Utilidad de la escala clínica de Rockall en la hemorragia digestiva alta no varicosa
Usefulness of Rockall clinical score in upper non variceal gastrointestinal bleeding
Dra. Mirtha Infante Velázquez, Dra. Yanel Guisado Reyes, Dra. Dorelys Rodríguez Álvarez, Dr. Juan Yerandy Ramos Contreras, Dr. Omar Angulo Pérez, Lic. Regla Domínguez Olabarría
Hospital "Dr. Luis Díaz Soto. La Habana, Cuba.
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Introducción: la escala clínica de Rockall se utliza para clasificar la hemorragia digestiva alta en individuos atendiendo al riesgo de presentar sangrado activo, que necesiten de la realización urgente de la endoscopia digestiva.
Objetivo: evaluar, la eficacia de la escala clínica de Rockall para identificar a los pacientes que requieren terapéutica endoscópica.
Métodos: se realizó un estudio prospectivo. Se calculó el índice clínico de Rockall según escala homónima. Se realizó endoscopia de urgencia y terapéutica hemostática a pacientes con sangrado activo o reciente. La eficacia de este proceder se determinó mediante el análisis por curva de escala clínica de Rockall, índice de Youden y cálculo de sensibilidad y especificidad del mejor punto de corte.
Resultados: incluidos 118 pacientes, 22 de los cuales (18,6 %) recibieron terapéutica endoscópica por presentar sangrado activo o reciente. Índice clínico de Rockall con una media de 1,79 puntos. Riesgo alto 83 pacientes (70,3 %) y bajo 35 casos (29,7 %). La capacidad predictiva excelente, con valor del área bajo la curva = 0,960 (IC 95 %: 0,904-1,017); punto de corte igual a 1 ( índice de Youden = 0,971) con una sensibilidad de 97 % y de especificidad de 71 %.
Conclusiones: la escala clínica de Rockall puede ser utilizada con seguridad para la toma de decisiones en relación con la realización urgente de la endoscopia en el paciente con hemorragia digestiva alta no varicosa.
Palabras clave: hemorragia digestiva alta no varicosa, escala clínica de Rockall, endoscopia, curva de operador receptor.
ABSTRACT
Introduction: the clinical Rockall score serves to stratify the individuals with non variceal upper gastrointestinal hemorrhage depending on the risk of presenting active bleeding and therefore, they urgently need digestive endoscopy. ]]>
Objective: to evaluate the effectiveness of the Rockwall clinical score in identifying patients who need therapeutic endoscopy.Keywords: non variceal upper gastrointestinal bleeding, Rockall clinical score, endoscopy, ROC curves.
INTRODUCCIÓN
En pacientes que sangran desde el tubo digestivo y en particular en aquellos con hemorragia digestiva alta no varicosa la clasificación en grupos de alto y bajo riesgo permite un uso efectivo de los recursos médicos. La necesidad de terapéutica endoscópica o de cirugía disminuye la probabilidad de recidiva o incluso de fallecer, y se logra una mejoría en su evolución clínica.1,2 Esta forma de actuación está considerada como una recomendación de grado A en guías de hemorragia digestiva alta.3-7 Para ello se han desarrollado diferentes sistemas de puntos (escalas) que facilitan cumplir con esta recomendación. Estos deben ser evaluados en cada contexto, con las singularidades que distinguen a cada institución, en relación con su organización y recursos que disponen.
La escala clínica de Rockall tiene aplicación para clasificar a los individuos con hemorragia digestiva alta según el riesgo de presentar sangrado activo o reciente y que necesitan de la realización urgente de la endoscopia digestiva. Cuando se le añaden los resultados de la endoscopia, la escala de Rockall completa, ha mostrado ser útil para predecir probabilidad de resangrado, necesidad de cirugía o riesgo de mortalidad.8
]]> El presente trabajo recoge la experiencia de su uso en el Hospital Clinicoquirúrgico Dr. Luis Díaz Soto de La Habana, donde la hemorragia digestiva está entre las primeras causas de ingreso desde el centro de urgencias. Tiene como objetivo: determinar la capacidad de la escala de Rockall clínica o preendoscópica (PE) para identificar a los pacientes que necesitan endoscopia e intervención endoscópica urgente.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo que incluyó al total de pacientes que acudieron a la unidad de endoscopia digestiva del Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Luis Díaz Soto" (126 pacientes), con el diagnóstico de hemorragia digestiva alta no varicosa, en el período comprendido entre septiembre de 2011 a marzo de 2013.
Todos los casos provenían de la sala de observación del cuerpo de guardia quirúrgico y se encontraban en condiciones de estabilidad hemodinámica. A partir de la historia clínica se obtuvo la información de cada elemento de la escala clínica de Rockall y se asignaron los puntos correspondientes a 118 pacientes, según los criterios expresados en la tabla.
El total de puntos obtenido por cada paciente constituyó el índice de Rockall clínico o preendoscópico, que osciló entre 0 y 7. Atendiendo a esto, fueron agrupados según el riesgo existente de la presencia de hemorragia activa o reciente, y por tanto, de la necesidad de realizar una endoscopia urgente e intervención terapéutica endoscópica:
– Índice de Rockall clínico o preendoscópico (IR-PE):
]]> Riesgo bajo: si IR-PE= 0
- Riesgo alto: si IR-PE> 0
A continuación se procedió a realizar la endoscopia, para la que se utilizó un videoendoscopio Olympus GIF-FQ 260, a través del cual se realizaron los diagnósticos correspondientes y cuando fue necesario, se realizaron las maniobras terapéuticas para contener la hemorragia. Se definió la necesidad de endoscopia urgente ante aquellos pacientes que necesitaron intervención endoscópica, por la presencia de sangre fresca o coágulos o, en sangrado por úlcera péptica, si se trató de lesiones en el rango de Ia hasta IIb de la clasificación de Forrest.9
Para el análisis estadístico fue creada una base de datos en la hoja de cálculo "Microsoft Excel" 2007 e importada al paquete estadístico SPSS versión 21 y los datos fueron procesados en tablas de contingencias. La evaluación de la eficacia en la estimación de la necesidad de endoscopia de urgencia se realizó mediante la curva operador receptor (ROC). Según el valor del área bajo la curva (ABC), se clasificó la eficacia de la siguiente forma: elevada o excelente: ABC > 0,9; buena: 0,7-0,9 y baja: ABC: 0,5-0,7. El valor de 0,7 fue considerado para la significación estadística. La determinación del mejor punto de corte se realizó por el cálculo del índice de Youden (Y), mediante la fórmula (sensibilidad) + (especificidad) - 1. Ello asociado al punto geométricamente más cercano al extremo superior izquierdo.
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de las Investigaciones y por el Consejo Científico del Hospital "Dr. Luis Díaz Soto".
]]> RESULTADOS
De los 118 pacientes estudiados, 80 eran del sexo masculino (67,8 %) y 38 del sexo femenino (32,2 %). La distribución según el color de la piel arrojó que 80 (67,8 %) eran de piel blanca, 17 de piel negra (14,4 %) y 21 mulatos (17,8 %). La edad promedio fue de 62,29 ± 18,7 años, con un valor máximo de 98 años y el mínimo de 19. Fueron clasificados como de riesgo alto 83 pacientes (70,3 %), mientras que el 29,7 % (35 casos) se encontraron dentro de la categoría de riesgo bajo.
La media de puntos alcanzada por los pacientes (índice clínico de Rockall) resultó ser de 1,79. La distribución por puntos se observa en la figura 1.
Recibieron tratamiento endoscópico (inyectoterapia con epinefrina o la combinación de este método con la electrocoagulación monopolar o la colocación de una banda elástica sobre una protuberancia no sangrante en el fondo de una úlcera) 22 pacientes (18,6 %).
La capacidad del índice clínico de Rockall para predecir la necesidad de endoscopia urgente fue excelente, con valor del área bajo la curva (ABC)= 0,960 (IC 95 %: 0,904-1,017). El punto de corte igual a 1 resultó ser de mejor valor predictivo (Y= 0,971), con una sensibilidad de 97 % y especificidad de 71 % (Fig. 2).
DISCUSIÓN
]]> La aplicación de la escala clínica de Rockall ha mostrado que la mayor parte de los pacientes que acuden al cuerpo de guardia presentan un riesgo alto de presentar lesiones tributarias de tratamiento endoscópico, por lo que este procedimiento debe ser realizado en las primeras 24 horas que siguen a su llegada al hospital. El médico que atiende a estos casos tiene que considerar que el primer objetivo terapéutico que se establece en un enfermo con hemorragia digestiva es el diagnóstico y la recuperación de su situación hemodinámica. De ello dependerá que se mantenga con vida y evitará que se dañen órganos vitales por una inadecuada oxigenación tisular. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos como la endoscopia deben realizarse cuando el paciente se encuentre recuperado, bien oxigenado y adecuadamente perfundido.10En el estudio que sirvió de base para la creación de la escala de Rockall, su autor encontró que solo el 26 % de los casos se clasificaron como de riesgo bajo.8
La alta eficacia diagnóstica de la escala estudiada está en consonancia con los reportes de Farooq1 y Chandra.11 La sensibilidad y especificidad resultan ser superiores a las que comunica Trawick,12 la escala clínica de Rockall de 69,6 % en la sensibilidad y especificidad de 17,5 %. De esta manera, se puede decir que se identifican con seguridad como que necesitan de la intervención endoscópica a más de la mitad de los casos que realmente lo requieren.
En la literatura internacional se han encontrado trabajos en los que se valora el rendimiento diagnóstico de esta escala pre endoscópica para predecir la necesidad del paciente de recibir transfusiones sanguíneas. En tal sentido, ha mostrado una excelente capacidad predictiva.13-16 En un artículo de revisión sobre el diagnóstico y tratamiento del paciente con hemorragia digestiva, Trawick y Yachimski17 resumen el rendimiento diagnóstico de la escala de Rockall PE para el resangrado con los siguientes valores: sensibilidad, 69,6 %; especificidad, 17,5 %; valor predictivo positivo, 5,5 % y valor predictivo negativo de 89,2 %. El mayor número de comunicaciones en relación con las transfusiones y sobre todo en la predicción de la probabilidad de resangrar han utilizado la escala de Rockall completa.4,18,19
Existe un trabajo de publicación reciente20 en el que se encontró que en pacientes con riesgo bajo (puntuación cero), algunos necesitaron de terapéutica endoscópica. La tendencia internacional actual sitúa a la escala de Blatchford (otro sistema pre endoscópico) como más efectiva que la que se utiliza en este estudio.20-22
Los autores de este trabajo consideran que, en el contexto en que fue evaluada, resulta recomendable la introducción de la escala clínica de Rockall en la práctica clínica diaria para la ayuda a la toma de decisiones en relación con la aplicación de medidas de resucitación, lugar y momento del ingreso hospitalario y planificación del estudio endoscópico. Esto permitirá además su evaluación continua, con la inclusión de mayor número de pacientes. Es además un instrumento que eleva el papel del buen juicio clínico y su método.
La escala clínica de Rockall resultó ser un indicador eficaz para la clasificación en grupos de riesgo e identificar a los individuos que necesitan endoscopia urgente, por lo que puede ser introducido en la práctica asistencial en el contexto donde fue evaluado.
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Recibido: 24 de abril de 2014.
Aprobado: 25 de mayo de 2014.
Mirtha Infante Velázquez. Hospital "Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba. Correo electrónico: minfante@infomed.sld.cu
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