Cirugía mayor ambulatoria en otorrinolaringología: experiencia de 6 años

Major ambulatory surgery in otorhinolaryngology: a six-year experience

Gladys Pérez López,^I Bernardo Sandó Iznaga,^II Ernesto Peña Dordán,^III Carmen Gironés Bayón,^IV Pedro P. Morales Hecheverria,^V Miriam Zaldivar Ochoa^VI

^I Especialista de II Grado en Otorrinolaringología. Profesora Auxiliar de Otorrinolaringología. Máster en Enfermedades Infecciosas y en Medicina Natural y Tradicional. Hospital Clinicoquirúrgico «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba.
^II Profesor Consultante de Otorrinolaringología. Hospital Clinicoquirúrgico «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba. ]]> ^III Instructor de Otorrinolaringología. Hospital Clinicoquirúrgico «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba.
^IV Asistente de Otorrinolaringología. Diplomado de Medicina Natural y Tradicional. Hospital Clinicoquirúrgico «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba.
^V Instructor de Otorrinolaringología. Diplomado en Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Clinicoquirúrgico «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba.
^VI Asistente de Otorrinolaringología. Hospital Clinicoquirúrgico «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN. Las evidencias indican que la cirugía mayor ambulatoria es muy segura y, por sus bondades, es aceptada y solicitada por la población. El objetivo del presente trabajo fue conocer el comportamiento de los resultados obtenidos con la aplicación de esta cirugía.
MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo, cuya muestra estuvo integrada por 482 casos de cirugía mayor ambulatoria programada, operados entre enero del 2001 y diciembre del 2006 en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario «Manuel Fajardo». La selección de los pacientes se realizó tras la valoración de: asimilación del procedimiento, edad, factores socioeconómicos, medios propios de transportación, cercanía del domicilio al hospital.
RESULTADOS. La cirugía mayor ambulatoria programada representó el 72,9 %. Predominó el sexo masculino (54,9 %) y la mayor incidencia se registró en el grupo etario entre 15 y 46 años. La técnica anestésica más empleada fue la local, tópica e infiltrativa, con sedación (81,7 %). Las técnicas quirúrgicas utilizadas, en orden decreciente, fueron: laringoscopia directa (26,9 %); amigdalectomía (19,7 %) y septoplastia (17,8 %). Sólo se presentaron 2,07 % de complicaciones (1,65 % durante el acto quirúrgico). No ocurrieron infecciones nosocomiales.
CONCLUSIONES. La cirugía mayor ambulatoria programada en otorrinolaringología resultó segura y eficaz, y posibilitó al familiar y al paciente la incorporación a la comodidad del hogar, exento de infecciones. Además de reportar ventajas económicas, hace posible el trabajo quirúrgico a pesar de que existan dificultades derivadas de remodelaciones o reconstrucciones de los hospitales.

ABSTRACT

INTRODUCTION. Evidences show that major ambulatory surgery is very safe and that due to its benefits, it is accepted and requested by the population. The objective of this paper is to know the behavior of the results obtained on applying this surgery.
METHODS. A descriptive and prospective study was conducted. The sample was composed of 482 cases of major ambulatory scheduled surgery that were operated on between January 2001 and December 2006 at the Otorhinolaryngology Service of «Manuel Fajardo» University Hospital. Patients were selected after assessing the assimilation of the procedure, age, socioeconomic factors, own means of transportation, and distance from home to hospital.
RESULTS. Major ambulatory elective surgery accounted for 72.9 %. Males prevailed (54.9 %) and the highest incidence was registered in the age group 15-46. The most used anesthetic technique was the local, topical and infiltrative, with sedation (81.7 %). The surgical procedures used in a decreasing order were: direct laryngoscopy (26.9 %), tonsillectomy (19.7 %) and septoplasty (17.8 %). There were only 2.07 % of complications (1.65 % during surgery). No nosocomial infections were reported.
CONCLUSIONS. Major ambulatory elective surgery in otorhinolaryngology proved to be safe and efficient and allowed the relative and the patient to enjoy home comfort, without infections. In addition to its economic advantages, it makes surgery possible, in spite of the dificulties existing in the hospitals as a result of the reconstruction work. .

Key words: Major ambulatory surgery, otorhinolaryngology.

INTRODUCCIÓN

Con este método se busca que el paciente se sienta en la comodidad del seno familiar, en su hogar, y a la vez, que la familia no necesite desplazarse para atenderlo; de manera que se evitan gastos innecesarios y se facilita que los pacientes puedan continuar realizando la mayor parte de sus actividades sociales y laborales.^1-3

El procedimiento tiene sus bases en preceptos éticos y médicos-morales, con respeto a las condiciones y el consentimiento informado del paciente. La modalidad no es nueva; se reconoce como la forma más antigua de la práctica quirúrgica,^3,4 solo que ahora, ante la disyuntiva de los altos costos de la atención médica y la prestación de este servicio a la población, se retomó para tratar de encontrar una solución a la problemática económica.⁴

Cuba, inmersa en importantes planes y metas de salud, no puede permanecer ajena a este renovador paso que aúna la atención primaria y la secundaria para permitir una asistencia médica ininterrumpida al paciente y disminuir los efectos emocionales y socioeconómicos en el seno familiar.^4-6

Algunos autores han considerado la incidencia de factores determinantes en la expansión de la cirugía mayor electiva ambulatoria (CMEA), entre los cuales se pueden mencionar:^6-8

· Rápida incorporación del paciente a la comodidad del hogar, lo cual facilita la tarea del cuidador.

· Evita la adquisición de infecciones nosocomiales.

· Resulta más económica, disminuye gastos a la institución, es más accesible a la población (variedad de precios).

· Libera espacios y camas (reutilización).

]]> · Reduce las listas de espera para cirugía.

Ante la remodelación actual del hospital y considerando que el familiar y el paciente se afectan menos, aplicamos esta modalidad con el apoyo del área de atención primaria, como una alternativa sostenible que no deteriora ni disminuye la calidad del servicio de salud. Se exponen también los resultados alcanzados en otorrinolaringología.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo-prospectivo, de todas las CMEA realizadas durante 6 años (2001 a 2006) en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario «Comandante Manuel Fajardo».

Criterios

a) Criterio de Niveles de Atención de CMA (según Vélez Gil):⁹

]]> · Urgencia: Los pacientes se operan en las primeras horas de llegada al hospital. Son dados de alta antes de las 24 h.

· Primer nivel: Cirugía menor. Pacientes operados con anestesia local y dados de alta inmediatamente después, sin necesidad de ingreso.

· Segundo nivel: Pacientes cuya operación electiva no excede las 3 horas. Ingresan en la mañana y se van de alta antes de 24 h.

· Tercer nivel: Pacientes con patologías asociadas a la intervención. Ingresan 24 h antes y permanecen 24 horas después de operados hasta el alta.

b) Criterios de Clasificación de la Sociedad Anestésica Americana (ASA), basada en el método ambulatorio según la condición física del paciente:⁹

· ASA I: Paciente sano.

· ASA II: Paciente con riesgo aceptable, de fácil corrección, o sea, con alteración leve a moderada (p. ej.: diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HA) esencial leve, obesidad moderada, bronquitis crónica.

· ASA III: Pacientes que se operan ingresados, pues padecen un trastorno general más o menos grave, como HA grave, angina de pecho, diabetes insulinodependiente o complicación vascular.

· ASA IV: Pacientes con alteraciones generales graves que ponen en peligro su vida (p. ej., insuficiencia cardíaca grave).

]]> · ASA V: Pacientes moribundos que se operan como medida extrema (p. ej., aneurisma roto).

Según la Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), para CMA se aceptarán los pacientes clasificados como ASA I, II y III estables.

c) Valoración preoperatoria: por anestesia y equipo multidisciplinario (de hipertensión, ancianidad, obesidad, fumadores y asma, etc.)

d) Duración de la cirugía (hasta 4 h)

e) Edad: Como cada vez aumenta más la población añosa, se sugiere reexaminar y observar los elementos que participan en la obtención de buenos resultados, con calidad de vida en este sector de la población.

f) Selección del procedimiento:

· Los procedimientos quirúrgicos para CMA exigen que el paciente debe tener mínimo deterioro fisiológico postoperatorio y una recuperación sencilla.

· Entre los factores biopsicosociales se hallan: vivienda próxima o cercana al hospital, transporte garantizado, entorno familiar adecuado, contar con un cuidador o amigo, contar con condiciones en el hogar que posibiliten la recuperación.

g) Criterios de exclusión:

]]>

· Desaprobación del procedimiento.

· Factores de riesgo graves (descompensación de HA, DM, asma, discrasias sanguíneas, psicopatías).

· Domicilio lejano al hospital, dificultades de comunicación y transportación.

· Condiciones desfavorables en el entorno familiar.

Se registraron las variables según la encuesta y se procesó la información obtenida, mediante el análisis de los datos y su representación en figuras y tablas, según el método porcentual (sistema Statistica). Se compararon los datos con las referencias actualizadas del tema y se emitieron conclusiones.

RESULTADOS

Durante la etapa estudiada, la cirugía mayor ambulatoria en otorrinolaringología representó el 72,9 % de todas las cirugías y descendió en el año 2005 y 2006 debido al uso de procedimientos quirúrgicos complejos en pacientes con cáncer, que requerían hospitalización (tabla 1 y figura 1).

Tabla 1. Distribución anual de cirugía mayor (ambulatorio/ingresado)

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas.
CMA: Cirugía mayor ambulatoria; CMI: cirugía mayor con ingreso hospitalario.

Observamos predominio de pacientes jóvenes (15 a 30 años y 31 a 46 años), lo cual está estrechamente relacionado con los criterios de selección (tabla 2). En relación con el sexo, se observó un predominó del sexo, lo que se debe a que las afecciones tratadas son frecuentes en este sexo (figura 2).

Tabla 2. Distribución de cirugía mayor según grupos etarios

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas.

Las técnicas quirúrgicas utilizadas dependieron de las patologías y de forma decreciente predominaron: la laringoscopia directa (26,9 %), la amigdalectomía (19,7 %) y la septoplastia (17,8 %). La técnica anestésica más empleada fue la local, tópica e infiltrativa, con sedación (81,7 %) (tabla 3).

Tabla 3. Relación técnica quirúrgica/técnica anestésica ]]> en cirugía mayor ambulatoria y con ingreso hospitalario

Se presentaron 10 complicaciones (2,07 %). En el transoperatorio hubo 8 complicaciones: HA, lipotimia grave, falsa vía y sangrado por desgarro mucoso durante la intubación E-T, intubación de alto grado de dificultad con broncoespasmo. Durante el posoperatorio hubo otras dos complicaciones: sangrado asociado a HA y por desgarro muscular (amigdalectomía).

Todos los pacientes fueron tratados sin poner en riesgo sus vidas. Cinco de ellos permanecieron hospitalizados después de la operación. Los otros tres, por tratarse de pacientes de riesgo, se suspendieron para tratamiento quirúrgico previa reevaluación anestésica. No se reportaron infecciones.

DISCUSIÓN

En Norteamérica el 65 % de los procedimientos quirúrgicos se han estado realizando de forma ambulatoria. Se pronostica que el 85 % del volumen quirúrgico de Estados Unidos, incluyendo los avances de la cirugía laparoscópica y la endoscópica, será ambulatorio en el presente siglo.^6,10

Patel, Verghese y otros recomiendan en el uso de CMA electiva en Pediatria en no menos del 60 %, dadas las bondades del método.¹¹ En Cuba, las cifras de CMA electivas se incrementan (89,95 %). Dicho incremento es visible al comparar nuestros resultados con investigaciones como las de García Roco (maxilofacial), Moreno Rajadel (otorrinolaringología), Mederos Curbelo, Pérez Fouces y Martínez Ramos (cirugía general).^3,6,7,12-14

En relación con el sexo, en cirugía encontramos referencias de autores nacionales (p. ej., Mederos y Rodríguez Rivero) y de autores extranjeros, donde se observa un predominio del sexo masculino. Igualmente, las entidades tratadas fundamentalmente son las hernias inguinales y epigástricas. En nuestra especialidad también predominó el sexo masculino, que en definitiva depende del grupo poblacional atendido y de las afecciones tratadas.

La edad no fue un factor excluyente como elemento único, sino la combinación de factores personales de salud anterior, como señalan investigaciones revisadas.^1,13,14 Los pacientes de 79 años y más de edad constituyeron el 0,91 % del total de casos. Los ancianos, debido al proceso de envejecimiento, están sometidos a un riesgo superior de morbilidad y mortalidad perioperatoria que provoca alteraciones perceptibles en las estructuras y funciones de los tejidos y los órganos.

Los eventos adversos de tipo cardíaco durante el periodo intraoperatorio se deben a la combinación de hipertensión y ancianidad; los de tipo respiratorio se asocian a obesidad, asma y consumo de tabaco.^9,12,15

Lieber reportó la aplicación de este método con resultados satisfactorios en ancianos, y demostró que es factible y aplicable en estos enfermos, independientemente de su edad.⁶

Resulta necesario el control de factores como la minimización del el tiempo quirúrgico, la planificación preoperatoria, la instrumentación y secuencia quirúrgica, la hemostasia perfecta con mínima manipulación de tejidos. Los métodos anestésicos incluyeron anestesia local, general endotraqueal y general endovenosa, lo que acredita que no es excluyente al sistema de cirugía ambulatoria. Para su éxito es importante la utilización de fármacos como el Midazolan, Propofol, Sevofluorane, Mivacurium, etc., de duración breve, semivida de eliminación rápida y baja incidencia de efectos secundarios, como náuseas, vómitos y somnolencia.^1,4,15

La anestesia para CMA representa no sólo la anestesia de calidad sino la exquisitez, de forma que debe cuidarse al máximo hasta el menor detalle, para obtener los resultados deseados con rango mínimo de morbilidad y mortalidad. Se debe establecer la actuación en el paciente con riesgo de complicaciones, previniendo mediante profilaxis y tratamiento, y garantizar el objetivo final, o sea la recuperación rápida en tiempo y forma, que posibilite el regreso al domicilio de manera cómoda y exenta de problemas.

No existe cirugía sin riesgos, por lo que es obligación del cirujano conocer los resultados adversos de antemano, para que nuestra tasa de complicaciones sea reducida y estrictamente controlada. Entre los pacientes sometidos a laringoscopia directa hubo un caso con hipertensión arterial y además se presentó una falsa vía al intubar, con desgarro mucoso, y en otro paciente la intubación fue de alto grado de dificultad, con broncoespasmo (antecedentes de asma). Estos pacientes se suspendieron y se dejaron ingresados.

Sancho y otros, en 132 pacientes tratados mediante laringoscopia directa y microcirugía laríngea, presentaron un 3,28 % de complicaciones (3 broncoespasmos y 2 rash cutáneos), que no requirieron ingreso, y consideraron que laringoscopia directa es un método bastante seguro, que se puede realizar por CMA y que tiene un índice de complicaciones bajo.^16,17

Otra de las intervenciones frecuentes fue la amigdalectomía, en la que la hemorragia fue consecuencia inmediata de la cirugía. En la mayoría de los casos el sangrado se controla con hemostasia local por compresión y ligadura. En diferentes investigaciones se ha reportado que en la evolución posquirúrgica, el sangrado ocurre en las primeras 24 h.^17,18

Las hemorragias que se producen después de las amigdalectomías pueden clasificarse en diferentes grados, dependiendo de la actuación necesaria para controlarlas:

· Grado 1: Cese espontáneo del sangrado.

]]> · Grado 2: Cese mediante infiltración con anestesia local en los lechos.

· Grado 3: Control de la hemorragia mediante actuación con anestesia general.

· Grado 4: Ligadura de la arteria carótida externa.

· Grado 5: No control del sangrado y muerte del paciente.

En la investigación se presentó sangrado posoperatorio (1 a 3 h) en 2 pacientes, que fueron revisados en el salón. Uno de los pacientes presentó hipertensión arterial y otro tenia desgarro muscular. Ambos se controlaron con anestesia local y hemostasia por ligadura. Se les dejó hospitalizados hasta el otro día.

La cirugía mayor ambulatoria en otorrinolaringología resultó segura, eficaz, y posibilitó al familiar y al paciente la incorporación a la comodidad del hogar, sin la ocurrencia de infecciones intrahospitalarias. Reporta ventajas económicas a la institución y al paciente.

Los autores recomendamos extender este procedimiento a todo tipo de pacientes que reúnan los parámetros mencionados.

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Recibido: 10 de octubre de 2007.
Aprobado: 23 de abril de 2008.

Gladys Pérez López. Hospital Clinicoquirúrgico «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba. Correo electrónico: maro@infomed.sld.cu