Colostomía frente a reparación primaria de lesiones traumáticas de colon: ¿cuántas más evidencias se necesitan?
Colostomy versus primary repair of traumatic colon lesions: how many more evidences are needed? ]]>
I Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor. Hospital Universitario «Dr. Miguel Enríquez». La Habana, Cuba.
II Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Especialista de II Grado en Cirugía General. Hospital Universitario «Dr. Miguel Enríquez». La Habana, Cuba.
III Especialista de I Grado en Cirugía General Hospital Universitario «Dr. Miguel Enríquez». La Habana, Cuba.
IV Especialista de II Grado en Cirugía General y MGI. Instructor. Hospital Universitario «Dr. Miguel Enríquez». La Habana, Cuba.
V Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario «Dr. Miguel Enríquez». La Habana, Cuba.
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RESUMEN
El uso de la colostomía como método regular de tratamiento de las lesiones traumáticas de colon se instituyó y generalizó a partir de la Segunda Guerra Mundial y se convirtió desde entonces en un dogma quirúrgico inviolable. Gran parte de la comunidad quirúrgica continúa ignorando evidencias crecientes de la superioridad y seguridad de la reparación primaria. En el presente artículo se analizan las circunstancias que rodearon el origen de este tratamiento, se destacan las diferencias históricas y se presentan las evidencias científicas relevantes que apoyan la reparación primaria sobre la base de los principios de la medicina y cirugía basada en la evidencia.
Palabras clave: Colon, lesión, colostomía, trauma, reparación primaria.
ABSTRACT
The use of colostomy as a regular method for treating traumatic colon lesions was introduced and generalized from the Second World War on, and it became an inviolable surgical dogma since then. Most of the surgical community still ignores the increasing evidences of superiority and safety of primary repair. In the present article, the circumstances sorrounding the origin of this treatment are analyzed, the historical differences are stressed and the relevant scientific evidences supporting primary repair on the basis of the principles of evidence-based medicine and surgery are presented.
Key words: Colon, lesion, colostomy, trauma, primary repair.
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Durante años se ha empleado la colostomía como método de elección en los traumas penetrantes de colon transverso y descendente, y se ha transmitido a cada generación de cirujanos como un dogma inviolable. Sin embargo, en las últimas décadas se ha consolidado un movimiento de resistencia hacia este procedimiento, generado y sustentado en los principios de la Medicina Basada en la Evidencia. Quizás muchos pudieran pensar que este es un tema ya concluido, pero en realidad ¿cuántos de nosotros hemos incorporado la reparación primaria de forma definitoria en nuestra conciencia (lo que pensamos) y conducta quirúrgica (lo que realmente hacemos)?
Con la presente revisión, pretendemos no sólo demostrar la evidencia relevante que apoya a la reparación primaria, sino también la ausencia de pruebas que justifiquen el uso de la colostomía para estas lesiones.
ORIGEN DE LA COLOSTOMÍA PARA LA REPARACIÓN DE LESIONES DE COLON
The treatment of colon injuries is based on the known insecurity of suture and the dangers of leakage. Simple closure of a wound of the colon, however small, is unwarranted; men have survived such an operation, but others have died who would still be alive had they fallen into the hands of a surgeon with less optimism and more sense. Injured segments must either be exteriorized, or functionally excluded by a proximal colostomy.
]]> Sir William Heneage Ogilvie, Forward Surgery in Modern War. 1944
Sin duda alguna, la primera referencia histórica del empleo regular y rutinario de la colostomía como método de tratamiento en las lesiones traumáticas del colon data de la Segunda Guerra Mundial. En los años precedentes las limitantes de la cirugía eran tantas, que si difícil era realizar un proceder electivo, las condiciones eran mucho más duras y terribles en el campo de batalla, por lo que muchos cirujanos empleaban métodos no quirúrgicos para el trauma penetrante de colon, el cual alcanzó durante la Primera Guerra Mundial una mortalidad de hasta el 60 %.1 Ya en la Segunda Guerra Mundial, después de la introducción y el perfeccionamiento de la anestesia y el desarrollo de las técnicas quirúrgicas, se sistematiza la exploración de las heridas penetrantes del abdomen, con reparación primaria en la mayor parte de los casos de las lesiones de colon.
Ante los desfavorables resultados obtenidos, Sir William Heneage Ogilvie, un cirujano británico de la campaña del norte de África, recomendó fuertemente el uso de colostomías derivativas en todas las lesiones de colon, a pesar de que en su propia serie la mortalidad fue de un 44 % para la rafia primaria, de un 64 % para la colostomía2 y de un 100 % en el grupo de resección y anastomosis primaria, resultados que explicó a partir del hecho de que los pacientes con colostomía eran los mas graves. En parte debido a este artículo, el Cirujano General del Ejército de los Estados Unidos, ordenó que todas las lesiones penetrantes de colon en el campo de batalla debieran tratarse mediante colostomía.3
A partir de ese momento, se registró una caída en la tasa de mortalidad para los traumas de colon hasta un 30 %, que disminuyó durante la Guerra de Corea a un 15 %, y en plena guerra de Vietnam a un 13 %. En la actualidad es menor del 5 %. Esta reducción no debe atribuirse sólo al uso de la colostomía derivativa, sino también a factores tales como la mejor disponibilidad de antibióticos, sangre y hemoderivados, reanimación enérgica, mejoras anestésicas y evacuación rápida de las líneas de batalla, uno de los elementos más importantes en la disminución de la mortalidad del trauma penetrante de colon.
Cuando los cirujanos regresaron del campo de batalla hacia su práctica civil, comenzaron a aplicar los métodos de tratamiento del paciente traumatizado adquirido y aprendidos durante la guerra a los traumatismos ocurridos en la vida civil. Es así, que después de la Segunda Guerra Mundial, el uso de la colostomía derivativa se hace también obligatoria en el sector civil, sin tener en cuenta las diferencias entre el trauma civil y el militar, tales como la disponibilidad de recursos, lesiones concurrentes, los cuidados al enfermo y el tiempo de evacuación, situaciones todas que favorecen en su mayoría al lesionado civil. Sin embargo, el factor que más lo diferencia es la gravedad e intensidad del daño producido. El trauma militar es ocasionado por armas de alta velocidad y no ocurre así en la práctica civil. Cuanto mayor es la velocidad, mayor es la entrega de energía cinética a los tejidos circundantes durante el impacto del proyectil. Desafortunadamente, en los últimos años, con la escalada de violencia en la vida civil se han sofisticado mucho más las armas que se emplean y se han borrado las diferencias entre estos traumatismos.
RESURGIMIENTO DE LA REPARACIÓN PRIMARIA
En 1951 Alton Ochsner sugirió la reparación primaria de lesiones penetrantes de colon para el trauma civil,4 haciendo notar «que el entusiasmo por la colostomía había ido demasiado lejos», pero la comunidad médica no lo aceptó. La primera investigación relevante que retó la doctrina de la colostomía obligatoria no se publicó hasta 1979.5 Esta investigación fue un estudio clínico controlado y aleatorizado, donde se comparó la reparación primaria con la colostomía derivativa. El resultado final reveló que los pacientes con cierre primario tuvieron una incidencia menor de infección y que las tasas de mortalidad fueron similares para ambos grupos. Como beneficio adicional, hubo una estadía posoperatoria más corta (incluida el cierre de la ostomía) y menores costos asociados con la reparación primaria.
Este informe abrió las puertas para un cuestionamiento periódico del tratamiento de esta afección, mediante la realización y publicación de investigaciones de calidad creciente, que se han ido acumulando hasta la actualidad,6-10 y que demuestran la seguridad y los beneficios de la reparación primaria de las lesiones traumáticas del colon. ]]>
Inmediatamente después del reporte de Ogilvie y la declaración del Cirujano General del ejército de los Estados Unidos comenzó a realizarse colostomía en todas las lesiones del colon. Décadas después, en pleno conflicto bélico de Vietnam,11 se hizo evidente que las lesiones del colon derecho no requerían este procedimiento y se prefirieron las reparaciones primarias en esta localización,12 con individualización de las del colon transverso y descendente. Finalmente, como parte de esta evolución quirúrgica, el cuestionamiento a la exteriorización de los traumas de colon izquierdo se hizo tan fuerte y las evidencias tan sólidas, que este tratamiento fue aceptado como rutinario en muchos centros de trauma. No obstante, la reparación primaria de lesiones del colon izquierdo ha tenido que pasar por varias etapas de dudas e interrogantes, que en gran parte perduran todavía:
· Primero, es aplicable a todos los pacientes, o solo a aquellos con mejores condiciones locales y generales.
· Segundo, la reparación primaria es por igual de segura, cuando se emplea una colorrafia simple o métodos más complejos como resección y anastomosis.
Durante todo este período de reorientación quirúrgica no han faltado otros métodos que han intentado mejorar la seguridad de la reparación primaria, siempre en beneficio del paciente, y que han evitado la realización de una colostomía, así como sus inconvenientes y riesgos potenciales. Los más notables son la exteriorización de la reparación primaria, introducida en 1945,13,14 y el lavado cólico transoperatorio,15,16 popularizado en los años 80 y concebido para casos de lesiones destructivas del colon en donde una anastomosis colocólica se hiciera necesaria. Aunque en ninguno de los dos métodos deja de faltar aquello que podríamos llamar lógica o raciocinio fisiopatológico, es decir elementos teóricos que los apoyen, múltiples investigaciones ulteriores no han podido demostrar un beneficio de ninguna de ellas, por lo que en la actualidad no se recomiendan. El porcentaje de fracaso con la «exteriorización» oscila entre el 30 y 70 %, además del inconveniente de una segunda intervención. Quienes consideran que un 30 % de fracaso es un resultado satisfactorio, chocan contra la idea de que si la «exteriorización» es segura, la «interiorización» lo es más. En cuanto a los lavados transoperatorios del colon, lo cierto es que no han dejado ver un incremento en la seguridad de la anastomosis primaria en los enfermos en los que se realiza.
La mayor parte de la evidencia científica relevante disponible sobre el tema se reúne en la revisión sistemática publicada en la Colaboración Cochrane17 y donde esta se analiza e interpreta de una manera adecuada. La conclusión alcanzada en este metaanálisis de 5 estudios controlados y aleatorizados que reúne a mas de 700 pacientes, habla claramente a favor de la reparación primaria como método de elección en las lesiones traumáticas de colon, con una morbilidad menor y tasas de mortalidad similares a cuando se usa la exteriorización, además de las reducciones de los costos que se logra con esta técnica.
Conclusiones ]]>
Después de reconocer el origen de este método tan habitual entre nosotros de tratamiento para traumatismos colónicos nos preguntamos ¿por qué ignorar la evidencia que justifica la realización de reparaciones primarias en las lesiones de colon?, o mejor aún, ¿dónde está la evidencia que apoya el uso de la colostomía rutinaria en el trauma de colon?
Durante años el abordaje de estos traumatismos en el sector civil fue equivocado; tenemos la oportunidad de modificarlo. Sabemos y comprendemos que tan difícil es reconocer estar errados, pero es mucho más cuestionable y reprobable persistir en prácticas obsoletas en detrimento de nuestros pacientes.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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