La decorticación pulmonar en el empiema pleural

Pulmonary decortication in the pleural empyema

Orestes Noel Mederos Curbelo,^I Juan Carlos Barrera Ortega,^II Alexis Cantero Ronquillo,^III José Manuel Da Costa,^IV Carlos Oliva AnayaV

I Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Titular. Hospital Clinicoquirúrgico «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba.
^II Especialista de II Grado en Cirugía. Diplomado en Terapia Intensiva. Profesor Auxiliar de Cirugía. Hospital Clinicoquirúrgico «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba.
^III Especialista de II Grado en Cirugía. Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba. ]]> ^IV Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar de Cirugía. Hospital Clinicoquirúrgico «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba.
^V Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar de Cirugía. Hospital Clinicoquirúrgico «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal, de tipo serie de casos, con 69 pacientes atendidos en el Hospital Universitario «Manuel Fajardo» entre 1995 y 2007, que requirieron decorticación pulmonar como tratamiento de un empiema pleural.
MÉTODOS. Se seleccionaron los expedientes clínicos de 29 pacientes, a los cuales fue necesario realizar una decorticación pulmonar como tratamiento quirúrgico y estos constituyeron la muestra de la investigación.
RESULTADOS. Diez de los 29 pacientes estaban en fase fibrinopurulenta y 19, en la organizada (hubo 13 pacientes en la fase organizada temprana, la cual coincide con el período subagudo de la enfermedad, y 6, en la tardía, que corresponde con el período de conicidad de la enfermedad). El sexo más afectado fue el masculino (relación de 8:1). Hubo fuga aérea en todos los pacientes, con diferente duración según el tipo de decorticación (más duradera en la clásica y la tardía). Las complicaciones fueron escasas en la decorticación temprana. En las decorticaciones clásica y tardía se presentaron 4 complicaciones sépticas respiratorias y falleció un paciente en fase organizada tardía. A este se practicó una decorticación tardía, paquipleurectomía y resección pulmonar.
CONCLUSIONES. La decorticación temprana es una opción terapéutica segura, de poca morbilidad, que evita las complicaciones presentes en las decorticaciones clásicas y tardías.

Palabras clave: Decorticación pulmonar, empieza pleural.

ABSTRACT

Key words: Pulmonary decortication, pleural empyema.

INTRODUCCIÓN

La decorticación pulmonar fue recomendada por Fowler en 1893 y Delorme en 1894 quien logró decorticar un pulmón atrapado por tejido cicatricial en dos tercios del hemitórax por un empiema de 33 meses de evolución y logró la reexpansión a los 28 días. A este último procedimiento se le asignó el nombre de extirpación de la falsa membrana o decorticación, que también se conoce como operación de Delorme. Más tarde se abandonó su práctica como alternativa terapéutica a causa de sus sus complicaciones, pues se interpretó de forma incorrecta como la extirpación de la pleura engrosada, y se volvió a utilizar después de la Segunda Guerra Mundial, y muchos años mas tarde pasó a ser una opción para el tratamiento del fibrotórax tuberculoso.

En la actualidad se mantiene como una alternativa de tratamiento en el empiema y tiene tres variantes de utilización: temprana, clásica y tardía.¹

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal, del tipo de serie de casos, con 69 pacientes con diagnóstico de empiema pleural ingresados en el Hospital Universitario «Comandante Manuel Fajardo» en el período comprendido entre enero de 1995 y diciembre del 2007, y constituyeron el universo de nuestro trabajo.

Todos los pacientes fueron clasificados, según la clasificación evolutiva de la Sociedad Americana de Cirugía Torácica, en 3 etapas evolutivas: exudativa, fibrinopurulenta y organizada.

Del universo de los pacientes se seleccionaron los expedientes clínicos de 29 pacientes a los que fue necesario realizar una decorticación pulmonar como tratamiento quirúrgico, en sus diferentes variantes precoz, clásica y tardía, y éstos constituyeron la muestra de la investigación.

Todos los pacientes estaban en las dos últimas fases evolutivas de la enfermedad. Diez enfermos estaban en fase fibrinopurulenta y a ellos se practicó una decorticación precoz, caracterizada por:

· desbridamiento antes de las dos semanas, eliminando la fina lámina de fibrina que limita la expansión pulmonar. Este método se alterna con la videotoracoscopia, que tiene la ventaja de permitir remover el detritus bajo visión directa y drenar la cavidad.

Los otros 19 pacientes estaban en la fase organizada (13 en la fase organizada temprana que coincide con el período subagudo de la enfermedad y 6 en la tardía, que corresponde con el período de conicidad de la enfermedad). En este grupo se realizaron las decorticaciones clásicas y tardías que tienen las características siguientes:

]]> · Decorticación clásica: comprende la exéresis de la cáscara que rodea y colapsa el pulmón. Esta coraza es más gruesa que en la decorticación precoz, está bien definida y es fácil de separar de la pleura visceral, con lo cual se libera el pulmón en su totalidad. Debe incluirse la eliminación de la fijación al diafragma y se debe complementar con una pleurectomía parietal.

· Decorticación tardía o paquipleurectomía: se realiza en el período de organización tardía, en el que el nuevo tejido reemplaza la pleura hasta hacerla desaparecer (paquipleuritis fibrosa o fibrotórax). Si la lesión requiere una resección quirúrgica, esta se realiza acompañada de pleurectomía parietal y decorticación del pulmón residual.

 

RESULTADOS

De los 29 pacientes que necesitaron decorticación, 10 estaban en la fase fibrinopurulenta y 19 en la fase organizada. El 97 % de los pacientes fueron del sexo masculino (26 pacientes) y solo 3 pacientes fueron del femenino, con una relación de 8:1. El paciente de mayor edad tenía 71 anos y el menor, 24, con lo cual la media promedio fue de 48 años.

Las causas de las colecciones sépticas intrapleurales fueron en el 75 % neumonías bacterianas con derrames paraneumónicos infectados secundariamente; en el 15 % fueron heridas penetrantes en el tórax (4 pacientes) y absceso del pulmón en el 10 % (2 pacientes).

Todas las decorticaciones tempranas coincidieron con la fase fibrinopurulenta, mientras que los otros dos tipos fueron realizados en la fase organizada (13 en la organizada temprana y 6 en la organizada tardía).

El tipo de decorticación realizada en los diferentes casos mostró mayor frecuencia para la precoz y la clásica. Se realizaron además 6 decorticaciones tardías: 2 de ellas requirieron resecciones globales regladas.

La vía de abordaje quirúrgico fue la axilar vertical en el 100% de los enfermos. En todos los pacientes hubo fuga aérea, pero con diferente duración según el tipo de decorticación realizada (tabla). Destaca que la mayor duración de las fugas se produjo en la decorticación tardía (figura 1A) y en la clásica (figura 1B).

Tabla. Duración de la fuga aérea según el tipo de decorticación

En las 10 decorticaciones tempranas no se presentaron complicaciones respiratorias. Las complicaciones que ocurrieron fueron escasas, sin repercusión orgánica ni relación con la operación realizada y con restablecimiento total de la capacidad respiratoria.

En las restantes 19 decorticaciones se presentaron complicaciones sépticas respiratorias en 4 pacientes; falleció un paciente por una disfunción múltiple de órganos, al quien fue necesario agregar a la decorticación y paquipleurectomia una resección pulmonar (lobectomía), debido a adherencias firmes de la corteza creada que reemplazaban la pleura (decorticación tardía). El pacientes se hallaba en la fase organizada tardía.

DISCUSIÓN

La decorticación temprana en la fase fibrinopurulenta es un procedimiento con el que se pueden obtener excelentes resultados y que tiene altas posibilidades de restablecer el 100 % de la capacidad respiratoria del enfermo. Estos resultados corresponden a las características particulares de esta fase, donde los depósitos de fibrina que fijan al pulmón forman una fina lámina de fibrina, fácil de eliminar.^1-6 Los resultados avalan su realización en casos de pacientes con empiema en la fase fibrinopurulenta y sin lesiones endobronquiales y parenquimatosas, de lograrse la reexpansión pulmonar a las dos semanas de iniciada la enfermedad. El procedimiento puede realizarse con videotoracoscopia,⁶ la cual permite remover detritus bajo visión directa y drenar la cavidad.

En la fase organizada, la invasión de fibroblastos condiciona membranas de tejido fibrótico con una capa de fibrina gruesa en forma de coraza que limita los movimientos del pulmón y dificulta la técnica quirúrgica, lo cual obliga a recurrir a técnicas complejas, con el consiguiente aumento de la morbilidad y mortalidad.^1-4,6-8

La pleurectomía o abrasión pleural se realiza como complemento de la decorticación clásica y la tardía adicionando como riesgo el posible sagrado de no lograrse una reexpansión rápida.⁴ Si la lesión requiere una resección quirúrgica, ésta se realiza acompañada de pleurectomía parietal y decorticación del pulmón residual. La mortalidad promedio varía en estos procedimientos y puede llegar hasta el 23 %.

La decorticación temprana es una opción terapéutica segura que evita las complicaciones presentes en las decorticaciones clásicas y tardías, donde es mayor la morbilidad. Esta conclusión apoya el criterio de la conducta precoz y escalonada ante el empiema pleural.

1. Bekele Jembere B, Mederos Curbelo ON, Valdés Jiménez J, Barreras Ortega JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo A. Manejo escalonado en la supuración pleural Rev Cubana Cir 2002;41(3):141-6

2. Mederos Curbelo ON., Barreras Ortega JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo A. Toracocentésis, pleurotomía, ventana o decorticación en él empiema. (CD-ROM) La Habana: URGRAV; 2004.

3. Bekele Jembere B, Mederos Curbelo ON, Valdés Jiménez J, Barreras Ortega JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo. Tratamiento del empiema pleural basado en un algoritmo de trabajo. Revista Avances Médicos de Cuba 2002:29(1)28-30.

4. Mederos Curbelo ON, Cantero Ronquillo A, Romero Díaz C, Moret Gonzáles J. Del derrame pleural paraneumonico al empiema. Rev Española Cirugía, Casos Clínicos 2006;1(2):2-5.

5. Meyers DM. Early Evacuation of Traumatic Retained Hemothorax Using Thoracoscopy: A Prospective, Randomized Trial. Annals of Thoracic Surgery. 1997 Nov; 64(5):1396-401.

6. Valdés Jiménez J, Mederos Curbelo ON, Barrera Ortega JC, Saa Vidal R, Menchaca Díaz JL, Cantero Ronquillo A Empiema pleural. Resultados del tratamiento en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo. Rev Cubana Cir 1999;38(1):21-5.

7. Mederos Curbelo ON, Guerra E, Barreras Ortega JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo A, Campo Abad R, y otros. Empiema pleural, fístula bronco-pleuro-cutánea y ventana torácica. Arch Cir. Gen Dig. [serie en Internet]. 2005 Mar 28 © Cirugest. Disponible en http://www.cirugest.com/revista/2005/07/2005-03-28.htm

8. Mederos Curbelo ON, Campo Abad , Barreras Ortega JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo A, Hung Chang KC, y otros. Ventana torácica con anestesia local. Alternativa en el enfermo grave con empiema pleural. Arch Cir. Gen Dig. [serie en Internet]. 2005 Mar 21 © Cirugest. Disponible en http://www.cirugest.com/revista/2005/06/2005-03-21.htm

Recibido: 26 de octubre de 2007.
Aprobado: 16 de febrero de 2008.

Orestes Noel Mederos Curbelo. Calle Zapata y D. Municipio Plaza de la Revolución. El Vedado. La Habana, Cuba. Correo electrónico:noemed@infomed.sld.cu