada y por lo tanto no es fácil determinar con claridad cuáles de ellas tienen mejores resultados, ni concluir claramente qué variable es la responsable de la evolución de estos pacientes, cuando se comparan con los resultados publicados con la cirugía de Maze III.
]]> La fibrilación auricular crónica puede estar presente entre 40 % y 80 % de los pacientes que requieren cirugía de la válvula mitral.28 Obadia29 demostró en estudios comparativos de posoperatorio de valvulotomía mitral con fibrilación auricular preoperatoria o sin ella, que 85 % de los pacientes que tienen fibrilación auricular previa continúan con la arritmia, y sólo 70 % de los pacientes que estaban en ritmo sinusal antes de la cirugía mantienen el ritmo sinusal en el posoperatorio. Cuando la fibrilación auricular es intermitente y tiene menos de 3 meses de evolución, la posibilidad de recuperar la sinusalidad después de realizarles valvulotomía es de 80 % a 85 %, mientras que en pacientes con fibrilación permanente que tienen más de un año con fibrilación auricular y se les realiza aun proceder sobre la válvula mitral, ésta se reduce a 35 %. Si estos pacientes tienen más de 3 años con fibrilación auricular, sólo 4,5 % recupera la sinusalidad en el posoperatorio.A pesar de esto no existe diferencia significativa en la sobrevida actuarial de estos dos grupos, por lo que se cuestiona si se justifica agregar algún procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la arritmia.30
Bando,31 por el contrario, demostró recientemente que un factor de riesgo muy importante para la presencia de eventos cerebrovasculares embólicos posoperatorios es la no realización de la cirugía de Maze a quienes se implanta una prótesis mecánica a pesar de mantener una adecuada anticoagulación cuando continúan fibrilando.
En la actualidad existen muy pocos estudios multicéntricos aleatorizados que comparen técnicas quirúrgicas y métodos de ablación, y en general los estudios se realizan en pacientes escogidos cuando la terapéutica médica ha fallado o simplemente llegan a cirugía para un procedimiento diferente, asociado a fibrilación auricular.
Series recientes en un estudio cooperativo muestran que, si la cirugía de Maze III se realiza de forma repetitiva, los resultados son adecuados. La recuperación de la sinusalidad fue de 90 % y 100 % con medicamento al año de seguimiento; sin embargo, sólo 60 % tenía valvulopatía mitral y 75 % tenía fibrilación auricular crónica o permanente.32
Otras series con más de 10 años de seguimiento nos muestran que solamente 17 % tenían valvulopatía mitral asociada y mostraron una recuperación del ritmo sinusal en 96 % y en 100 % con medicamento. Contrario a las experiencias iniciales que mostraban una incidencia alta de requerimiento de implante de marcapaso, actualmente esta se encuentra muy baja debido a la modificación en las líneas de incisión. La recuperación de la contracción auricular derecha es de 99 % y la recuperación de la contracción auricular izquierda es de 93 %.33
La mortalidad del procedimiento ha disminuido a lo largo de la mejor práctica quirúrgica de estas técnicas y va desde 0 % a 6,8 %, según el tipo de paciente y cirugía asociada.32,34-39 (véase la tabla).
Tabla. Resultados de algunas series de pacientes con cirugía de Maze para el tratamiento de la FA
| Grupo | Pacientes | ]]> Media de edad | Mortalidad | Ritmo sinusal |
| Raman32 | 132 | 67 | 6,8 % | 90 a 100 % |
| Sie34 | 122 | ]]> 69 ± 10 | 4,1 % | 77 % |
| Cox35 | 299 | ¿? | 6 % | 95 % |
| Arcidi36 | 99 | ]]> 62,9 ± 10 | 0 | 87 % |
| Schaff37 | 173 | 60 | 1,2 % | 80 % |
| McCarthy38 | 83 | ]]> 59 ± 10 | 1 % | 90,4 % |
| Sandoval39 | 93 | 48 ± 8 | 5,3 % | 91,4 % |
Durante los últimos años se ha estado perfeccionando los electrodos de radiofrecuencia (RF) con la finalidad de reproducir quirúrgicamente las atriotomías del Maze mediante lesiones térmicas transmurales.40,41
Mediante técnicas de radiofrecuencia endocárdicas y epicárdicas a nivel de las venas pulmonares en 65 pacientes, afectos de valvulopatía mitral y fibrilación auricular crónica y paroxística, Melo42 muestra una recuperación de 69 % del ritmo sinusal al año, con aurículas izquierdas menores de 200 cm2. Alfieri,43 en una serie de 215 pacientes con fibrilación auricular crónica asociada a cirugía de la válvula mitral, con técnica de radiofrecuencia con aislamiento de las venas pulmonares derechas e izquierdas y conexión de éstas con radiofrecuencia y de las mismas con el anillo posterior mitral, reporta que 78 % de los pacientes tratados están libres de fibrilación auricular a los 3 años.
]]> Villar44 recoge que 76 % de sus pacientes se encontraban en ritmo sinusal al año después de habérseles realizado ablación con radiofrecuencia por valvulopatía mitral y que fueron operados aplicando una forma similar a la realizada por Alfieri43 (Minimaze izquierdo).Otros grupos han empleado la RF con sondas quirúrgicas unielectrodos de menor longitud, realizando diferentes patrones de lesión atrial, empleando ablación bipolar, etc., y han alcanzado resultados satisfactorios.45-47
Todos estos estudios han validado la RF intraoperatoria como técnica quirúrgica segura, con mínima morbilidad, capaz de crear lesiones auriculares de forma rápida y que permite acortar el tiempo de isquemia miocárdica y de circulación extracorpórea. Sin embargo, ha sido difícil alcanzar con la RF los resultados del Maze quirúrgico, próximo a 98 % de éxito.35
Gillinov,48,49 de la Cleveland Clinic, propone que la cirugía de Maze debería utilizarse en «todos los pacientes que van a cirugía y tienen asociado cualquier tipo de fibrilación auricular». Sus resultados son buenos y, además, el número de pacientes que va a cirugía de Maze es mayor pues no discrimina su indicación. Sin embargo, no es claro si el éxito se debe a la cirugía de Maze o a la recuperación espontánea del ritmo sinusal de los pacientes que tienen fibrilación auricular de reciente comienzo y que pasarán a ritmo sinusal solamente con la cirugía mitral.
Este mismo grupo propone que se realice la cirugía de Maze con estas nuevas técnicas en pacientes con riesgo alto de cirugía y fibrilación auricular paroxística o permanente, haciendo el «aislamiento de las venas pulmonares» con conexión entre éstas con cualquier fuente de energía, para disminuir el tiempo de isquemia y la posibilidad de sangrado. Igualmente opinan que, en pacientes con riesgo bajo y patología mitral, se realice Maze III modificada, generalmente utilizando una combinación de radiofrecuencia corte y crioablación para disminuir así el tiempo quirúrgico.
En una serie reciente de la Clínica Shaio en 73 pacientes con fibrilación auricular permanente continua, por lo menos de 6 meses de duración, y valvulopatía mitral asociada, la recuperación del ritmo sinusal fue de 90,4 % después de 21meses de seguimiento empleando la técnica Maze III clásica y crioablación.39
Las indicaciones se han ampliado pues la técnica se ha simplificado con el uso de un nuevo dispositivo «pinza» de crío con CO2 que facilita la Maze III, al disminuir el tiempo de isquemia y el coste. Los resultados de este grupo de pacientes a corto plazo son buenos, pues muestran una recuperación del ritmo sinusal en 97 % y menos complicaciones de sangrado aun cuando se asocia con otra patología como la comunicación interauricular. Sin embargo, se requiere mayor seguimiento para demostrar su efectividad.50
Finalmente, Gaynor51 en uno de los estudios con mayor seguimiento y que comparó varias técnicas de Maze, concluye que el Cox Maze III o IV es el procedimiento de referencia (gold standard) para la fibrilación auricular y que el mayor factor para recurrencia de la fibrilación auricular es la duración de la fibrilación auricular preoperatoria.
Se puede concluir que a pesar de la gran cantidad de estudios y del empleo de nuevas técnicas y fuentes de energía para la producción de las lesiones limitadas a la aurícula izquierda, la ausencia de estudios controlados hace que los reportes se basen en conceptos de grupos individuales. Solamente futuros estudios comparativos prospectivos con control de variables fijas y un mayor seguimiento podrán dar conclusiones sobre este tema, especialmente sobre las indicaciones y los factores pronóstico para la recuperación y el mantenimiento del ritmo sinusal.
Por lo pronto, el patrón de la cirugía de Maze III convencional de corte y sutura y/o crioablación, y/o radiofrecuencia combinada con cirugía mitral, ha demostrado el mayor beneficio en la recuperación y mantenimiento del ritmo sinusal, la contracción auricular bilateral y la prevención de embolismo sistémico, sin aumentar de manera importante el riesgo quirúrgico en pacientes con fibrilación auricular crónica o permanente.
]]>An analysis was made on the prevalence of atrial fibrillation in the general population and in patients with some related diseases. The possible physiopathological theories of this disease were commented on as well as the different applied surgical techniques were covered. A literature review on the classification of atrial fibrillation and its applicability in medical practice was made. Moreover, possible treatment indications for atrial fibrillation through transvenous ablation and the analysis of several present surgical techniques and their mortality indexes were included. An account of the advances in different surgical ablation techniques and methods at present in addition to likely surgical treatment criteria for patients suffering from this disease were made.
Key words: atrial fibrilation, atrial fibrillation classification, surgical treatment of atrial fibrillation.
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Recibido: 11 de noviembre de 2006. Aprobado: 15 de febrero de 2007.
Dr. Alejandro Villar Inclán. San Lázaro núm. 701. Centro Habana, La Habana.
Correo electrónico: alejandro.villar@infomed.sld.cu
1 Especialista I Grado en Cirugía General y Cirugía Cardiovascular. Profesor Instructor de Cirugía Cardiovascular.
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