Colectomías totales videolaparoscópicas
Videolaparoscopic total colectomy
Dra. Norkys Martín Bourricaudy, Dr. Miguel Ángel Martínez Alfonso, Dra. Maricela Morera Pérez, Dr. Jorge Pereira Fraga
Centro Nacional Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Introducción: la resección laparoscópica del colon fue informada por primera vez en 1990 por Moisés Jacobs y Gustavo Plascencia. Las colectomías totales son procedimientos complejos indicados en pacientes con enfermedades como la poliposis múltiple familiar y la colitis ulcerativa idiopática. El abordaje laparoscópico ofrece beneficios importantes al paciente con respecto a la cirugía convencional, incluyendo menor riesgo de recurrencia del tumor en los casos con cáncer.
Objetivo: describir los resultados quirúrgicos obtenidos con colectomía total videolaparoscópica.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo de una serie consecutiva de 14 pacientes a los cuales se les practicó colectomías totales videolaparoscópicas en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, en el período comprendido entre enero de 2005 a agosto de 2012. Las variables en estudio fueron: la edad, sexo, indicación quirúrgica, tiempo quirúrgico, necesidad de transfusión intraoperatoria, estadía hospitalaria, complicaciones transoperatorias y postoperatorias. La información se obtuvo de las historias clínicas individuales. Se emplearon porcentajes, promedios y desviación estándar, mediana y rango intercuartílico para muestras asimétricas, como medidas de resumen de las variables empleadas.
Resultados: las indicaciones quirúrgicas fueron: poliposis múltiple familiar y colitis ulcerativa idiopática. Predominó el sexo femenino. El rango de edad estuvo comprendido de 16 a 76 años. El tiempo quirúrgico promedio fue de 265 ± 54,7 minutos. No existieron complicaciones transoperatorias. Hubo seis pacientes con complicaciones posoperatorias, cuatro de ellas requirieron reintervención para su corrección, los pacientes evolucionaron favorablemente.
Conclusiones: la colectomía total videolaparoscópica constituye un procedimiento factible y seguro para el tratamiento quirúrgico de la poliposis múltiple familiar y colitis ulcerativa idiopática.
Palabras clave: colectomía total laparoscópica, colectomías videoasistidas, complicaciones quirúrgicas.
ABSTRACT
]]> Introduction: laparoscopic colon resection was reported for first time in 1990 by Moisés Jacobs and Gustavo Plascencia. Total colectomy is a complex procedure for patients with Familial Multiple Polyposis (FMP) and Idiopathic Ulcerative Colitis(IUC). The laparoscopic approach provides important benefits to the patient as compared to the conventional surgery, including lower risk of tumor recurrence in cancer cases. Keywords: laparoscopic total colectomy, video-assisted colectomy, surgical complications.
INTRODUCCIÓN
La resección del colon por vía laparoscópica fue informada por primera vez en 1990 por Moisés Jacobs y Gustavo Plascencia, una vez que habían adquirido una gran experiencia en casos de colecistectomías de hernioplastias y apendicectomías que habían requerido movilización del ciego y del colon ascendente. En junio de 1990 se realizó una colectomía derecha por vólvulo del ciego.1-4
]]> La colectomía laparoscópica, ha demostrado ser muy práctica, ofrece beneficios importantes al paciente, como la reducción del íleo postoperatorio del dolor y una disminución del traumatismo quirúrgico con menor alteración de la función inmunitaria en relación con la cirugía convencional, lo que ha propiciado menor riesgo de recurrencia del tumor y mejor supervivencia del paciente en los casos con cáncer, sometidos a cirugía laparoscópica.5-8Las colectomías totales constituyen uno de los procedimientos más extensos y complejos en el campo de la cirugía colorrectal. Requiere la movilización del colon entero y la división de su mesenterio. Las implicaciones de una ileostomía terminal, han limitado su indicación quirúrgica.9-13 En la actualidad dicho procedimiento es considerado técnicamente más atractivo cuando se realiza por vía laparoscópica, si se tienen en consideración las ventajas que este tipo de abordaje ofrece a los pacientes que requieren de esta intervención.
Algunas de las indicaciones aceptadas para este procedimiento son la poliposis múltiple familiar (PMF), por su riesgo potencial de malignización y la colitis ulcerativa idiopática (CUI), cuando las crisis son frecuentes o se han presentado complicaciones de la enfermedad.10,14,15
Por la complejidad del procedimiento quirúrgico así como por lo novedoso de exponer los resultados del abordaje laparoscópico de la colectomía total se realizó la presente investigación con el objetivo de describir los principales resultados alcanzados en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA) en la ejecución de la colectomía total videolaparoscópica.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de una serie consecutiva de 14 pacientes con indicación de colectomía total laparoscópica, los cuales fueron intervenidos en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA), en el período comprendido entre enero de 2005 a agosto de 2012.
A todos los pacientes, se les solicitó el consentimiento informado, y dieron su aprobación para ser intervenidos quirúrgicamente mediante este proceder quirúrgico. Se tomó como criterio de inclusión todos los mayores de 15 años con diagnóstico de PMF y CUI con más de dos crisis al año, que no hubieran respondido favorablemente al tratamiento médico, asociado o no a otras complicaciones. Fueron excluidos del estudio los pacientes con enfermedades malignas en estadíos avanzados irresecables, por infiltración locorregional o metastásica (carcinosis peritoneal), y con patologías sobreañadidas que contraindicaron la realización del procedimiento videolaparoscópico.
Las variables en estudio fueron: la edad, sexo, indicación quirúrgica, tiempo quirúrgico, necesidad de transfusión intraoperatoria, estadía hospitalaria y las complicaciones transoperatorias y postoperatorias. La información se obtuvo a partir de las historias clínicas individuales. Se emplearon porcentajes, promedios y desviación estándar, mediana y rango intercuartílico como medidas de resumen de las variables empleadas. Los resultados se presentan en tablas.
]]> Breve descripción de la técnica quirúrgica empleada
Se aplicó preparación rápida de colon. Se administró antibioticoterapia profiláctica. El proceder se realizó bajo anestesia general. Se realizó el neumoperitoneo a 15 mmHg con CO2. Se utilizaron cinco trócares entre 5, 10 y 13 mm de diámetro. Se exploró la cavidad abdominal examinando la superficie hepática para descartar presencia macroscópica de metástasis, en el caso de neoplasias colónica. Se realizó exposición del campo quirúrgico y tratamiento de estructuras vasculares y colon, comenzando por sigmoides, colon izquierdo y recto. Al exponer las estructuras vasculares a nivel del meso, elegimos el lugar de sección evaluando la radicalidad del proceder dependiendo de la ausencia de enfermedad maligna. Lateralmente se liberó el colon de sus adherencias peritoneales hasta el ángulo esplénico seccionamos el ligamento gastrocólico, y continuamos en colon derecho hasta llegar a las últimas asas ileales donde se evaluó la distancia de intestino libre a la pared abdominal para ileostomía. Se seccionó con endogía lineal. Se realizó resección perineal o anastomosis en dependencia de las particularidades del paciente.
RESULTADOS
Predominó el sexo femenino y el grupo de edad de 16 a 29 años (tabla 1). La edad promedio fue de 37,4 ± 15,9 años. El rango de edad estuvo comprendido de 16 a 76 años.
Las indicaciones de colectomías totales fueron PMF no complicada en 8 pacientes, PMF con adenocarcinoma infiltrante injertado en recto en 2, CUI no complicada en 3 y CUI con adenocarcinoma infiltrante injertado en recto en un caso (tabla 2).
]]> El tiempo quirúrgico promedio fue de 265,0 ± 54,7 minutos (rango de 180 a 360), se usó transfusión intraoperatoria en dos casos (14,3 %) que está relacionada con pacientes que ingresaron al acto quirúrgico con cifras de hemoglobina cercanas a 10 g/L y tuvieron pérdidas trasoperatorias significativas (hematocrito menor que 0,30 %), en todos los casos se deja drenaje por el resumamiento global de sangre y líquidos, que se produce incluso en el postoperatorio inmediato, que es normal por un período de aproximadamente 72 horas a cinco días. El mantenimiento prolongado del drenaje se correspondió con dos casos complicados con peritonitis y aumentaron de manera global el tiempo promedio de dren) 3 a 28 días. La estadía hospitalaria fue de 5,5 ± 4,7 (mediana y rango intercuartílico) con una amplitud de 3 a 31 días.
No existieron complicaciones transoperatorias. No se reportaron conversiones. Se presentó íleo paralítico en dos pacientes que se resolvió con tratamiento médico. Se reintervinieron cuatro operados (tabla 3).
Se reinterviene un paciente por oclusión intestinal mecánica por bridas a nivel de íleon terminal, luego presenta fístula íleovaginal que no ha resuelto a pesar de múltiples tratamientos. De los dos casos con neoplasia a uno se le realizó colectomía total (CT) con reservorio ileal previo a ileostomía y presentó dehiscencia parcial del reservorio al otro se le practicó CT y anastomosis ileoanal, se reinterviene por dehiscencia de anastomosis. A ambos se les realiza ileostomía terminal. Otro de los pacientes sometido a CT más ileoproctostomía se reinterviene por dehiscencia intestinal, se realiza ileostomía terminal y cierre de muñón rectal. Todos con evolución favorable.
DISCUSIÓN
Se ha descrito que los pacientes que requieren colectomía total o subtotal por CUI o PMF generalmente son propuestos para la cirugía laparoscópica. Estas enfermedades benignas se presentan por lo general en pacientes jóvenes. Por otra parte, evitar una laparotomía a favor de una técnica laparoscópica tiene beneficios fisiológicos, menor dolor posquirúrgico, una función pulmonar mejor preservada, inicio más temprano de la vía oral y una estancia intrahospitalaria más corta. Se reduce el riesgo de complicaciones propias de la herida quirúrgica, así como la futura formación de adherencias intrabdominales.10-12,14
La cirugía laparoscópica para el cáncer colorrectal ha demostrado sus bondades evidenciadas en estudios experimentales de biología tumoral que muestran un claro beneficio de la cirugía laparoscópica.16-20
El consenso de la asociación europea de cirugía endoscópica en el año 2004 determinó que la resección laparoscópica del cáncer de colon constituye un procedimiento seguro y factible que mejora el pronóstico a corto plazo.21
]]> Al comparar nuestra serie con otras publicadas en la literatura quirúrgica12,13 en cuanto a resultados de colectomías subtotales laparoscópicas, pudimos observar que nuestro tiempo quirúrgico fue menor, la estadía posoperatoria fue similar en los casos sin complicaciones.7,11-13En el pasado, la tasa de mortalidad para la colectomía subtotal oscilaba entre 7 y 16 % para la modalidad electiva y entre 27 y 44 % para la cirugía de urgencia.6-8,12 Desde hace varios años esa tasa es raramente superior a 5 %.12 En este estudio la tasa de mortalidad fue nula.
En cuanto a la morbilidad, es comparable con otros estudios publicados12 en nuestro caso, estuvo relacionada con dehiscencia de reservorios previos a la ileostomía o de anastomosis ileoanal en pacientes con cáncer, que requirieron laparotomía para su corrección, con una evolución satisfactoria.
La colectomía total videolaparoscópica constituye un procedimiento factible y seguro para el tratamiento quirúrgico de la poliposis múltiple familiar y la colitis ulcerativa idiopática.
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]]> Recibido: 9 de junio de 2014.
Norkys Martín Bourricaudy. Centro Nacional Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba. Correo electrónico: norkys.martin@infomed.sld.cu
