Hernias inguinales bilaterales operadas con anestesia local mediante hernioplastia de Lichtenstein

Bilateral inguinal hernias operated on with local anesthesia by Lichtenstein hernioplasty

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Bárbaro Agustín Armas Pérez,^I Evelio Salvador Reyes Balseiro,^II Oscar Duménigo Areas,^III Orlando René González Menocal ^IV

^I Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Consultante. Hospital Clinicoquirúrgico Provincial Universitario «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.
^II Especialista de I Grado en Cirugía General y en Medicina General Integral. Hospital Clinicoquirúrgico Provincial Universitario «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.
^III Especialista de I Grado en Cirugía General y en Medicina General Integral. Hospital Clinicoquirúrgico Provincial Universitario «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.
^IV Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente. Hospital Clinicoquirúrgico Provincial Universitario «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN. La hernioplastia inguinal bilateral libre de tensión de Lichtenstein es una posibilidad real de tratamiento en pacientes con hernia inguinal bilateral. Este método es en esencia menos costoso para el paciente, la institución y la economía en general, y permite una reincorporación rápida a la sociedad, por lo cual en el presente estudio se presentaron los resultados de este protocolo de tratamiento, con la finalidad de evaluar su efectividad.
MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo transversal con los primeros 38 pacientes operados con la técnica de Lichtenstein mediante anestesia local (técnica combinada de Braun y de Shleider). Los pacientes fueron operados de forma ambulatoria entre enero de 2001 y diciembre del 2007. Se dio el alta en la tarde, si la operación fue en la mañana; y al amanecer del día siguiente, si se operó en la tarde, con el objetivo de evitar la equimosis declive con la movilización precoz.
RESULTADOS. Cuatro de los pacientes presentaban hernias recurrentes. El material protésico más empleado fue el polipropileno (86,9 %). Las complicaciones alcanzaron el 9,1 % (referidas no a los 38 pacientes, sino a las 76 hernioplastias); y después de un seguimiento que osciló entre 1 y 36 meses, se presentó un rechazo al material protésico (1,3 %) y una recidiva (1,3 %).
CONCLUSIONES. Se concluyó que este procedimiento es aplicable a las hernias bilaterales, ya que el estrés, los costos institucionales y las molestias del paciente se reducen, con lo cual demuestra su eficacia.

Palabras clave: Hernia inguinal bilateral, hernioplastia de Lichtenstein simultánea, anestesia local, complicaciones, rechazo, recidiva.

ABSTRACT ]]> INTRODUCTION. Lichtenstein's tension free bilateral inguinal hernioplasty is a real possibility for treating patients with bilateral inguinal hernia. This method is essentially less expensive for the patient, the institution and the economy in general, and it allows a fast reincorporation to society. Therefore, the results of this treatment protocol were included in the present study aimed at evaluating its effectiveness.
METHODS. A descriptive cross-sectional study was conducted among the first 38 patients operated on by Lichtenstein's technique with local anesthesia (Braun and Sheleider's combined technique). The patients underwent ambulatory surgery between January 2001 and December 2007. The patients operated on in the morning were discharged in the afternoon, whereas those operated in the afternoon were discharged next morning in order to prevent the ecchymosis with the early mobilization.
RESULTS. Four of the patients had recurrent hernias. The most used prosthetic material was polypropilene (86.9 %). The complications accounted for 9.1 % (referred not to the 38 patients, but to the 76 hernioplasties). After a follow-up ranging from 1 to 36 months, a rejection to the prosthetic material (1.3 %) and a relapse (1.3 %) were observed.
CONCLUSIONS. It was concluded that this material may be applied to bilateral hernias, since stress, institutional costs and the patient's discomforts are reduced, showing this way its efficiency.

Key words: Bilateral inguinal hernia, Lichtenstein's simultaneous hernioplasty, local anesthesia, complications, rejection, relapse.

]]> INTRODUCCIÓN

La hernioplastia inguinal bilateral libre de tensión de Lichtenstein es una posibilidad real de tratamiento en pacientes con hernias. Algunos cirujanos no son partidarios de la hernioplastia bilateral con técnicas de tensión por considerar que aumenta la posibilidad de recidiva.¹

Parviz y colaboradores, de la clínica Lichtenstein, dieron a conocer en 1996 una serie de 2,953 casos, todos hombres, de ellos 1953 tratados entre 1971 y 1984 con técnicas tradicionales y con una hoja de malla marlex cuando eran hernias directas, y 1000 pacientes con técnicas de Lichtenstein entre 1984 y 1995, con una recurrencia de 0,1 %. Además, lo hacían con anestesia local y planteaban tres grandes ventajas: menos estrés, más rápida incorporación al trabajo y menor costo.²

En los últimos años se habla del concepto de cirugía de un día, para las hernias inguinales ya sean uni o bilaterales con anestesia local infiltrativa y sin sustancias vasoconstrictoras, la cual entre innumerables ventajas permite la cooperación del paciente en el transoperatorio y simplifica su manejo en el período preoperatorio.³

Consideramos que este método es en esencia menos costoso para el paciente, la institución y la economía en general, y permite una reincorporación rápida a la sociedad, por lo que decidimos presentar los resultados de este protocolo de tratamiento con la finalidad de evaluar su efectividad.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo transversal con los primeros 38 pacientes operados por hernia inguinal bilateral con la técnica de Lichtenstein, mediante anestesia local (técnica combinada de Braun y de Shleider). Las intervenciones se realizaron de forma ambulatoria en el servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Quirúrgico «Amalia Simoni», de Camagüey, entre enero del 2001 y diciembre del 2007.

Se confeccionó una encuesta (fuente primaria de información) donde se recogieron las variables siguientes: sexo, grupo de edades, variedad y tipo de hernia según la clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins, otras características de la hernia, material protésico y complicaciones posoperatorias. Las complicaciones no se refieren a los 38 pacientes, sino a las 76 hernioplastias. Se dio el alta en la tarde, si la operación fue en la mañana, y al amanecer del día siguiente, si fue en la tarde, con el objetivo de evitar la equimosis declive con la movilización muy precoz. ]]> Los datos recogidos fueron procesados por medios automatizados mediante el programa Microstat y los resultados se presentan en tablas y textos.

RESULTADOS

En este período se realizaron 400 hernioplastias sin tensión, por tanto estos 38 casos representaron el 9,5 % del total. En la tabla 1 se relacionan los pacientes según grupo de edades y sexo. En ella se puede observar que hubo un predominio del sexo masculino (97,3 %) y que el grupo etario más afectado por la enfermedad fue el de 61 a 80 años (52,6 %). El paciente más joven tenía 25 años y el más añoso 85, con una media de 61 años.

Tabla 1. Relación grupo de edades y sexo

Fuente: Encuestas.

]]> La tabla 2 muestra la distribución de los pacientes estudiados según relación entre variedad y tipo de hernia según clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins. La variedad más frecuente fue la directa (57,9 %) y el tipo más detectado según la clasificación empleada fue el tipo 4 (18 casos).

Tabla 2. Relación variedad y tipo de hernia según clasificación de Gilbert modificada

Fuente: Encuestas.

]]> Entre los hallazgos operatorios primó el lipoma del cordón (47,4 %) seguido por la recurrencia (10,5 %) y el deslizamiento (2,6 %). En total fueron 23, hallados siempre en un sólo lado, y constituyen el 60,5 % de la muestra. La tabla 3 muestra los materiales protésicos utilizados, entre los que predominó el polipropileno (86,9 %).

Tabla 3. Material protésico utilizado

La mayoría de los pacientes no tuvieron complicaciones (90,9 %), y entre las que se presentaron primaron el seroma y la equimosis declive con iguales porcentajes (2,6 %) (tabla 4).

Tabla 4. Complicaciones de las hernioplastias realizadas

Fuente: Encuestas. ]]>


DISCUSIÓN

Molina y colaboradores⁴ reportan en su estudio un número de reparaciones bilaterales inferior al nuestro (n = 30), además las efectuaron mediante la técnica de Trabucco; por su parte, Adeldosfer y colaboradores³ rechazan la reparación de las hernias bilaterales en un tiempo, aludiendo que la recidiva es superior. Otras series reportan casuísticas menores,^5,6 mientras que Bardavid y colaboradores⁷ citan 76 reparaciones bilaterales, universo superior al de este estudio.

Varios autores^6,8,9 muestran las ventajas de la anestesia local sobre los demás métodos, lo cual coincide con esta investigación. El utilizar este método facilita que la intervención se realice de modo ambulatorio, lo que reporta un ahorro considerable de recursos materiales y además evita las complicaciones mortales que pudiesen aparecer relacionadas con los otros métodos anestésicos.

En cuanto a la edad y el sexo, todas las series revisadas^1-11coinciden en señalar al igual que nosotros, que la enfermedad es más frecuente después de los 60 años y en el sexo masculino, aunque Bardavid y colaboradores⁷ reportaron un 9,56 % de reparaciones en mujeres, porcentaje superior al de esta serie.

El metaanálisis de la clínica Lichtenstein² incluyó 2953 reparaciones herniarias realizadas entre 1971 y 1995. Los autores encontraron un mayor número de defectos indirectos (n = 1567) que directos (n = 1386). En otro reporte⁷ se cita un 50,8 % de reparaciones de hernias indirectas y un 49,2 % de directas, resultados ambos que discrepan de los encontrados en esta investigación.

Cuestionarios internacionales aplicados a cirujanos de todo el mundo concluyen que la clasificación herniaria más utilizada por estos es la de Nyhus.¹⁰ Enríquez y colaboradores¹¹ no coinciden con nuestros resultados al señalar que la mayoría de sus operados tenían hernias de tipo 3 según la clasificación de Gilbert modificada por Rutkov y Robbins.

La mayor parte de la literatura médica revisada, tanto nacional^4,6 como internacional,^{1-3, 5,7-11} coincide en plantear que el material protésico más utilizado es el polipropileno, aunque hoy existen investigaciones que usan prótesis ligeras parcialmente absorbibles y atribuyen a éstas mejores resultados.¹² ]]> Adelsdorfer y colaboradores³ en su análisis de 214 reparaciones herniarias detectaron al igual que nosotros que los seromas y hematomas eran las complicaciones más frecuentes. Enríquez y colaboradores¹¹ encontraron en su investigación un porcentaje de complicaciones superior al nuestro (17,3 %).

Parviz y colaboradores² en sus 2953 operaciones de la ingle, divididas en dos grupos (uno con herniorrafia y reforzamiento protésico y otro con hernioplastias libres de tensión), detectaron inferiores porcentajes de complicaciones (3,8 % y 1 % respectivamente) y señalan la neuralgia como la complicación más frecuente en el primer grupo y la retención urinaria, en el segundo. Además, indicaron un 0,7 % y 0,1 % de recidivas, porcentajes y resultados que difieren de los detectados por nosotros pues son menores. Los autores señalaron además que las diferencias en cuanto a recurrencias no fueron significativas en las reparaciones uni o bilaterales.

En el 2003 en Cuba (Nueva Gerona), García y Casanova, en una investigación muy similar a la nuestra, presentaron 36 pacientes operados de 1998 al 2001, todos con anestesia local, ambulatorios, con un 9,8 % de complicaciones, la mayor parte simples, sin recidiva hasta ese momento.⁶ Bardavid y colaboradores⁷ encontraron un porcentaje de complicaciones similar al nuestro (8,6 %), además detectaron a la equimosis (2,4 %), el edema del escroto (2,0 %) y el hematoma (2,0 %) como las complicaciones más detectadas en sus operados, con una tasa de recidiva hasta el momento de un 1,1 %, inferior a la nuestra.

Dakkuri y colaboradores⁵ detectaron en su investigación un 2,2 % de infecciones de la herida, complicación no detectada en nuestra casuística. Además en lo referente a recidivas encontraron un menor porcentaje (3,0 %) en las reparaciones bilaterales con respecto a las unilaterales (4,2 %), ambas cifras inferiores a las de nuestra serie.

En resumen, no todos los pacientes fueron del sexo masculino, hubo una mujer y el promedio de edad fue de 61,2 años, con un rango entre 25 y 82 años. Las hernias directas fueron más de la mitad de la muestra y hubo hernias en pantalón. La mayoría de las veces fueron hernias primarias.

El polipropileno fue el material protésico más utilizado. El promedio de complicaciones menores fue algo mayor que el de otros reportes, hubo una recidiva y un rechazo que curó con exéresis del granuloma y un pequeño fragmento de la malla. Se concluye que este proceder es aplicable a las hernias bilaterales, ya que los costos para la institución y las molestias del paciente se reducen, con lo que demuestra que su práctica es eficaz.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Parviz K, Amid MD, Shulman AG, Lichtenstein IL. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia. Ann Surg 1996;223(3):249-52.

3. Adelsdorfer C, Slako M, Klinger J, Carter JE, Bergh C, Benavides JC. Complicaciones postoperatorias de la serie prospectiva de pacientes con hernioplastia inguinal, en protocolo de hospitalización acortada. Rev Chilena Cir 2007; 59(6):436-42.

4. Molina Fernández E, Goderich JM, Colli Alonso Italo. Técnica de Trabucco: primer reporte nacional (septiembre 2005). Rev Cubana Cir. [serie en Internet] 2007;46(4). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol46_4_07/cir05407.htm

5. Dakkuri RA, Ludwing DJ, Traverso LW. Should bilateral inguinal hernias be repaired during one operation. Am J Surg 2002;183(5):554-57.

6. García PR, Casanova PA. Reparación simultanea de defectos herniarios bilaterales de la ingle con anestesia local. Cirujano General 2003;25(1):25-9.

7. Bardavid C, Gozman H, Albarran V, Blake P, Rodríguez L, Alamo M, et al. Seis años de estudio: 537 hernioplastias inguinales libres de tensión. Rev Chilena Cir 2004;56(5):453-57.

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10. Celdran A. Objetivos del uso de los biomateriales, su clasificación e interacción con el tejido conjuntivo. Fundamentos y técnicas de la hernioplastia sin tensión. Madrid, España. [Curso Internacional]. Universidad Autónoma de Madrid, 1998.

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Recibido: 16 de mayo de 2008.
Aprobado: 26 de julio de 2008.

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Bárbaro Agustín Armas Pérez. Calzada B núm. 94, Reparto Lenin. Camagüey, Cuba.
Correo electrónico: baap@finlay.cmw.sld.cu ]]> 1 2003 7 1 1 13-6 2 1996 223 3 3 249-52 3 2007 59 6 6 436-42 4 2007 46 4 4 5 2002 183 5 5 554-57 6 2003 25 1 1 25-9 7 2004 56 5 5 453-57 8 2004 26 4 4 252-55 9 2003 237 4 4 574-79 10 1998 11 2003 42 1 1 12 2004 26 4 4 256-59