Dr. José Antonio Hernández Varea,1 Dr. Roberto Mejides Díaz,2 Dr. Rubén Pérez de León3 y Dra. María Lourdes Hernández Hechevarria4
RESUMEN
Aunque se reportan con alguna frecuencia cuerpos extraños intratorácicos y casos de empalamiento, resulta habitual dejarlos in situ, sobre todo cuando se deben a proyectiles de arma de fuego y los fragmentos son pequeños. Presentamos el caso de un paciente que recibió en el pecho el disparo de un bolígrafo plástico. Como las radiografías solo mostraban dos pequeños fragmentos de material, se decidió tratar conservadoramente. Sin embargo, el paciente continuó durante seis meses con dolor, infecciones respiratorias y en dos ocasiones hemoptisis, por lo que se decidió la extracción de los fragmentos. En la toracotomía se encontró un pedazo de bolígrafo de 7 cm de longitud, cuyo extremo distal estaba enclavado en el cartílago costal y el proximal adyacente al hilio pulmonar derecho. Se realizó la extracción y resección pulmonar atípica del segmento pulmonar afectado. El paciente se recuperó sin complicaciones ni limitaciones funcionales.
Palabras clave: Cuerpo extraño, intratorácico, plástico, radiotransparente, empalamiento.
Se reportan en publicaciones médicas entre 10 y 15 casos de cuerpos extraños intratorácicos por año y existe una clasificación para estos de acuerdo a la forma en que se producen.1 Los cuerpos extraños más frecuentes son a consecuencia de iatrogenia (fragmentos de catéteres, sondas torácicas y hasta alambres de Kirshner2) de accidentes laborales3-7 o del transito,8-10 de heridas autoinfligidas con ánimo suicida11,12 o incluso por combates tribales como ocurre en algunas regiones de África o en Nueva Guinea.13,14
Quizás por la mayor incidencia de las heridas por arma de fuego y el consenso de dejar los fragmentos de proyectil in situ, si no hay manifestaciones clínicas alarmantes, no resulta frecuente hallar reportes de proyectiles de arma de fuego intratorácicos, a no ser que presenten complicaciones que obliguen a su extracción, aun cuando mayormente son hechos anecdóticos.15,16.
Se recoge el antecedente de haber recibido, 6 meses antes, el disparo accidental de un bolígrafo insertado en el cañón de una pistola. La conducta en esa ocasión fue cura local de la herida y observación médica por unos días, porque el bolígrafo se desintegró luego del disparo. No se encontró evidencia de hemotórax ni neumotórax y solo se apreciaron en las radiografías dos pequeños fragmentos metálicos cercanos al hilio pulmonar derecho (figura 1).
Figura 1. A) Radiografía anteroposterior donde se aprecian los fragmentos metálicos. B) Radiografía lateral que muestra los fragmentos metálicos.
Durante los seis meses siguientes el paciente presentó dolor torácico que lo obligaba a una postura de «escoliosis antálgica», por lo que recibió varios ciclos de tratamiento fisioterapéutico, sin que experimentara mejoría. Padeció cuatro cuadros de infección respiratoria caracterizados por síndrome febril, dolor torácico, tos y expectoración; el último de los cuales se acompañó de hemoptisis moderada y se decidió su ingreso para tratamiento médico.
Se interconsultó el caso con el servicio de cirugía;se realizó una discusión colectiva y se decidió la extracción de los fragmentos de bolígrafo que se observaban en las radiografías.
Se realizó una toracotomía axilar vertical con resección de la quinta costilla derecha, en la que se encontró un segmento de 7 cm del bolígrafo disparado 6 meses antes (figura 2), enclavado por el extremo distal en el cuarto cartílago costal derecho y la punta a 0,5 cm de la arteria pulmonar derecha.
Figura 2. Fragmento de bolígrafo extraído y un bolígrafo completo, para comparación.
Se extrajo el fragmento y se realizó resección atípica del segmento pulmonar involucrado en el proceso. Se utilizó un suturador mecánico UKL 60. La recuperación posoperatoria fue satisfactoria y no quedaron limitaciones físicas de tipo alguno.
DISCUSIÓN
Esporádicamente se reportan casos de empalamiento en el tórax17-20 y de forma excepcional por objetos no metálicos, como plásticos, cristal, y madera. La mayoría de los plásticos y los objetos de madera10,21,22 son radiotransparentes y relativamente bien tolerados por el organismo, por lo que resulta un problema diagnóstico que puede sorprendernos por su pobre manifestación radiologica.1 Sin embargo, la madera y especialmente el bambú tienen algunas características que permiten evidenciarlos cuando se realiza una tomografía axial computarizada.1,17,21,23
Este caso resulta particular por un grupo de circunstancias: en primer lugar, tenemos un lesionado por arma de fuego, sin el clásico proyectil radiopaco y se toma la conducta estándar ante estos lesionados (se confirma que no haya hemotórax o neumotórax, se realiza cura y se mantiene al paciente bajo observación.24 En segundo lugar, tenemos un empalamiento oculto pues el fragmento de bolígrafo estaba enclavado en el cartílago costal, lo cual es más raro,13,21,23 y por último, las manifestaciones clínicas de sepsis repetidas y la aparición de la hemoptisis en la última crisis evidenciaron la necesidad de una conducta más agresiva.
En los casos consultados en la revisión realizada la hemoptisis fue el signo que con más frecuencia indicó la necesidad de conducta quirúrgica.15,16 No se encontró referencia alguna de un disparo de bolígrafo en las bases de datos de publicaciones médicas nacionales e internacionales.
Although thoracic foreign bodies and cases of impalement are frequently reported, they are generally left in situ, mainly when caused by gunshots, and the fragments are small. Here is the case of a patient who suffered a plastic pen shot in his chest. Since X-rays only showed two small fragments, it was decided to treat the patient in the traditional way. However, he continued being affected by pain, respiratory infections and hemoptysis; consequently, the extraction of fragments was decided upon. Thoracotomy disclosed a 7cm long pen fragment whose distal end was embedded into the costal cartilage and proximal end adjacent to right pulmonary hilius. Extraction and atypical pulmonary resection of the injured pulmonary segment were performed. The patient recovered without any complications or functional limitations.
Key words: intrathoracic foreign body, plastic, radiotransparent, impalement.
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Recibido: 1 de enero de 2007. Aprobado: 16 de marzo de 2007.
Dr. José Antonio Hernández Varea. Ave. 25 núm. 4417, Playa. La Habana, Cuba.
Correo electrónico: jose.varea@infomed.sld.cu
1 Especialista de I Grado en Cirugía. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Cirugía. Profesor Instructor. Residente de Cirugía Cardiovascular.
3 Especialista de I Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar. Doctor en Ciencias Médicas.
4 Especialista de II Grado en Cirugía. Profesora Titular.