El donante: elemento básico en el proceso de donación y trasplante
The donor: a basic element in the donation-transplant process
]]>
Julio Díaz Mesa,I Janet Domínguez Cordovés,II Rocío Queral Gómez-Quintero,III Simeón Collera Rodríguez,IV Leonel González Rapado,V Glenis Madrigal Batista,VI Lenia Rodríguez Ojeda,VII Anselmo Abdo CuzaVIII
I Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor e Investigador Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ). La Habana, Cuba.
II Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructora de Cirugía. Investigadora Agregada. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ). La Habana, Cuba.
III Especialista de II Grado en Psiquiatría. Instructora de Psiquiatría. Investigadora Agregada. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ). La Habana, Cuba.
IV Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de Cirugía. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ). La Habana, Cuba.
V Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de Cirugía. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ). La Habana, Cuba.
VI Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructora de Cirugía Investigadora Agregada. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ). La Habana, Cuba. ]]>
RESUMEN
INTRODUCCIÓN. En la actualidad la mayor limitación del trasplante es la escasez de donantes, con aumento de la cifra de pacientes que mueren en listas de espera de órganos. El objetivo fundamental del estudio fue conocer la distribución de los donantes en el país y las causas que motivaron la ocurrencia de casos en que no se extrajeron los órganos.
MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo, de corte longitudinal, prospectivo y observacional del proceso de donación-extracción de órganos en 87 donantes cadavéricos con muerte encefálica y corazón latiente, ofertados por la Oficina Nacional Coordinadora de Trasplantes al Grupo de Extracción Multiorgánica del Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas en el cuatrienio de 2002 a 2005.
RESULTADOS. Las provincias que más donantes ofrecieron fueron Ciudad de La Habana, Camagüey y Holguín. Las causas más frecuentes de muerte encefálica fueron accidentes cerebrovasculares (43 casos) y traumas craneales (33 pacientes). Los pacientes permanecieron menos de 3 días en unidades de cuidados intensivos, como donantes potenciales. Se consiguió realizar la extracción múltiple de órganos en 78 de las 87 alertas recibidas (90 %). La causa más frecuente de la no extracción es la negativa familiar.
CONCLUSIONES. Es enfáticamente necesario cuidar a los donantes potenciales en las unidades de cuidados intensivos y velar por el tratamiento adecuado de la familia. ]]>
ABSTRACT
INTRODUCTION. Nowadays, the highest limitation of transplantation is the lack of donors with an increase of the figure of patients that die waiting for an organ. The main objective of the study was to know the distribution of donors in the country and why organs were not extracted in some cases.
METHODS. A descriptive longitudinal, prospective and observational study of the donation-organ extraction process was conducted in 87 cadaveric donors with encephalic death and beating heart that were given to the Multiorgan Extraction Group of the Medicosurgical Research Center by the National Transplant Coordinating Office between 2002 and 2005.
RESULTS. Havana City, Camagüey and Holguin were the provinces with the highest number of donors. The most frequent causes of encephalic death were cerebrovascular accident (43 cases) and cranial traumas (33 patients). The patients stayed less than 3 days at the intensive care unit as potential donors. Multiple organ extraction was possible in 78 of the 87 alerts received (90 %). Family refusal was the most common cause of the non-extraction of organs.
CONCLUSIONS. It is very important to take care of the donors at the intensive care units and to match over the adequate treatment of the family.
Key words: Donor, organ extraction, transplant.
]]>
La disparidad entre el número de pacientes en listas de espera para trasplantes de órganos y el número de donantes de órganos disponibles continúa incrementando cada día más. Esta desproporción entre demanda y oferta se exacerba con el incremento progresivo del volumen de pacientes en lista de espera y la disminución de los llamados «donantes ideales», producto entre otras cosas, de la ampliación del espectro de requerimientos permisibles para incluir a un enfermo en la lista y de una política universal en aras de prevenir o amortiguar las lesiones por accidentes de tránsito, máximo suministrador de donantes cadavéricos con corazón latiente hasta hace muy pocos años.
En la actualidad la mayor limitación al trasplante es la escasez de donantes, con aumento de la cifra de pacientes que mueren en listas de espera de órganos para serles trasplantados.1,2 Ante esta problemática los grupos trasplantadores han puesto en marcha un grupo de medidas tales como aceptar donantes «marginales»,«no ideales», «subóptimos» o «con criterios ampliados», la utilización de donantes vivos, las técnicas de bipartición orgánica, donantes con corazón parado, e incluso el xenotrasplante, pero sobre todo, recalcando la imperiosa necesidad de tomar medidas que permitan detectar, cuidar y aprovechar al máximo los donantes potenciales y evitar su pérdida por falta de diagnóstico o del seguimiento adecuado.3,4
Aunque la historia científica de los trasplantes se inicia en el siglo XVIII, no es hasta 1933 que aparece el primer reporte de un donante, un hombre ruso, de 60 años, cuyo riñón fue tomado e implantado a un receptor por Yu Voronoy, lo que constituye el primer trasplante renal en seres humanos.5,6 Esos primeros órganos eran tomados de donantes cadavéricos con corazón parado, lo cual conllevaba a tiempos de isquemia caliente prolongados, hipoperfusión y disfunción orgánica después del implante. Con las extracciones en pacientes con muerte encefálica y corazón latiente, y el surgimiento de soluciones de perfusión más fisiológicas y duraderas, se ha mejorado ostensiblemente la calidad de los órganos obtenidos y se ha hecho posible el implante de otros órganos que requieren una perfusión continua hasta el momento de su extracción, como el hígado, el páncreas, el corazón, los pulmones y el intestino delgado.
En la actualidad se aceptan cuatro tipos de donantes:
]]> Casi la totalidad de los órganos trasplantados en la actualidad proceden de donantes cadavéricos en muerte encefálica con corazón latiente (95 %), seguidos de un 2 a 4 % de donantes vivos.7· Donante vivo de órganos, utilizado en la obtención de riñones, lóbulos o segmentos hepáticos y médula ósea.
· Donante cadavérico en muerte encefálica con corazón latiente, para la obtención de riñones, hígado, páncreas, pulmones, intestino, corazón, vasos sanguíneos y tejidos.
· Donante cadavérico con corazón parado, en un medio hospitalario, que permita una perfusión inmediata y extracción de órganos «subóptimos» capaces de resolver un trasplante en un enfermo que no pueda esperar la aparición de un órgano de mayor calidad.
· Donante cadavérico con corazón parado, capaz de aportar tejidos (córneas, hueso).
Nuestro grupo de extracción multiorgánica del Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) trabaja todas las variantes de donantes excepto los cadavéricos con corazón recién parado. Alrededor del 50 % de nuestros trasplantes renales se realizan con donantes vivos y obtenemos tejido óseo y córneas de donantes cadavéricos con corazón parado, pero el mayor porcentaje de órganos que trasplantamos proviene de donantes cadavéricos en muerte encefálica con corazón latiente.
Un hecho trascendental en el terreno de los donantes, fue la definición de muerte encefálica (ME) en 1968.8 Existen varios conceptos aceptados de ME y el más utilizado en el mundo y en nuestro país, es aquel que define la implicación del cese irreversible de las funciones neurológicas de hemisferios cerebrales y tronco encefálico.9 En la edición ordinaria de septiembre de 2001 de la Gaceta Oficial de la República de Cuba, se publica la Resolución No. 90 de Salud Pública, en respuesta al Código Civil actual para la determinación y certificación de la muerte en Cuba.10
En su Tesis de Doctorado, el Dr. Abdo A.11 define muy claramente que la ME implica fundamentalmente:
]]> Por tanto los principales problemas en el manejo clínico del donante potencial de órganos (DPO) son:· la pérdida de la respiración espontánea;
· alteraciones del control vasomotor y cardíaco;
· pérdida del control de la temperatura;
· pérdida del control del balance hidroelectrolítico;
· alteraciones de las secreciones hormonales.
· la hipotensión arterial;
· las arritmias;
· los trastornos hidroelectrolíticos;
· la diabetes insípida;
· la hipotermia;
· la coagulopatía.
El propio autor y sus colaboradores publicaron en el 2001 una propuesta de protocolo sobre estudios y criterios de evaluación del donante potencial, así como las medidas necesarias para mantener la estabilidad hemodinámica y homeostasis corporal que garanticen una oxigenación y perfusión tisular adecuada.12 ]]>
El objetivo fundamental del protocolo de estudio y evaluación del DPO es obtener una guía que permita detectar las contraindicaciones absolutas o relativas del paciente para ser un donante de órganos y, una vez descartadas éstas, tomar las medidas terapéuticas capaces de mantener al DPO en condiciones óptimas o al menos aceptables en espera del diagnóstico de ME.Internacionalmente se aceptan como contraindicaciones absolutas para la donación de órganos, aquellos pacientes que presentan:
· Enfermedades contagiosas o trasmisibles.
· Enfermedades infecciosas (virus de la inmunodeficiencia humana, e infección activa no controlada por bacterias, hongos o virus).
· Tumores malignos extracraneales con capacidad para metastizar.
· Traumatismos toracoabdominales graves con lesión visceral.
· Cirugías o infecciones previas que afectan los órganos a extraer o dificultan en extremo la técnica quirúrgica.
Como se aprecia, son órganos con anatomía extensamente lesionada, trastornos funcionales irreversibles o infecciones no controladas, cuyas posibilidades de disfunción orgánica y complicaciones posoperatorias son casi seguras.
Se plantean otras contraindicaciones relativas (edades extremas, obesidad, antecedentes de alcoholismo, hiperglicemia, hiperamilasemia, movimientos de enzimas hepáticas, aspecto macroscópico del órgano y otras) que fueron descritas durante varias décadas pero hoy mucho más flexibilizadas, teniendo en cuenta la creciente necesidad de órganos y la aceptación de «donantes con criterios ampliados» (edad superior a 60 años, peso igual o mayor a 80 kg, episodios de hipotensión arterial o parada cardíaca, dosis elevadas de aminas, diagnóstico de infección, antecedentes de enfermedades crónicas no trasmisibles, hipernatremia, hemorragia intracraneal como causa de muerte, estancia prolongada en sala de cuidados intensivos, sexo femenino para receptor masculino y esteatosis hepática), y se conoce que la utilización de estos órganos puede incrementar el riesgo de aparición de retardo en la función inicial del órgano trasplantado.11,13 ]]>
Una vez diagnosticada la muerte encefálica, el donante potencial pasa a ser un donante real, y resta sólo la autorización familiar a la donación. Este es un proceso básico que debe ser manejado por el psicólogo del equipo de trasplante y el especialista más relacionado con el paciente y su familia. El acercamiento a la familia debe iniciarse antes del diagnóstico de ME y la petición debe efectuarse con una ética, respeto y profesionalidad extrema.
MÉTODOS
El estudio pretende exponer el trabajo realizado por el Grupo Extractor de Órganos del CIMEQ, con 87 donantes cadavéricos con corazón latiente, ofertados a nuestro grupo por la Oficina Nacional Coordinadora de Trasplantes, entre enero de 2002 y diciembre de 2005.
Se analizaron específicamente: a) las causas que llevaron a estos enfermos a la muerte encefálica, b) las provincias que más donantes aportaron, c) la estadía hospitalaria antes de la donación y d) el porcentaje de alertas que resultaron efectivas, así como e) las causas que impidieron la obtención de órganos. La finalidad es ofrecer una visión de la problemática relacionada con la oferta de donantes en nuestro país.
Para la recogida de la información se empleó el modelo de historia clínica del donante protocolizado para tal efecto. El estudio fue de tipo descriptivo, de corte longitudinal y prospectivo.
RESULTADOS ]]>
Como se observa en la figura, Ciudad de La Habana con 47 donantes, es la provincia que mayor número de casos aportó a nuestro equipo durante estos 4 años, lo que corresponde al 54 % del total del universo. Le siguen Camaguey (9 casos; 10,3 %), Holguín (7; 8 %), Pinar del Río, Matanzas y Villa Clara (4 casos; 4,6 % cada una), Granma (3; 3,5 %), Ciego de Ávila y Santiago de Cuba, ambas con 2 casos (2,3% cada una) y Cienfuegos, Sancti Spíritus, Las Tunas, Guantánamo e Isla de la Juventud, un caso cada una.
En la provincia Ciudad de La Habana, los hospitales Clinicoquirúrgico Docente «Salvador Allende» y CIMEQ resultan los centros que más contribuyen a la actividad de ofertar donantes cadavéricos, con 14 casos cada uno; el Hospital Clinicoquirúrgico «10 de Octubre» aportó 4 donantes; el Hospital «Dr. Carlos J. Finlay» conjuntamente con el Pediátrico Docente «Juan Manuel Márquez» proporcionaron 3 casos y los hospitales «General Calixto García», «Luis Díaz Soto», «Hermanos Ameijeiras» y «William Soler» contribuyeron con 2 donantes cada uno.
En este estudio, la estadía en cuerpo de guardia no llegó a un día. Quienes se ingresaron en sala permanecieron un promedio de 2,6 días y cuando fueron trasladados a unidades de cuidados intensivos, la media fue de 2,3 días, límites de tiempo aceptables, de ahí que no tuviésemos necesidad de desechar ningún caso, en el momento de su última evaluación previa a la extracción, por infecciones no controladas o deterioro hemodinámico incompatible con el proceder.
Las causas de muerte encefálica en los pacientes del grupo estudiado se reflejan en la tabla:
Tabla. Causas de muerte encefálica
| Año | Causa de muerte encefálica | Número | ]]> Porcentaje |
|
2002 | Trauma de cráneo | 10 | 43,5 |
| Accidente cerebro-vascular | 9 | 39,1 | |
| Herida por arma de fuego craneal | ]]> 2 | 8,7 | |
| Encefalopatía hipóxica | 2 | 8,7 | |
|
2003 | Accidente cerebro-vascular | 8 | 66,7 |
| ]]> Trauma de cráneo | 3 | 25,0 | |
| Herida por arma de fuego | 1 | 8,3 | |
|
2004 | Accidente cerebro-vascular | 14 | ]]> 46,7 |
| Trauma de cráneo | 12 | 40,0 | |
| Encefalopatía hipóxica | 3 | 10,0 | |
| Tumor cerebral | 1 | 3,3 | |
| ]]>
2005 | Accidente cerebro-vascular | 12 | 54,5 |
| Trauma de cráneo | 8 | 36,4 | |
| Encefalopatía hipóxica | 1 | ]]> 4,5 | |
| Herida por arma de fuego | 1 | 4,5 |
El 87,3 % de las causas de muerte encefálica de la muestra se distribuyen entre los accidentes cerebrovasculares (43 casos; 49,4 %), y el trauma craneal (33 pacientes; 37,9 %), lo cual se corresponde con los resultados presentados a nivel internacional según registros de la Organización Mundial de la Salud (OMS).14
En el año 2002 hubo 23 alertas de extracción, 22 de las cuales se convirtieron en extracciones válidas; hubo una negativa familiar. En el 2003 recibimos 12 ofertas de donantes, que se convirtieron en 11 donantes reales, igualmente con una negativa familiar. En el 2004 se produjeron 30 alertas y resultaron efectivas 26: no se pudo efectuar la extracción multiorgánica en 4 pacientes, 3 por negativas familiares y una por muerte debido a una súbita inestabilidad hemodinámica del enfermo durante su traslado desde la unidad de cuidados intensivos hasta el salón de operaciones. Por último, en el 2005, 19 de las 22 alertas de donantes llegaron a feliz término y se perdieron 3 donantes, uno por paro cardiorrespiratorio y 2 por inestabilidad hemodinámica incompatibles con el proceder propuesto.
Como se puede apreciar durante el cuatrienio 2002 a 2005 nuestro grupo extractor recibió 87 alertas de donantes y logró efectuar 78 extracciones multiorgánicas, lo cual constituye el 90 % de efectividad.
La causa fundamental de pérdida de donante cadavérico en muerte encefálica resultó la negativa familiar (5 casos; 5,7 %), seguido de la inestabilidad hemodinámica extrema y paro cardiorrespiratorio (4 casos; 4,3 %). En sentido general, se comportó en correspondencia con las cifras documentadas en otras publicaciones internacionales.15
]]>
Indudablemente, Ciudad de La Habana resultó la provincia más donadora, lo cual se explica por el elevado número de hospitales clinicoquirúrgicos que posee, la existencia de un número considerable de unidades de cuidados intensivos, varios centros de recepción y atención a pacientes politraumatizados así como servicios neuroquirúrgicos, todos ellos, centros proveedores de donantes cadavéricos por muerte encefálica. Pero, independientemente de que la provincia tenga la ventaja de poseer estos centros donadores, cabe resaltar la voluntad y esfuerzo del personal médico y paramédico en la detección y cuidados de estos enfermos cuando se diagnostican como donantes potenciales. Le siguen dos provincias: Camaguey y Holguín, que aunque tienen estos mismos servicios en volúmenes mucho más reducidos, han trabajado de forma muy seria desde hace años en la actividad de trasplante renal, de ahí que estén sensibilizados y entrenados en el mantenimiento de los posibles donantes.
En cuanto al número de hospitales de Ciudad de La Habana que ofertaron donantes, es bueno aclarar que es posible que estos centros u otros hayan aportado al Sistema Nacional de Coordinación y que estos hayan sido otorgados al otro grupo extractor multiorgánico del Hospital «Hermanos Ameijeiras» o a grupos extractores de riñones de otros centros de la ciudad, entrenados en esta actividad.
Un elemento al cual se concede valor real es el número de días que el donante potencial permanece ingresado en el cuerpo de guardia, en una sala de hospitalización o un servicio de cuidados intermedios o intensivos, pues a medida que transcurre el tiempo en cualquiera de estos sitios, aumenta el riesgo de infección o deterioro de las condiciones generales del enfermo, que posteriormente pueden influir o incluso determinar las posibilidades de convertirse en un donante de órganos. En nuestro estudio no tuvimos que eliminar ningún donante potencial por problemas inherentes a la estadía.
Evaluando las causas de muerte encefálica, cabe recordar que durante muchos años los traumas craneales graves resultaron la causa principal de donantes en todo el mundo. Sin embargo, gracias a los múltiples esfuerzos y campañas internacionales en aras de disminuir los accidentes de tránsito, unido a los adelantos tecnológicos de las industrias automovilísticas, desde hace muy pocos años, los accidentes cerebrovasculares han pasado a ser la primera causa de muerte encefálica, tal como se refleja en este trabajo.
Todos los grupos extractores coinciden en que la causa principal de pérdida de donante es la negativa familiar. Múltiples son los factores que pueden influir en esta negativa, desde el nivel cultural de los familiares más cercanos, las creencias religiosas, la edad del donante, etc., hasta la forma en que se realiza la solicitud. Es necesario comprender el momento de dolor que está viviendo la familia, de ahí la importancia del acondicionamiento previo, de la forma de abordaje, del contexto, la privacidad, la profesionalidad, la ética con que se hace la solicitud. De ello dependerá en buena medida el éxito o fracaso de muchas horas de trabajo con el donante potencial pero, sobre todo, la culminación de muchos esfuerzos por obtener los órganos de un paciente, desgraciadamente irrecuperable, que puedan salvar la vida de otros crónicamente enfermos, que después de recibir el trasplante puedan reintegrarse a la sociedad.
En el 87,3 % de la muestra estudiada, la muerte encefálica se debió a dos grandes causas, los accidentes cerebrovasculares y los traumas craneales. Ciudad de La Habana es la provincia que mayor número de casos aportó a nuestro grupo de extracción. Le siguieron dos provincias con tradición en la actividad de trasplantes: Camaguey y Holguín. La estadía en salas de cuidados intensivos de los donantes potenciales de órganos se mantuvo por debajo de los 3 días. De las 87 alertas de donantes recibidas, 78 se materializaron en extracciones multiorgánicas, para una buena efectividad del 90%. La causa fundamental de pérdida de donantes cadavéricos con muerte encefálica y corazón latiente fue la negativa familiar.
]]>
1. Fishbein TM, Millar CM. Expanding the pool of donor livers. Current Opinion in Organ Transplantation 1996;1:76-81.
2. UNOS. United Network for Organ Sharing. Donantes de Órganos. Disponible en: http://www.unos.org. [consultada 7 de mayo 2007].
3. Baskin-Bey E. United Network for Organ Sharing´s expanded criteria donors: is stratification useful? Clin Trasplant 2005 Jun;19(3):406-12.
4. Emond J. Optimizing the use of donated cadaver livers: analysis and policy development to increase the application of split-liver transplantation. Liver Tanspl 2002 Oct;8(10):863-72. ]]>
5. Hamilton D, Reid W, Yu Yu Voronoy. The first human kidney allograft. Surg Gynec Obstet. 1984;159:289-94.
6. Voronoy Y. Sobre el bloqueo del aparato reticuloendotelial del hombre en algunas formas de intoxicación por sublimado y sobre la trasplantación del riñón cadavérico como método de tratamiento de la anuria consecutiva a aquella intoxicación. El Siglo Med. 1936;97:296-8.
7. Escalante J. Detección y selección de donantes. Importancia del registro de muerte encefálica Madrid : Ed. Instituto Nacional de Salud; 1998. Pp. 75-100.
8. Reporto of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death: a definition of irreversible coma. JAMA 1968;205:337-40.
9. Zamperetti N. Irreversible apnoeic coma 3 years later. Towards a more rigorous definition of brain death. Intensive Care Med 2004; 30:1715-22. ]]>
10. Gaceta Oficial de la República de Cuba Resolución No. 90 de Salud Pública Edición Ordinaria del 21 Sptiembre de 2001. Ciudad de La Habana: Ministerio de Justicia; 2001.
11. Abdo A. Trasplante hepático utilizando donantes con criterios ampliados: función inicial del injerto y sobrevida del receptor Tesis par optar por el Grado de Doctor en Ciencias Médicas. Ciudad de La Habana: Hospital CIMEQ; 2007.
12. Abdo A y cols. Manejo del donante potencial de órganos. Criterios para la evaluación de los órganos. Rev Invest Med-Quirúrg. 2001;III(1):8-16.
13. New Cork State Department of Health: Workgroup on expanded criteria organs for liver transplantation. Liver Transpl 2005;11:1184-92.
14. Murillo F. Traumatismo craneoencefálico: potencial donante de órganos. Actualizaciones en trasplantes. España: Ed Hospitales Universitarios; 2003. Pp. 69-77.
15. Coronil A. Negativa familiar, sus repercusiones sobre la donación de órganos. Actualizaciones en trasplantes. España: Ed Hospitales Universitarios; 2003. Pp. 112-6.
Recibido: 10 de noviembre de 2007.
Aprobado: 16 de abril de 2008.
Julio Díaz Mesa. Avenida 216 y Avenida 11, Reparto Siboney. La Habana, Cuba. Correo electrónico:jdiaz@cimeq.sld.cu ]]>