Tratamiento y seguimiento de las lesiones premalignas del cuello uterino
Treatment and follow-up of premalignant cervix lesions
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I Especialista de I Grado en Cirugía General. Servicio de Ginecología. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR). La Habana, Cuba.
II Especialista de I Grado en Oncología. Servicio de Ginecología. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR). La Habana, Cuba.
III Especialista de I Grado en Oncología. Servicio de Oncología. Hospital Psiquiátrico de La Habana. La Habana, Cuba.
IV Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Especialista de II Grado en Oncología. Servicio de Ginecología. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR). La Habana, Cuba.
RESUMEN ]]>
INTRODUCCIÓN. La incidencia del cáncer del cuello uterino en Cuba no ha disminuido; en el 2006 se diagnosticaron 1512 casos nuevos y fallecieron 473 mujeres a causa de esa enfermedad. El diagnóstico y el tratamiento han de efectuarse durante la etapa preinvasora. El presente estudio tiene como objetivo evaluar la conización del cuello uterino como método diagnóstico y terapéutico conservador en pacientes con neoplasia intraepitelial del cuello uterino y conocer los resultados obtenidos con esta modalidad terapéutica.Palabras clave: Neoplasia intraepitelial cervical, prueba de Papanicolau, conización.
ABSTRACT
INTRODUCTION. The incidence of cervix cancer in Cuba has not decreased. In 2006, 1512 cases were diagnosed and 473 females died due to this disease. The diagnosis should be made and the treatment should be applied during the preinvasive stage. The present study was aimed at evaluating the cervix conization as a diagnostic and therapeutic conservative method in patients with intraepithelial cervix neoplasia and at knowing the results obtained with this therapeutic modality.
METHODS. A retrospective, longitudinal study was conducted with the medical histories of patients undergoing cone biopsy with cold blade at the gynecology service of the National Institute of Oncology and Radiobiology from January 2000 to December 2003. The minimal follow-up was 3 years, with serial colpocytology every six months and with an adequate sample for the diagnosis by Papanicolau's method. The investigated variables were age, gynecoobstetric history, anatomopathological diagnosis, and result of the follow-up by Papanicolau's test.
RESULTS. In 28 % of the patients the disease recurred within the first 2 years of the control follow-up and the lesions were considered as high degree, according to Bethesda's classification.
CONCLUSIONS. It was concluded that the cone is an efficient, useful and effective diagnostic method to treat low-grade cervical intraepithelial neoplasm, and that its efficiency decreases as the lesion degree increases. ]]>
INTRODUCCIÓN
El cáncer cervical es el tumor maligno más común de los órganos genitales femeninos y una de las primeras causas de muerte por neoplasia maligna, particularmente en el grupo etario entre 26 y 35 años, y su diagnóstico y tratamiento han de efectuarse durante la etapa preinvasora.1 La prevalencia de estas lesiones ha ascendido durante las últimas décadas en el mundo subdesarrollado.2,3
En nuestro país, en el 2003 se registraron 1512 casos nuevos [Dra. Yaima Galán; Jefe del Registro Nacional del Cáncer. Comunicación personal] para una tasa estandarizada a la población de 1981 de 5,3 x 105; que es mayor en las zonas rurales que en las urbanas (tasas crudas 9,0 frente a 6,2 x 105).4 En el 2006 fallecieron 473 mujeres a causa de esta enfermedad y la tasa cruda resultó de 8,4 x 105, más del doble de la tasa de 1980 (3,7 x 105).4 La prueba de Papanicolau (Pap test) es el arma puntal del diagnóstico precoz, pero debe confirmarse por biopsia y estudio histopatológico. Ante cualquier discordancia clínico-citológica, es obligación de todo cirujano efectuar una biopsia por conización, para precisar el diagnóstico y, si el patólogo descarta el cáncer y confirma la lesión intraepitelial con márgenes libres de enfermedad, puede considerarse efectuado el tratamiento.
La conización con bisturí frío consiste en la extirpación de un cono de tejido del cuello uterino, que para la obtención de diagnóstico debe incluir epitelio endocervical sano por encima de la lesión y ectocervix no afectado por debajo y por fuera de cualquier lesión de la portio. La cantidad exacta de tejido que debe abarcar una muestra de este tipo variará en cada caso. Durante los años reproductivos, la mayoría de las lesiones se encuentran en la portio, de modo que el cono suele tener una base ancha y en la parte superior un ángulo amplio; pero es agudo en las mujeres de edad avanzada porque la unión escamocolumnar se desplaza a una localización más alta en el canal endocervical. El ancho de la base se determina mejor incluyendo todas las áreas claras del Schiller de la portio dentro de los márgenes del cono o bien delimitando la lesión por colposcopia.5
Es crucial el número de secciones que se examinen durante el estudio histopatológico. Se sabe bien que el error diagnóstico aumentará un 22 % si solo se examinan 15 cortes de cada cono, en lugar de 80 secciones (mientras mayor sea el número de cortes revisados, menor es el error diagnóstico). En nuestro instituto se examinan no menos de 25 cortes histológicos del cono para evitar al máximo los errores de diagnóstico que pudieran repercutir en la persistencia o recurrencia de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Existen publicaciones que informan que los cortes insuficientes son bastantes constantes (3,5 %), con un rango entre el 0,5 y el 9 %.6
La conización no es inocua, puede asociase a un 5 a 10 % de los casos con complicaciones graves, como la hemorragia que requiere transfusión, la estenosis cervical, la perforación uterina, la celulitis pelviana e incluso la lesión de la vejiga o del recto. Estas dos últimas suelen observarse en las pacientes que presentan una atrofia importante en los fondos de sacos vaginales. De todas las complicaciones de la conización ninguna supera a la que ocurre en las grávidas; tras la conización, la pérdida fetal promedio es de alrededor del 10 % y la incidencia de hemorragia posoperatoria del 30 %.7-9 ]]>
El diagnóstico precoz de las lesiones premalignas del cuello utierino permite mantener la salud y la capacidad de trabajo de la mujer. Basados en estos criterios, el Ministerio de Salud Pública de Cuba desarrolla desde 1967 un programa para el diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino, el cual fue revisado en 1993. Su objetivo primordial es disminuir la morbilidad y mortalidad de la enfermedad mediante la detección precoz en su estadio clínico inicial, lo que posibilita un tratamiento más eficaz.El presente estudio tiene como objetivo evaluar la conización del cuello uterino como método diagnóstico y terapéutico conservador en pacientes con neoplasia intraepitelial del cuello uterino y conocer los resultados obtenidos con esta modalidad terapéutica.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal de las historias clínicas de las pacientes a quienes se realizó biopsia por cono con bisturí frío, el Servicio de Ginecología del INOR, entre enero del 2000 y diciembre del 2003.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes operadas en el INOR con historia completa, estudio anatomopatológico y seguimiento mínimo de 3 años con colpocitología seriada cada 6 meses, con muestra adecuada para el diagnóstico por el método de Papanicolau. El universo para evaluar el éxito del tratamiento quedó constituido por 50 pacientes.
Las variables investigadas fueron: edad, antecedentes ginecoobstétricos, diagnóstico anatomopatológico y resultado del seguimiento por prueba de Papanicolau.
Los resultados se mostraron en tablas y figuras, y se compararon con la bibliografía nacional e internacional sobre el tema.
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RESULTADOS
En nuestra serie, la edad de máxima incidencia de NIC estuvo comprendida entre los 26 y los 35 años, 22 pacientes (44 %), seguida por el grupo etario de 20 a 25 años (32 %). Este hallazgo de nuestro trabajo señala la mayor prevalencia de la NIC en las pacientes más jóvenes (figura).
El promedio de gestaciones fue de 4,4 con una paridad promedio de 2,4, lo cual solo refleja, junto con la edad de inicio de las relaciones sexuales. El 89,5 % de las pacientes de este estudio inició las relaciones sexuales antes de los 20 años.
La citología inicial de nuestras pacientes nos revela que en el 90 % de ellas presentaba NIC en sus diferentes modalidades y que en el 40 % coexistía infección por virus del papiloma humano. La biopsia confirmatoria nos revela que en el 70 % de los casos dicha infección viral se asociaba con la NIC (tablas 1 y 2).
Tabla 1. Diagnóstico citológico
| Diagnóstico | Pacientes | % |
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Virus del papiloma humano o NIC I | 10 | 20 |
| NIC II | 18 | 36 |
| Virus del papiloma humano | 6 | ]]> 12 |
| NIC III o carcinoma in situ | 16 | 32 |
| Total | 50 | 100 |
Tabla 2. Diagnóstico por biopsia
| Diagnóstico | ]]> Pacientes | % |
| Cuello normal | 4 | 8 |
| Cervicitis crónica | 2 | 4 |
| NIC I y virus del papiloma humano | 6 | 12 |
| ]]> NIC II | 8 | 16 |
| NIC III y carcinoma in situ | 14 | 28 |
| NIC II y carcinoma in situ | 13 | 26 |
| Cáncer invasor | ]]> 3 | 6 |
| Total | 50 | 100 |
En nuestra serie no se realizó colposcopia para evaluar los límites de la lesión; pensamos que por ello la enfermedad recurrió durante los primeros dos años del seguimiento en un 28% de las pacientes (tabla 3). También se observa en la tabla que la mayoría de las lesiones que recurrieron eran lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado y tres casos cánceres invasores.
Tabla 3. Seguimiento
| Diagnóstico | ]]> Pacientes tratadas mediante biopsia por cono | Sin alteraciones | Persistencia |
| Cervicitis crónica | 4 | 4 | 0 |
| NIC I y virus del papiloma humano | 7 | 7 | ]]> 0 |
| NIC II y virus del papiloma humano | 13 | 9 | 4 |
| NIC III y virus del papiloma humano | 3 | 1 | 2 |
| NIC II | ]]> 9 | 7 | 2 |
| NIC III | 5 | 4 | 1 |
| Carcinoma in situ | 6 | 3 | ]]> 3 |
| Cáncer invasor | 3 | 0 | 3 |
| Total | 50 (100 %) | 35 (70 %) | 13 (30 %) |
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DISCUSIÓN
La distribución de pacientes según grupos erarios coincidió en nuestro estudio con la edad reportada en Cuba y en otros estudios al respecto.10
El promedio de gestaciones fue de 4.4 con una paridad promedio de 2.4, esto solo refleja, junto con la edad de inicio de las relaciones sexuales, los distintos factores que interactúan influyendo en la incidencia de las NIC. Se han señalado varios factores relacionados con la actividad sexual, como el inicio precoz de las relaciones sexuales (sobre todo antes de los 20 años). Se aceptan también la higiene inadecuada, el nivel socioeconómico y educacional bajo, la dieta, el tabaquismo y la promiscuidad sexual.11
Hemos señalado que el coito desempeña un papel en la génesis de las lesiones del cuello uterino, hasta el punto de haberse afirmado que el carcinoma del cuello uterino es una enfermedad de transmisión sexual, y un gran porcentaje de las pacientes cursa con infecciones e infestaciones cervicovaginales. Para que aparezca la NIC, se precisa que los factores desencadenantes actúen muy precozmente en la vida de la mujer y que su acción persista durante un largo período. Se acepta, que varios agentes transmitidos sexualmente tienen acción carcinogénica, como el virus del papiloma humano y el virus del herpes simple II, que se encuentran en el 70 al 95 % de todas las mujeres con NIC y cáncer del cuello uterino.12
Otros agentes posiblemente implicados son las Trichomonas y las Clamidyas. En nuestro grupo aproximadamente el 60 % de las pacientes presentaba evidencias clínicas y citológicas de infección cervicovaginal.13,14 Varias hipótesis tratan de explicar la asociación coito/riesgo de que la mujer contraiga infección por algunos virus o parásitos vaginales. La más aceptada supone un agente infeccioso, el virus del papiloma humano (PVH), transmitido de un sujeto infectado a su compañera sexual; otras plantean que sean algunos de los constituyentes del semen humano. Se ha observado que algunas proteínas básicas del semen humano pueden alterar las células epiteliales y subepiteliales del cuello e inducir su transformación neoplásica.15 Un estudio posterior demostró que la protamina del semen humano y animal transforma las células epiteliales del cuello uterino humano en cultivos.16
En múltiples estudios se habla sobre el aumento del riesgo al consumir anticonceptivos hormonales, pero en general no se acepta que aumenten el riesgo de padecer NIC ni de cáncer cervicouterino.12 En nuestra serie solo 4 mujeres utilizaban anticonceptivos orales, 6 utilizaban DIUC y 16 habían sido esterilizadas quirúrgicamente, y 24 casi la mitad de ellas no practicaba ningún tipo de control de la natalidad.
La conización se considera el tratamiento definitivo de las diferentes modalidades de NIC, cuando los límites exactos de la lesión se definen por colposcopia o cuando el espécimen histopatológico muestra márgenes completamente libres de lesión durante el examen cuidadoso del cono.17
Se ha informado que el 18 % de 261 pacientes tratadas por NIC de alto grado desarrollaron una segunda lesión, maligna o premaligna, en cualquier otro sitio del cuerpo y que el 50 % de esos cánceres secundarios se hallaban en el tracto genital.3 Por esta elevada incidencia de segundos tumores primarios y porque las mujeres que han padecido un carcinoma in situ del cuello uterino siempre tendrán cierto riesgo de enfermedad recurrente o de desarrollar otra neoplasia primaria, es esencial el seguimiento prolongado, diligente y continuo de las pacientes con NIC de alto grado, y por tanto, deben ser seguidas muy de cerca durante un período mucho más largo que los 3 años convencionales.18 ]]>
Los índices de curación de la conización son mayores en las series en las que se utiliza colposcopia en la evaluación preoperatoria. El índice de recidiva después de la conización no es mayor que después de una histerectomía convencional, siempre que la conización se realice con posterioridad a una evaluación colposcópica del tamaño y los límites de la lesión. Múltiples autores concuerdan en que la recidiva del carcinoma in situ no depende de la extensión del manguito vaginal resecado durante la histerectomía.En resumen, el cono es un método de diagnóstico eficaz, útil y efectivo como tratamiento de la NIC de bajo grado del cuello uterino. Su eficacia terapéutica disminuye en la medida en que aumenta el grado de la NIC.
La evaluación colposcópica preoperatoria presta una ayuda incalculable al permitir marcar los límites de la lesión y determinar así la totalidad de la lesión que se debe extirpar.
REFERENCIAS BIBIOGRÁFICAS
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4. MINSAP. Anuario Estadístico. 2007.[en línea] Disponible en: http://bvs.sld.cu/cgi-bin/wxis/anuario/?IsisScript=anuario/iah.xis&tag5003=anuario&tag5021=e&tag6000=B&tag5013=GUEST&tag5022=2007
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Recibido: 13 de noviembre de 2007.
Aprobado: 26 de febrero de 2008.
Jorge Felipe Montero León. Calle 110 núm. 4510, entre 45 y 47, Marianao. La Habana, Cuba. Correo electrónico:jorgemontero@infomed.sld.cu y jorgefelipeleon@yahoo.es ]]>