Presentación de un caso de absceso paraespinal derecho con proyección retromediastínica
Report of a case of right paraspinal abscess with retromediastinal projection
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I Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Hospital Docente Clinicoquirúrgico «Joaquín Albarrán». La Habana, Cuba.
II Especialista de II Grado en Neurocirugía y Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Titular ISCM-Camagüey. Camagüey, Cuba.
III Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar ISCM- Camagüey. Camagüey, Cuba.
IV Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Auxiliar. Hospital Docente Clinicoquirúrgico «Joaquín Albarrán». La Habana, Cuba.
V Profesor Asociado de Radiología. Hospital Al-Waeda. Maabar, Yemen.
VI Técnico de Radiología (TAC). Hospital Al-Waeda. Maabar, Yemen.
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RESUMEN
Los abscesos paraespinales son relativamente infrecuentes y los pacientes afectados son diabéticos, desnutridos, inmunosuprimidos. La morbilidad y mortalidad depende de la precocidad del diagnóstico y el germen más frecuente es el Staphylococcus aureus. Se presenta el caso de un hombre de 65 años que ingresó por absceso recurrente en la región posterior derecha del tronco y dolor dorsal con características radiculares y, a la palpación, de las apófisis espinosas T11 y T12. Se encontró anemia, eritrosedimentación acelerada y anfígeno de hepatitis B positivo. La tomografía computarizada mostró absceso derecho paravertebral, masa en ese lugar y destrucción parcial de T12. Se realizó abordaje posterior de Oshner y se comprobó el absceso con prolongación retromediastínica. La biopsia informó hiperplasia epidérmica, en la dermis y el tejido celular subcutáneo, agregados de células inflamatorias agudas y crónicas con focos de necrosis. La conclusión fue una inflamación crónica activa no específica y el germen aislado fue un Staphylococcus aureus. El paciente egresó a las 6 semanas después de operado, con incremento de peso y la piel totalmente cerrada.
Palabras clave: Absceso paraespinal derecho, proyección retromediastínica, Staphylococcus aureus.
ABSTRACT
Paraspinal abscesess are relatively unfrequent and the affected patients are diabetic, malnourished, and immunosupressed. Morbidity and mortality depend on the precocity of the diagnosis. The most common germ is Staphylococcus aureus. The case of a 65-year-old male patient that was admitted due to recurrent abscess on the right posterior region of the trunk and dorsal pain with radicular characteristics and, on palpation, of the spinous apophises T11 and T12 vertebrae. Anemia, accelerated erythrosedimentation and hepatitis B positive antigen were found. The computerized tomography showed right paravertebral abscess, a mass in that place and partial destruction of T12. Oshner's posterior approach was performed and the abscess with retromediastinal prolongation was confirmed. The biopsy reported epidermal hyperplasia in the dermis and in the subcutaneous cellular tissue, and aggregates of acute and chronic inflammatory cells. The isolated germ was a Staphylococcus aureus. The patient was discharged 6 weeks after surgery with weight gain and the skin completely closured
Key words: Rigth paraspinal abscess, retromediastinal projection, Staphylococcus aureus.
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Los abscesos para espinales y epidurales son relativamente poco frecuentes y su diagnóstico es generalmente tardío debido a que se presenta con síntomas no específicos.1-5 Estos abscesos ocurren generalmente en localización medio torácica y lumbar generalmente estos últimos después de punciones lumbares con fines anestésicos diagnósticos u otros.1,3,5-8
En esta última localización encontramos entre el 2 y el 7 % de todos los casos de osteomielitis que afectan el esqueleto axial y les siguen en frecuencia las vértebras cervicales. La espondilitis cervical puede progresar hacia el área anterior y causar abscesos retrofaríngeos o mediastínicos, la localización torácica también puede causar mediastinitis, empiema o pericarditis, mientras que las lumbares pueden causar peritonitis.1,3
El compromiso de las apófisis, pedículos y laminas vertebrales es infrecuente (entre el 3 y el 12 %) y cuando ocurre se debe descartar la tuberculosis. Los hombres son más afectados que las mujeres en proporción de 3:1, y se observan dos picos de incidencia en la quinta década y menos acentuada en la segunda.4
Entre los factores de riesgo o predisponentes se señalan el compromiso inmunitario por diferentes causas como son la diabetes mellitus, la terapia esteroidea o inmunosupresora, enfermedades neoplásicas, infección por VIH y alcoholismo entre otros. Las disrupciones de la columna vertebral por enfermedades degenerativas, trauma, cirugía, instrumentación con fines diagnósticos y terapéuticos, y por otro lado una fuente de infección localizada generalmente en el tracto respiratorio, urinario o infecciones de partes blandas como causas de diseminación hematógena. Las infecciones sistémicas y la bacteriemia son las casas más comunes de infección paraespinal, debido a la siembra y crecimiento de bacterias en áreas adyacentes a la columna.1-4
Las infecciones de los órganos del cuello, tórax o abdomen pueden formar abscesos alrededor de la columna y la demora del diagnóstico puede producir daño neurológico permanente o la muerte.1
Las infecciones paraespinales agudas son generalmente causadas por Staphylococcus aureus,1-4,8-10 Se produce un dolor agudo en la región de la columna afectada y se restringe la movilidad. Los movimientos producen profundos espasmos musculares. Si la infección invade el canal raquídeo pueden desarrollarse abscesos epidurales.1-3
El tratamiento de elección es el drenaje quirúrgico de urgencia de los abscesos paraespinales, y en los epidurales se requiere laminectomía única o múltiple en dependencia del grado y extensión de afectación epidural.1,4, 8,10-12 El estado neurológico del paciente en el momento del diagnóstico es el más seguro predictor del pronóstico y resultado final en estos pacientes.1,10
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Paciente del sexo masculino, de 65 anos de edad, campesino, que hace 9 meses ingresó en el hospital por presentar absceso en la región posterior derecha del tronco, el cual fue drenado con anestesia local y tratado con antibióticos. Dos meses después el absceso recurrió y fue tratado de la misma manera. Continuó la salida de pus por el orificio de drenaje y abre por dos orificios más, cercanos al primero en la misma zona, por lo que el paciente fue llevado al salón. Se le practicó un drenaje bajo anestesia general y se realizó un lavado y limpieza quirúrgica amplia.
Se le dio de alta mejorado, y nuevamente acudió con tres orificios supurantes en la región lumbar derecha, toma marcada del estado general y dolor en la zona afectada. Se ingresó con cefuroxima en dosis de 750 mg cada 12 h y cura local. Se realizaron complementarios en los que apareció un antígeno para hepatitis B positivo; en la coloración de Gram, un coco grampositivo y el crecimiento de un Staphylococcus aureus en el estudio bacteriológico del pus. Se constató anemia de 10 g/dL, leucocitos y diferencial normales, glicemia, estudios de la función renal y hepática normales y radiografía anteroposterior y lateral de tórax y abdomen normales.
Se realizó ultrasonido y se observó un engrosamiento segmentario hipoecoico en el tejido celular subcutáneo (TCS) paraespinal, comenzando a nivel de T8 con extensión caudal hasta la porción lumbar superior, con parcial licuefacción y formación quística. El hígado estaba normal, tenía esplenomegalia de 14,6 cm, sin adenopatías ni ascitis.
La tomografía torácica mostró absceso derecho paravertebral con masa en T12 y destrucción de la apófisis transversa y parte del cuerpo vertebral (figura). No se excluyó la posibilidad de malignidad.
Se operó por abordaje posterior de Oshner, con resección de la costilla 12 y comprobando el absceso con prolongación retromediastinal. Después de drenar abundante pus amarillo cremoso se formó una gran cavidad, de donde se tomó un segmento de tejido para biopsia y pus para cultivo. Se lavó y se dejaron dos drenajes gruesos. Se resecaron los tres trayectos fistulosos crónicos a ese nivel hasta la piel.
En el posoperatorio se realizaron lavados repetidos 2 veces al día con betadina y solución salina fisiológica durante 6 días. Después de ese tiempo, se retiraron las sondas y se continuó el tratamiento local externo de la herida abierta que fue cerrando paulatinamente.
La biopsia de tejido mostró una hiperplasia epidérmica, la dermis y el TCS agregados de células inflamatorias agudas y crónicas con focos de necrosis. En el hueso no se encontraron alteraciones específicas y se concluyó que se trataba de una inflamación crónica active no específica. ]]>
El paciente tuvo una evolución posoperatoria buena, después del tratamiento local y sistémico antibacteriano durante un mes, y su estado general mejoró. Su peso corporal aumentó y a las 6 semanas después de operado se encontraba bien. A los tres meses de operado acudió con absceso de partes blandas, que se drenaron a través de amplia incisión. Se aplicó tratamiento local y sistémico y se logró la granulación total y cierre. A los 7 meses después de operado no presentaba signos de posible recurrencia y sí un magnífico estado general.
DISCUSIÓN
La historia de nuestro paciente sugiere que el absceso fue originado por infección de la piel, y se encontró Staphylococcus aureus en repetidos cultivos a lo largo del período evolutivo, el como reporta la literatura.1-4,8-10 El absceso recurre en este caso a causa de su tamaño y la toma ósea, sin abrir aún el canal cuando fue asistido por nosotros. El tratamiento antimicrobiano y quirúrgico inicial insuficiente inicial provocó la cronificación y formación de trayectos fistulosos.
Los abscesos para espinales y epidurales pueden ser sospechados en pacientes con fiebre, dolor y rigidez cervical o lumbar hasta que otra afección se demuestre. Errores y tardanza en el diagnóstico de estas afecciones son comunes e incrementan su morbilidad y mortalidad.1,2,4,8,11
Las imágenes de resonancia magnética nuclear son la primer opción para el diagnóstico de abscesos para espinales y epidurales. Nosotros utilizamos la tomografía axial computarizada, cuyas imágenes son muy adecuadas para este fin, pues detecta los detalles anatómicos, lesión ósea, grado de compresión medular y cambios en los tejidos adyacentes.3,4,13
El tratamiento continúa siendo indefinido. Es necesario particularizarlo en cada paciente con abscesos paraespinales y epidurales. La antibioticoterapia en largos períodos es recomendada después del desbridamiento quirúrgico.1,2,4-12 Pequeños abscesos para espinales y epidurales pueden tratarse de forma conservadora.14,15 El estado neurológico del paciente predice con precisión los resultados terapéuticos y la mortalidad de estos casos. La presencia de signos de compresión medular determina el grado de urgencia quirúrgica.1
Nosotros utilizamos la vía posterior de Oshner por la localización del absceso, la posibilidad de evacuarlo sin contaminar la cavidad torácica y la eliminación simultánea de los trayectos fistulosos crónicos y las estructuras óseas afectadas. Otros autores han realizado el mismo abordaje y resaltan sus ventajas, la posibilidad de explorar y drenar abscesos supra e infrahepáticos simultáneamente, evitar la contaminación de las cavidades pleural y peritoneal, evitar dejar defectos funcionales, y el hecho de la herida queda cubierta fácilmente por tejidos blandos y, lo más importante, el absceso es drenado por gravedad en su posición mayor declive,16 asociado al uso de antibioticoterapia a largo plazo.1,2,4,8,
En 1977 Gronvall introduce el drenaje percutáneo guiado por ecografía (posteriormente por TAC), procedimiento mínimamente invasor, que permite un manejo no quirúrgico o que permite estabilizar al paciente mientras se lleva a cabo un procedimiento quirúrgico definitivo.14-16 En este caso no fue utilizado por la necesidad de tratar simultáneamente el absceso y las fístulas y la necesidad de eliminar esta peligrosa infección en un paciente con marcado deterioro general e inmunológico. Consideramos que se debe usar en pacientes con abscesos dorsales bien delineados por imágenes y lograr buenos resultados con el método. El tratamiento antibiótico específico de acuerdo con el antibiograma debe prolongarse entre 6 y 12 semanas normalmente, entre 3 y 4 semanas para los epidurales y extenderse hasta 6 a 8 semanas si existe osteomielitis vertebral, como ocurrió en nuestro caso.1,4,8 ]]>
Este caso ilustra la dificultad de establecer un diagnóstico correcto precozmente para poder aplicar un tratamiento adecuado y evitar complicaciones y recurrencias.
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Recibido: 29 de noviembre de 2007.
Aprobado: 16 de marzo de 2008.
Rafael Pinilla González. Avenida 26 e Independencia, Puentes Grandes. La Habana, Cuba. Correo electrónico:pinillaglez@yahoo.es ]]>