Valor de la videotoracoscopia en el derrame pleural maligno
Value of video-assisted throracoscopy in the malignant pleural effusion
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Orlando Clausell Wong,I Edelberto Fuentes ValdésII
I Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». Servicio de Cirugía General. La Habana, Cuba.
II Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». Servicio de Cirugía General. La Habana, Cuba.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN. La videotoracoscopia es una herramienta útil para el tratamiento de múltiples enfermedades torácicas, entre ellas, del derrame pleural maligno cuando otras modalidades de tratamiento han fallado en el control del derrame. Fue objetivo del presente estudio evaluar en nuestro servicio la utilidad de la videotoracoscopia para el tratamiento, mediante pleurodesis con talco, de pacientes con derrame pleural maligno.
MÉTODOS. Se realizó un estudio retrospectivo, sobre una base de datos prospectiva, que comprendió a 45 pacientes consecutivos a quienes se practicó videotoracoscopia para diagnóstico o tratamiento de un derrame pleural maligno. Los pacientes fueron tratados entre enero de 1995 y julio de 2005. Las variables estudiadas fueron sexo, edad, origen del tumor primario, complicaciones y mortalidad, y el interés fundamental fue determinar el porcentaje de recaídas a los 30 días después de aplicado el procedimiento.
RESULTADOS. Al sexo masculino correspondieron 24 pacientes (53,3 %) y 21 (46,7 %) al femenino. Las enfermedades primarias que predominaron fueron el cáncer pulmonar (48,9 %) y el mamario (31,1 %). La mayoría de los pacientes tenía entre 51 y 70 años de edad. En todos los casos excepto uno, el método se consideró útil, pues se logró retirar la sonda de drenaje torácico sin que reapareciera el derrame al mes de la intervención. Las complicaciones más frecuentes fueron fiebre posoperatoria (7) y empiema (2). Un paciente falleció a causa de insuficiencia respiratoria.
CONCLUSIONES. La videotoracoscopia fue una herramienta útil para el tratamiento, mediante pleurodesis con talco, de los pacientes con derrame pleural maligno. No hubo recidiva del derrame a los 30 días de la intervención. ]]>
ABSTRACT
INTRODUCTION. Video-assisted thoracoscopy is a useful tool to treat multiple thoracic diseases, such as the malignant pleural effusion when the other treatment modalities have failed in the control of the effusion. It was the objective of this study to evaluate the usefulness of the video-assisted thoracoscopy by talc pleurodesis among patients with malignant pleural effusion. in our service.
METHODS. A retrospective prospective study that included 45 consecutive patients who underwent video-assisted thoracoscopy for the diagnosis or treatment of a malignant pleural effusion. was carried out. The patients were treated between January 1995 and July 2005. The studied variables were sex, age, origin of the primary tumor, complications, mortality and the fundamental interest to determine the percentage of relapses 30 days after the application of the procedure.
RESULTS. 24 patients were males (53.3 %) and 21 were females (46.7 %). The predominating diseases were lung (48.9 %) and breast cancer (31.1 %). Most of the patients were 51-70. In all the cases, excepting one, the method was considered useful, since the thoracic drainage stent was removed, and a month after surgery the effusion did not reappear. The most frequent complications were postoperative fever (7) and empyema (2). A patient died due to respiratory failure.
CONCLUSIONS. Video-assisted thoracoscopy was a useful tool for treating patients with malignant pleural effusion by talc pleurodesis. No relapse of the effusion was observed 30 days after surgery.
Key words: Malignant pleural effusion, video-assisted thoracic surgery, talc pleurodesis.
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En los años 70 y 80 del siglo pasado renació el interés por la toracoscopia, fundamentalmente diagnóstica en derrames pleurales, entre otras lesiones del tórax,1 y en la última década aparecieron, con mayor frecuencia, reportes del uso de la cirugía de mínima invasión en el diagnóstico de los derrames pleurales.2
La presencia de derrame pleural plantea dos indicaciones para la videotoracoscopia (VT): 1) derrame pleural de etiología desconocida y, 2) derrame pleural de etiología conocida, principalmente metastásico. En el primer caso, la VT se realiza para lograr el diagnóstico, principalmente mediante la toma de muestras para biopsia, y en el segundo, el objetivo es el tratamiento para producir sínfisis pleural. La pleurodesis se obtiene, entre otros procedimientos, mediante la introducción de un agente esclerosante a través de un tubo torácico; por toracoscopia médica o quirúrgica (videotoracoscopia) o por toracotomía.5
La toracoscopia es capaz de alcanzar el diagnóstico en 96% de los casos y ha reemplazado a la toracotomía, la que produce molestias significativas, mayor estadía hospitalaria, morbilidad incrementada y mayores gastos.3
El control del derrame pleural maligno (DPM) depende de la posibilidad de tratamiento de la enfermedad primaria. El tratamiento sistémico puede controlar el derrame secundario a enfermedades primarias como el linfoma, el cáncer pulmonar de células pequeñas y la neoplasia maligna de células germinales. Sin embargo, en no pocos pacientes es necesaria la toracocentesis para aliviar los síntomas.4
La videotoracoscopia permite acceder a toda la cavidad pleural, incluso a las llamadas zonas ciegas, por lo que es de suponer que la distribución del agente para la pleurodesis, talco en nuestro caso, sea mas uniforme, lo que concede mayor eficacia al procedimiento.
El objetivo de esta investigación fue determinar el valor de la VT y talcaje en el tratamiento de pacientes con DPM, a los 30 días después de la intervención.
MÉTODOS ]]>
Fueron incluidos los pacientes con derrame maligno, primario o secundario, comprobado mediante estudios citopatológico o histológico. En el caso de los tumores primarios (mesotelioma), se practicó el talcaje cuando se consideró que no eran resecables. Se excluyeron los pacientes que presentaban pulmón atrapado por el tumor o atelectasia por tumor endobronquial, pues la posibilidad de lograr la sínfisis pleural es muy pobre en estos individuos.
Las variables evaluadas fueron: complicaciones, mortalidad y sus causas, y la ausencia de derrame a los 30 días de la operación. La fiebre se incluyó entre las complicaciones cuando se mantuvo más allá del tercer día posoperatorio.
El procedimiento se consideró útil cuando los pacientes mantenían reexpansión pulmonar sin recidiva del derrame a los 30 días de la operación.
Técnica quirúrgica
Una vez que se accede a la cavidad pleural, en no pocas ocasiones hay que practicar el desbridamiento de gruesas mallas de fibrina que la bloquean. Es probable que tales acumulamientos de fibrina se deban a contaminación secundaria a las punciones previas. Una vez expuesto adecuadamente el espacio pleural, se toman las muestras tisulares para biopsia, si no se conoce la histología de la lesión causante del derrame. En pacientes con diagnóstico previo de neoplasia maligna, generalmente, el aspecto de la pleura es suficiente para diagnosticar la carcinosis pleural, y en ellos se procede a realizar el talcaje, sin esperar el resultado de la biopsia. Cuando no hay antecedente de neoplasia, se toman muestras tisulares de zonas sospechosas, para biopsia por congelación, y si el resultado es positivo de malignidad, entonces está indicado el talcaje como método de sínfisis pleural. La imagen típica en «campo nevado» señala que el procedimiento se realizó adecuadamente (figura).
Los grandes derrames son drenados en el salón de operaciones una vez anestesiado el enfermo, pero antes de colocarlo en posición lateral. Así se evita la angulación de los vasos mediastínicos, la desviación del mediastino, y la compresión del pulmón declive, causados por el peso del líquido coleccionado en la cavidad pleural. Al principio de nuestra práctica hubo pacientes que presentaron deterioro cardiovascular y respiratorio súbitos y graves, lo que obligó a tomar las medidas descritas.
Todos los pacientes fueron seguidos clínica y radiológicamente durante el primer mes después de realizada la operación.
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El cáncer del pulmón (22 pacientes; 48,9 %) y el de mama (14 pacientes; 31,1 %) fueron las enfermedades primarias que se presentaron con mayor frecuencia. Les siguieron el mesotelioma (3), el linfoma (2) y neoplasias de ovario, colon y vejiga, un paciente cada una. Por último un paciente presentó metástasis pleural de un tumor de origen desconocido (tabla). En el caso de los dos pacientes en quienes el diagnóstico definitivo fue linfoma, el talcaje se realizó porque no tenían diagnóstico preoperatorio y la biopsia por congelación, durante la operación, informó la presencia de malignidad, sin definir el tipo histológico. Además los enfermos presentaban gruesas masas tumorales mediastínicas que se consideraron irresecables.
Tabla. Distribución de pacientes según sexo
y enfermedad primaria
| Enfermedad primaria | Número | % |
| Neoplasia de pulmón | 22 | ]]> 48,9 |
| Neoplasia de mama | 14 | 31,1 |
| Mesotelioma pleural | 3 | 6,7 |
| Linfoma | 2 | 4,4 |
| ]]> Neoplasia de colon | 1 | 2,2 |
| Neoplasia de ovario | 1 | 2,2 |
| Neoplasia de vejiga | 1 | 2,2 |
| Neoplasia origen desconocido | ]]> 1 | 2,2 |
| Total | 45 | 100,0 |
Al sexo masculino correspondieron 24 pacientes (53,3 %) y al femenino 21 (46,7 %). Treinta y uno (68,9 %) se encontraban entre los 51 y 70 años, en correspondencia con las enfermedades productoras de las metástasis.
El método se consideró útil en todos los casos, pues se logró retirar la sonda de drenaje torácico sin que reapareciera el derrame al mes de la intervención.
Las complicaciones fueron insuficiencia respiratoria en un paciente, fiebre en 7, empiema en 2 y enfisema subcutáneo en uno. El dolor se relacionó en nuestros enfermos con los puertos de entrada y con la presencia de la sonda de drenaje torácico.
Hubo un fallecido. Este paciente tenía derrame pleural secundario a un tumor pulmonar maligno. La videotoracoscopia se realizó sin ningún evento adverso, al igual que el talcaje. En el posoperatorio no fue posible desconectar al paciente del equipo de ventilación mecánica y falleció 3 semanas después de realizado el proceder en la Unidad de Cuidados Intensivos a causa de infección pulmonar. Este paciente no se tuvo en cuenta al establecer la utilidad del método, pues este caso no se ajustó al tiempo de seguimiento establecido para el estudio. ]]>
El DPM complica muchas enfermedades malignas avanzadas y puede producir disnea significativa, tos y dolor torácico. El carcinoma broncógeno provoca alrededor de un tercio de los DPM,6 seguido del cáncer de mama, linfomas y menos comúnmente mesotelioma, cáncer de estómago y esófago.7 Otras enfermedades primarias son: cáncer de ovario,8 mieloma múltiple9 y enfermedad maligna del sistema linfático.10 En el caso de los linfomas, el talcaje se practicó porque los pacientes presentaban derrame recidivante y la biopsia por congelación durante el acto quirúrgico informó la presencia de malignidad sin precisar el tipo del tumor y las formaciones tumorales mediastínicas se consideraron irresecables.
En general, los DPM comportan un pronóstico pobre con tiempo medio de supervivencia de 6 meses.11 Por esta razón, la meta terapéutica razonable en estos sujetos sería brindar alivio paliativo de los síntomas respiratorios.12 El tratamiento local de DPM no afecta al proceso patológico sistémico, pero puede proporcionar alivio sintomático importante.13
La elección del tratamiento local debe evitar la hospitalización innecesaria, minimizar los gastos y asegurar pocas complicaciones relacionadas con el tratamiento, motivo por el cual la pleurodesis busca prevenir la reacumulación del derrame y, por supuesto, los síntomas, para evitar la necesidad de hospitalización repetida para toracentesis.14 La evidencia disponible apoya la necesidad del uso de esclerosantes químicos para una pleurodesis exitosa, así como el talco como la sustancia esclerosante de elección y la VT, la técnica preferida de administración.14
La VT permite la visión directa de la superficie pleural, así como la toma de muestras para biopsias en áreas con apariencia anormal, y realizar la pleurodesis efectiva en un solo acto. Esta técnica debe ser considerada como el procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección en pacientes con derrame pleural recidivante.15 Comparada con la vía clásica, las ventajas más importantes son: disminución del dolor, acortamiento de la hospitalización y un mejor resultado estético.16 Aunque los dos primeros puntos aún no han sido corroborados con estudios prospectivos, la opinión general de los que practican este método, es que así ocurre.
En general hay coincidencia en señalar las ventajas del acceso VT en relación con otras técnicas como la pleurodesis a través de sondas pleurales,17 o la cirugía convencional.18 La toracoscopia médica la usamos antes de poseer el equipamiento videoendoscópico, con el que se logra una mejor evaluación de la cavidad y distribución del talco.19
La dosis de talco utilizada fluctúa entre 2 y 15 g. Se recomienda una dosis de 5 g y que el talco usado esté libre de asbestos, por el potencial carcinogénico de estos20 y, aunque se respetó este precepto, pensamos que es de poco valor en pacientes con una expectativa de vida muy corta, como es el caso de los enfermos tratados por nosotros.
Se reconocen varias complicaciones asociadas al talcaje:21 fiebre, disnea, neumotórax, neumonitis aguda, neumonitis granulomatosa y dificultad respiratoria del adulto. ]]>
La más grave de las complicaciones se produjo en un enfermo que presentó insuficiencia respiratoria posoperatoria, la cual no permitió la separación del ventilador. El paciente tenía una carga tumoral importante y atelectasia producida por la compresión del pulmón por el líquido en el espacio pleural. Se concluyó como un caso de «edema pulmonar de reexpansión», complicación grave, con alta mortalidad.22 Este paciente falleció 3 semanas mas tarde debido a infección pulmonar por la intubación prolongada. Suponemos que la insuficiencia respiratoria se produjo por edema pulmonar de reexpansión y no por toxicidad al talco, puesto que apareció inmediatamente después de terminar la operación, por lo que se consideró que el tiempo fue muy corto para que se manifestara la toxicidad a esta sustancia. Light,20 al revisar artículos publicados que documentaban la ocurrencia de neumonitis aguda y dificultad respiratoria del adulto, concluyó al igual que nosotros que los pacientes posiblemente tuvieron edema de reexpansión y no una reacción adversa al talco. Por su parte, Dressler y otros23 consideran que la etiología y la incidencia de las complicaciones respiratorias inducidas por el talco necesitan investigación adicional para su esclarecimiento.Otras complicaciones presentes en los pacientes de esta investigación fueron fiebre, dolor, empiema y enfisema subcutáneo. La fiebre que se prolonga más allá del tercer día plantea la aparición de alguna complicación de mayor gravedad, como el empiema. El dolor se relacionó en nuestros enfermos con los puertos de entrada y con la presencia de la sonda de drenaje torácico. El enfisema subcutáneo al parecer fue causado por un error técnico al quedar uno de los orificios del tubo de drenaje en el tejido celular subcutáneo. Con excepción de la insuficiencia respiratoria, ninguno de los pacientes necesitó cuidados especiales y la complicación no comprometió el pronóstico vital en ningún caso. En general la literatura revisada coincide con los resultados expuestos.23
Erickson y otros17 no tuvieron mortalidad cuando usaron VT y talco. Sin embargo tuvieron 4 fallecidos entre los pacientes en quienes usaron tubo de toracostomía e instilación de otras sustancias. Dressler y otros23 tuvieron 9 fallecidos (3,7 %) en 242 pacientes a quienes realizaron talcaje por insuflación. El fallecido en esta serie representa el 2,2 % de mortalidad posoperatoria.
En resumen, la evaluación de los 44 enfermos vivos al cierre del estudio demostró que a todos se les había retirado el tubo de drenaje torácico, que no tenían dificultad respiratoria y que mantenían la reexpansión pulmonar, demostrada mediante radiografía torácica. En cuanto al fallecido, vale decir que el edema pulmonar de reexpansión no es una complicación específica de la técnica utilizada en esta investigación, por lo que se consideró que el fallecimiento no se debió al procedimiento en sí.
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Recibido: 3 de marzo de 2008. ]]>