Predictores de mortalidad en la oclusión intestinal mecánica por cáncer de colon
Mortality predictors found in the mechanical bowel obstruction from colon cancer
Erian Jesús Domínguez González
Universidad de Ciencias Médicas Santiago de Cuba. Hospital Provincial "Saturnino Lora Torres"
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RESUMEN
Introducción: la oclusión intestinal es un padecimiento complejo y de difícil manejo, la etiología neoplásica es la primera causa de mortalidad.
Objetivo: identificar los factores predictivos de mortalidad en la oclusión intestinal por cáncer de colon.
Métodos: estudio explicativo, analítico, de cohorte realizado en el Hospital Provincial "Saturnino Lora Torres" de Santiago de Cuba, desde enero de 2010 hasta diciembre de 2015. Se seleccionó una muestra de 78 pacientes. Se utilizó la prueba de comparación de proporciones con un nivel de significación de p≤ 0,05 y la prueba de regresión logística multivariable para la identificación de los factores predictivos de la mortalidad.
Resultados: existió predominio de los pacientes masculinos (53,8 %); además de la localización del tumor a nivel del colon izquierdo (71,8 %), sin evidenciarse asociación significativa entre estas variables y la mortalidad. El modelo multivariado de regresión logística, arrojó que la edad mayor a los 61 años, el tiempo de inicio de los síntomas superior a las 48 horas, el estado físico ASA IV y V, los procedimientos resecativos y la presencia de choque séptico; se erigen como factores causales en la explicación de la mortalidad. Se estimó una sensibilidad de 86,2, especificidad de 91,2 y porcentaje global predictivo de 89,7.
Conclusiones: fue posible la construcción de un modelo predictivo de mortalidad para la oclusión intestinal por cáncer de colon a través de la identificación de las variables altamente influyentes en la defunción.
Palabras clave: oclusión intestinal; cáncer de colon; factores predictivos; mortalidad.
ABSTRACT
Introduction: Bowel obstruction is a complex and difficult to manage disease and its neoplastic etiology is the leading cause of mortality. ]]>
Objective: To identify predictive mortality factors in the bowel obstruction due to colon cancer.Keywords: intestinal occlusion; colon cancer; predictive factors; mortality.
INTRODUCCIÓN
El cáncer colorrectal (CCR) es un tumor de alta incidencia en los países desarrollados y se ubica dentro de las primeras tres causas de muerte por cáncer en la mayoría de ellos.1,2
Aproximadamente un 15 % de los pacientes con CCR, ingresan por una obstrucción intestinal baja. Cuando la obstrucción se localiza en el colon proximal (derecho y transverso), el tratamiento habitual es la estabilización inicial y la cirugía con anastomosis primaria. En los pacientes con obstrucción del colon izquierdo la anastomosis primaria tiene un mayor riesgo de filtración; por lo que el tratamiento más frecuente es la operación de Hartmann, lo que significa dejar una colostomía proximal y cierre del muñón rectal. Sin duda, esta alternativa quirúrgica implica una alteración mayor en la calidad de vida del paciente y la necesidad de pasar por una segunda intervención para poder reconstituir el tránsito intestinal.1,3
]]> La oclusión intestinal es un padecimiento complejo que presenta múltiples motivos de discrepancia que van desde su definición; así como los elementos que sustentan un adecuado diagnóstico o las medidas que deben realizarse para un tratamiento eficaz.4La obstrucción intestinal maligna es una patología de severidad compleja, que exige constantemente al equipo médico, genera angustia, malestar y alteraciones en la calidad de vida para el paciente y su núcleo familiar con un pronóstico negativo.5 Debido a la alta mortalidad que produce esta enfermedad, se plantea como objetivo principal de la presente investigación; identificar los factores predictivos de mortalidad en la oclusión intestinal por cáncer de colon.
MÉTODOS
Estudio explicativo, analítico, de cohorte realizado en el Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial de Santiago de Cuba "Saturnino Lora Torres", desde enero de 2010 hasta diciembre de 2015.
Se seleccionó una muestra de 78 pacientes sobre la base de las posibilidades objetivas de recursos materiales y de tiempo disponibles, y que cumplieron con el criterio de haber sido diagnosticados y operados por oclusión intestinal mecánica debido a cáncer de colon.
Para darle salida al análisis metodológico de la investigación, la muestra se dividió en dos cohortes de enfermos: Pacientes vivos (n= 49) y pacientes fallecidos (n= 29).
Se tuvo en consideración las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de inicio de los síntomas, estado físico según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA), procedimiento quirúrgico empleado, presencia de choque séptico posoperatorio y causas de mortalidad.
Se realizaron búsquedas bibliográficas en bases de datos de prestigio científico nacionales e internacionales. La información primaria se obtuvo a través de la revisión de las historias clínicas de los pacientes objeto de estudio. Se creó una base de datos para la recopilación y procesamiento de la información mediante el programa estadístico SPSS 17.5.
En la etapa descriptiva de la investigación se calcularon números absolutos y porcentajes como medidas de resumen para las variables cualitativas y cuantitativas. Se utilizó la prueba de comparación de las proporciones, usando un nivel de significación de p≤ 0,05.
]]> Para la identificación de los factores predictivos de la mortalidad, el análisis de los datos se basó en la construcción de un modelo multivariado (regresión logística multivariable). La muerte fue considerada como la variable dependiente o marcadora de predicción. Se calculó la razón de productos cruzados (OR) como estimador del riesgo relativo (RR) e indicador del riesgo (predictivo) y sus intervalos de confianza, que brindó el método de las significaciones sucesivas. Se utilizó el método estadístico de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste del modelo. Se evaluó la probabilidad de morir, estimada como función de las variables hipotéticamente predictivas, para predecir la muerte. De esta manera, se buscó encontrar la función que, con menor cantidad de variables, se lograra un ajuste apropiado (parsimonia del modelo). Se calcularon indicadores como: la sensibilidad, especificidad y el porcentaje global predictivo, para validar el modelo estimado.
Consideraciones Éticas
Se tuvieron en consideración aspectos éticos planteados en la Declaración de Helsinki (actualizada en el año 2000) referente a la investigación en humanos. Para ello se consideraron los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Se mantuvo una estricta confidencialidad en cuanto a la divulgación y el manejo de la información.
RESULTADOS
De la muestra estudiada, compuesta por 78 pacientes, 49 individuos egresaron vivos de la institución hospitalaria y 29 fallecieron. La tabla 1 muestra la relación entre esta variable con otras seleccionadas para darle salida a la investigación propuesta.
No existió relación estadísticamente significativa entre el sexo y la mortalidad (p=0,326); se evidenció el predominio de los hombres (53,8 %). Los pacientes mayores de 61 años fueron un total de 62. Esta variable es altamente significativa en relación con la mortalidad (p=0,000). Con igual nivel de significación, el tiempo de inicio de los síntomas superior a las 48 horas, se relacionó con la muerte. La presencia de 23 pacientes de los 29 fallecidos con este tiempo evolutivo fue significativo. De forma similar se comportó el estado físico ASA IV y V, donde 67,9 % de la casuística, presentó esta clasificación. Se estimó una relación altamente significativa con la probabilidad de morir (p=0,001). La localización del tumor no parece tener relación con la mortalidad, (p=0,063), esto comprueba el predominio del cáncer de colon izquierdo (56 pacientes). Por último, los procedimientos quirúrgicos resecativos tuvieron asociación altamente significativa con la defunción, (p=0,000), y fueron realizados al 53,8 % de los enfermos.
Al identificar los factores predictivos de mortalidad (tabla 2), el modelo de regresión logística estimado proporcionó que la edad mayor a 61 años, estuvo presente en 65,5 % de los fallecidos, con un RR de 8,81. El inicio de los síntomas superior a las 48 horas, presente en 79,3, representó un RR de 12,93. El estado físico ASA IV y V, identificado en 24 de los fallecidos, aportó un RR de 13,35. Los procedimientos quirúrgicos resecativos y la presencia de shock séptico representaron un 62,1 y 68,9 % entre las defunciones, con RR de 7,69 y 9,11, respectivamente. Se calculó una sensibilidad de 86,2, especificidad de 91,2 y porcentaje global predictivo de 89,7.
La sepsis fue la principal causa de muerte, presente en 10 pacientes, seguida de las causas respiratorias en seis y las cardiovasculares en tres.
]]>DISCUSIÓN
La oclusión intestinal ocasiona serias alteraciones locales y generales, de ahí la importancia de la consulta rápida, diagnóstico certero y tratamiento precoz y adecuado.6
Resulta unánime el criterio, de que la oclusión intestinal es una enfermedad que afecta mayoritariamente al anciano, sin encontrarse relación estadísticamente significativa en lo referente al sexo.6,7
En el estudio de Arbelo,7 no se encontraron diferencias significativas en cuanto al sexo, aunque se observó predominio del masculino. La mayoría de los pacientes se encontraban entre 60-74 años, seguidos por el grupo entre 45-59 años. El grupo de menor número de pacientes estaba entre 15-29 años, lo cual coincide con el patrón de envejecimiento de la población cubana.
Un estudio realizado en una población mayor a los 60 años, concluyó que el incremento de la edad, aunque estadísticamente significativo, no fue determinante en la aparición de la mortalidad, esta última aumentó en la medida que se incrementó el grado del estado físico según la clasificación ASA. Las operaciones realizadas de urgencia, y las enfermedades malignas se asociaron a un aumento en el número de fallecidos, la suma de ambos predictores elevó el riesgo de morir hasta 76,50 veces.8
Guías internacionales de práctica clínica informan que la edad mayor a 40 años resulta un factor predictivo importante en esta enfermedad.9
Es de acuerdo generalizado que en los pacientes con obstrucción, la cirugía se impone y su retardo empeora el pronóstico. En las obstrucciones que no mejoran con tratamiento médico, generalmente requieren de cirugía, pero la decisión final depende también de la lesión causal.7,10
Cruz Santiago ,10 plantea en su estudio sobre dilemas en la oclusión intestinal que una vez establecido el diagnóstico, si el tratamiento médico no es efectivo, la espera de la intervención quirúrgica empeora el estado del paciente.
En su estudio sobre morbilidad y mortalidad del paciente geriátrico intervenido de urgencia, Yora,11 obtuvo que el síndrome oclusivo estuvo presente en aproximadamente 60 de los 84 pacientes estudiados, de los cuales aproximadamente 15 % fue por neoplasias de colon. De esta muestra se evidenció que 39,2 % fueron clasificados con ASA III y 31,7 % con ASA IV, que representó un total de 70,9 %. El riesgo anestésico-quirúrgico fue clasificado de regular en 20,4 % y malo en 73,9 %, en correspondencia con las características de los enfermos y el carácter de la intervención. En esta investigación se evidencia que el riesgo anestésico y el ASA se incrementan de forma proporcional con la edad y a la mortalidad que fue del 4,1 %.
]]> En el caso del cáncer de colon, es la causa del 50 % de las obstrucciones colónicas. La mayor parte son de colon izquierdo; principalmente de sigmoides por ser más escirros, infiltrantes y en virola; mientras que en el colon derecho predominan las formas polipoideas que obstruyen la luz más tardíamente. Los pacientes operados de urgencia por obstrucción tienen peor pronóstico que los operados en forma electiva. 12 En neoplasias de colon derecho hasta el ángulo esplénico, el colon distal está relativamente limpio; lo que facilita la realización de una hemicolectomía derecha simple o extendida con restablecimiento del tránsito con anastomosis ileocolónica. En el colon izquierdo el cirujano evaluará la posibilidad de colostomía derivativa o resección y realizará la limpieza del colon durante la operación.12Riobó ,13 manifiesta que la sigmoidectomía es la más frecuente de las resecciones colónicas, en la cual el patrón de movimientos colónicos se altera menos. En la mayoría de los pacientes a los que se les practica una hemicolectomía izquierda normalmente no se producen problemas de pérdidas hidrosalinas ni aumento del número de deposiciones.
Según los resultados de Leyva Carralero,14 se realizó en cuatro pacientes hemicolectomía derecha. En otras cuatro resecciones de colon y colostomía y en un paciente hemicolectomía izquierda y Hartman.
Casamayor ,15 en su estudio sobre oclusión intestinal por cáncer colorrectal, reporta que todos los pacientes ingresaron en el Servicio de Cirugía y 60 % fue intervenido de urgencia. Las más utilizadas fueron la resección y colostomía por técnica de Hartman (80 %) y la colostomía paliativa (20 %).
A pesar de los adelantos en el conocimiento de la fisiopatología y del manejo de la sepsis, la mortalidad sigue siendo elevada. En la sepsis, la disfunción cardiovascular se caracteriza por el choque circulatorio con redistribución del flujo sanguíneo, disminución de la resistencia vascular, baja respuesta a catecolaminas; además del alto rendimiento cardiaco a pesar de la disfunción de la contractilidad miocárdica. El pronóstico del paciente en choque séptico depende de que las metas óptimas de reanimación se consigan de manera temprana (idealmente antes de las seis horas de iniciado el choque séptico).16
Fortea-Sanchis ,17 en su novedoso estudio sobre abordaje laparoscópico de la obstrucción intestinal, manifiesta que aparecieron complicaciones posoperatorias en nueve pacientes (34,6 %). De estas, fueron potencialmente mortales: un caso de choque séptico, uno de fístula intestinal, y un caso de distrés respiratorio.
Las principales causas de muerte detectadas en la investigación de Arbelo,7 fueron la peritonitis fibrinopurulenta severa, seguida de la disfunción múltiple de órganos. La mortalidad bruta fue de un 9,7 %.
Algunos estudios similares consultados confirman que a edad superior de los 65 años, el ASA mayor que 2 y la desnutrición, son factores de mal pronóstico para la mortalidad quirúrgica en pacientes con cáncer de colon.18,19
En el estudio de Henry, aunque se refiere a la obstrucción intestinal maligna, estima que, en el análisis multivariado, la ascitis, la carcinomatosis y la hipoalbuminemia fueron predictores de mortalidad a 30 días, y de pobre supervivencia global.20
Se hace necesario reiterar que la historia clínica y el examen físico aún son la piedra angular sobre la que se sustentan los principios básicos del diagnóstico la oclusión intestinal por cáncer de colon.15
]]>CONCLUSIONES
Fue posible la identificación de los factores predictivos de mortalidad para la oclusión intestinal mecánica por cáncer de colon. La edad mayor a los 61 años, el tiempo de inicio de los síntomas superior a las 48 horas, el estado físico ASA IV y V, los procedimientos resecativos y la presencia de choque séptico se erigen como factores causales en la explicación de la mortalidad.
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Recibido: 20 de julio de 2016.
Aprobado: 29 de agosto de 2016. ]]>
Erian Jesús Domínguez González . Universidad de Ciencias Médicas Santiago de Cuba. Hospital Provincial "Saturnino Lora Torres"
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