ARTÍCULO ORIGINAL

Colecistectomizados, litiasis vesicular y ácidos biliares totales elevados en heces como factores de riesgo para lesiones colónicas

Cholecystectomized patients, vesicular lithiasis and elevated total bile acids in faces as risk factors for colon lesions

Felipe Neri Piñol Jiménez, Liset González Fabían, Maricela Morera Pérez

Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.

Introducción: Evidencias científicas avalan que niveles elevados de ácidos biliares en la luz intestinal se asocian con lesiones inflamatorias, premalignas y malignas de colon.
Objetivo: Argumentar científicamente la condición de niveles elevados de ácidos biliares totales en heces, litiasis vesicular y colecistectomizado como factores de riesgo para lesiones de colon.
Método: Se realizó una investigación analítica en el Instituto de Gastroenterología y el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso desde 2002 hasta 2015. En el estudio se incluyeron adultos con sintomas digestivos bajos. Se desarrollaron dos momentos: la determinación del riesgo relativo de la presencia de lesiones colónicas diagnosticadas por endoscopía y la identificación por histología. Se utilizaron métodos estadísticos como la prueba chi cuadrado de Pearson, determinación del riesgo relativo, regresión logística, entre otros.
Resultados: Se observó mayor probabilidad de presentar algún diagnóstico endoscópico e histológico positivo para todas las edades y sexo, en pacientes con niveles elevados de ácidos biliares totales en heces y los colecistectomizados. Los riesgos relativos comunes y más altos se relacionaron con adenomas tubulares de alto grado de displasia y tubulovellosos. Los diagnósticos más frecuentes fueron pólipos y adenomas.
Conclusiones: Los resultados avalan que los niveles elevados de ácidos biliares totales en heces, la litiasis vesicular y estar colecistectomizado, constituyen factores de riesgo para lesiones de colon. Se recomienda incluir estas tres condiciones de riesgo en los programas de pesquisa para el cáncer colorrectal.

Palabras clave: ácidos biliares totales elevados en heces; colecistectomizados; litiasis vesicular; factores de riesgos; lesiones de colon.

ABSTRACT

Introduction: Scientific evidence supports that elevated levels of bile acids in the intestinal lumen are associated with inflammatory, premalignant and malignant lesions of the colon.
Objective: To scientifically support the condition of elevated levels of total bile acids in faeces, vesicular and cholecystectomized lithiasis as risk factors for colonic lesions. ]]> Method: An analytical research was carried out in the Gastroenterology Institute and the National Center for Minimally-Invasive Surgery, from 2002 to 2015. The study included adults with low digestive symptoms. Two moments were developed: the determination of the relative risk for the presence of colonic lesions diagnosed by endoscopy and the identification by histologic study. Statistical methods were used, such as the Pearson chi-square test, the relative risk determination, logistic regression, among others.
Results: Higher probability was observed for all ages and sexes to present a positive endoscopic and histological diagnosis, in patients with high levels of total bile acids in feces and in cholecystectomized patients. The common and higher relative risks were related to tubular adenomas of high degree of dysplasia and tubulovillous. The most frequent diagnoses were polyps and adenomas.
Conclusions: The results support that high levels of total bile acids in faeces, vesicular lithiasis and being cholecystectomized constitute risk factors for colonic lesions. These three risk conditions are recommended to be included in screening programs for colorectal cancer.

Keywords: elevated total bile acids in faeces; cholecystectomized patients; vesicular lithiasis; risk factors; color lesions.

INTRODUCCIÓN

Desde finales del siglo pasado se reportan numerosos estudios acerca de la asociación entre la litiasis vesicular y/o la colecistectomía con el cáncer gastrointestinal.¹ En relación con la colecistectomía, los metaanálisis que incluyen estudios de casos y control, reportan un incremento significativo del riesgo de cáncer digestivo después de este proceder, pero no ocurre así en los que incluyen estudios de cohorte,^2-4 a pesar de que son menos propensos a sesgos; sin embargo, son los que menos se realizan. Además, la escala de tiempo entre la colecistectomía y la aparición de lesiones premalignas no siempre se informa. Lo anterior es importante, dado que el riesgo de los cánceres gastrointestinales y la litiasis vesicular son comunes, y pueden surgir de forma independiente. Sin embargo, los síntomas del cáncer pueden ser malinterpretados como síntomas de litiasis vesicular o como síndrome poscolecistectomía.^5,6

Los mecanismos propuestos para explicar el incremento del riesgo de cáncer gastrointestinal y muchas de las lesiones que lo preceden después de la colecistectomía o asociados a la litiasis vesicular, son: la alteración del flujo de la bilis - su incremento y persistencia en la luz intestinal-, las sales biliares y el metabolismo de control de los niveles hormonales que actúan como citoprotectores.^7,8 Las evidencias ponen de manifiesto que este tipo de cáncer es resultado de la interacción de factores medioambientales, fisiológicos-endógenos, genéticos, y 90 % de estos son precedidos por lesiones premalignas.^9,10 Resultados obtenidos por Piñol FJ y otros en investigaciones^11,12 realizadas en concordancia con estudios reportados en la literatura internacional, hacen énfasis en que la carcinogénesis del cáncer colorrectal comienza con un proceso inflamatorio. Inicialmente, este se controla por mecanismos inmunológicos, pero ante la persistencia e intensidad de factores mutágenos: medioambientales (grasa, cigarro, carne roja, azúcares refinados, etc.) o endógenos: ácidos biliares, se amplifica y se pierden los mecanismos de renovación celular, se producen cambios estructurales y funcionales de las células que se expresan en la clínica como lesiones que se consideran premalignas. Estas lesiones pueden progresar hacia displasia de alto grado y al carcinoma invasivo en un tiempo variable de 5 a 15 años, con una serie de factores pronósticos fácilmente identificables.^13-14

Estos aspectos deben tenerse en cuenta para el estudio clínico de diagnóstico y terapéutico de las lesiones que preceden al cáncer colorrectal, así como los factores de riesgo que influyen en su génesis. De esta forma, se justifica la continuidad y la profundización del estudio relacionado con la acción tóxica de los ácidos biliares sobre la mucosa colónica, en pacientes con litiasis vesicular y en colecistectomizados; aún más, cuando estos pacientes no cuentan con un programa de pesquisaje específico para lesiones de colon. Además, estos análisis deben incluir estudios de sangre oculta en heces, colonoscopia y biopsia que permitan fundamentar estrategias con enfoque preventivo y tratamiento precoz.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional analítico y transversal, cuyo universo estuvo constituido por 4 368 pacientes adultos independientemente de la raza y del sexo, que acudieron a la consulta de colon del Instituto de Gastroenterología (IGE) y al Centro Nacional de Cirugía de Minimo Acceso (CNCMA). Se incluyeron los pacientes con ácidos biliares totales en heces fecales normales y elevados, con litiasis vesicular o colecistectomizados, conformidad por escrito, edades ≥ 20 años, sintomatología digestiva baja de más de 21 días de evolución. Se excluyeron pacientes con estudios parasitológicos positivos, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, cáncer colorrectal, poliposis, hepatopatías crónicas, cirugía de intestino delgado, diarrea aguda, inmunodeprimidos, enfermedad vascular intestinal, y radioterapia en región pélvica. La muestra quedó conformada por 553 pacientes (174 niveles elevados de ácidos biliares totales en heces, 132 niveles normales, 117 litiasis vesicular y 130 colecistectomizados).

El estudio se realizó conforme a los principios establecidos en la declaración de Helsinki.¹⁵ A todos los pacientes se les realizó videocolonoscopia (Olympus serie Lucera 260). Las muestras colónicas tomadas se enviaron a Anatomía Patológica del IGE. Se utilizó el método de Fausa¹⁶ en la determinación de los ácidos biliares totales en heces, consideradas elevadas cifras ≥ 830 µmol/g. El diagnóstico de litiasis vesicular se estableció por ultrasonido abdominal superior y el de colecistectomizado, por interrogatorio y examen físico. La prueba de SUMASOH se usó en estos grupos para determinar sangre oculta en heces. Las variables utilizadas fueron: edad, sexo, grupo (niveles normales y elevados de ácidos biliares totales en heces, litiasis vesicular y colecistectomizados). Lesiones colónicas micro y macroscópicas.

Se empleó el paquete estadístico SPSS v21 y el software Epidat v4.1. La prueba chi-cuadrado de Pearson para la comparación de proporciones. El riesgo relativo de la presencia de lesiones colónicas respecto a los grupos de estudio y la regresión logística para determinar la influencia del grupo, edad y sexo en la obtención de un diagnóstico positivo. Con un nivel de significación estadística α= 0,05.

RESULTADOS

Los pacientes con niveles elevados de ácidos biliares totales en heces tienen un RR= 1,56 veces mayor (IC: 95 %; 1,31-1,86) de presentar un diagnóstico endoscópico positivo, al igual que para los diagnósticos histológicos positivos RR= 1,40 (IC: 95 %; 1,25-1,57) que los pacientes con niveles normales de ácidos biliares totales en heces. Los masculinos, más de 60 años de edad con niveles elevados de ácidos biliares totales en heces, tienen mayor probabilidad de presentar un diagnóstico endoscópico e histológico positivo (tabla 1 y tabla 2).

La condición de ser masculino y tener litiasis vesicular, se presentó como un factor de riesgo para el diagnóstico endoscópico RR= 1,39 (IC: 95 %; 1,14-1,68) e histológico RR= 1,31 (IC: 95 %; 1,16-1,48) de lesiones colónicas (tabla 3 y 4).

Los colecistectomizados presentaron un RR= 1,47 (IC: 95 %; 1,22-1,76) de diagnóstico endoscópico de lesiones colónicas y un RR = 1,36 (IC: 95 %; 1,22-1,53) de diagnóstico histológico por lo que tienen la mayor probabilidad de presentar un diagnóstico endoscópico positivo (tablas 3).

Los riesgos relativos comunes y más altos en todos los grupos fueron los relacionados con los diagnosticos histológicos de adenomas tubulares de alto grado de displasia y adenomas tubulovellosos, aunque en el grupo con niveles elevados de ácidos biliares totales en heces se describen los mayores riesgos relativos (tabla 5) (tabla 6).

DISCUSIÓN

Estudios realizados en nuestro país demuestran que la presencia de niveles elevados de ácidos biliares totales en heces en la luz del colon modifica la morfología de la mucosa colónica por lisis de la membrana celular y estimulo de la proliferación celular a nivel de las criptas del colon.^17,18 Esto, unido al hecho de que el vertimiento de exceso de ácidos biliares hacia el intestino, como ocurre en la litiasis vesicular y estar colecistectomizado, nos condujo a someter a análisis la hipótesis de que los niveles elevados de ácidos biliares totales en heces, la litiasis vesicular y ser colecistectomizado constituyen condiciones vulnerables para la aparición de lesiones premalignas y malignas de colon. En ellos se han mostrado cambios de las estructuras anatomofuncionales de las vías biliares que, en condiciones fisiológicas, protegen a los tejidos de la bioactividad y la toxicidad de los ácidos biliares.^19-21

Autores como C Chiong y otros,²² LC Vinikoor y otros,²³ C Zhao y otros,²⁴ A Bajor y otros,²⁵ y MV Galitskiĭ y otros,²⁶ han realizado metaanálisis sobre la temática y reportan una asociación entre los niveles elevados de ácidos biliares totales en heces, la litiasis vesicular, estar colecistectomizado y la aparición adenomas y cáncer colorrectal.

El sexo masculino estuvo relacionado con un riesgo mayor de lesiones colónicas. Esto pudiera deberse a que los ácidos biliares son el eslabón metabólico final de los esteroides hormonales. Predominó el sexo femenino lo que coincidió con los estudios de Shaffer,²⁷ que reafirman que la mayoría de los pacientes colecistectomizados son mujeres, mientras que los hombres sufren de litiasis igual, pero reciben menos tratamiento quirúrgico. Este hecho se refuerza con los estudios de JL Turumin y otros,²⁸ recientemente sobre el papel de la vesícula biliar en humanos, como órgano protector de la mucosa intestinal.

Consideramos estudiar los pacientes desde los 20 años de edad, los que resultaron ser los de mayor frecuencia de niveles elevados de ácidos biliares totales en heces. A partir de los 61 años, la mayor frecuencia de lesiones colónicas correspondió a los pacientes con litiasis y a los colecistectomizados. Esto induce a prestar mayor atención a pacientes menores de 41 años con niveles elevados de ácidos biliares totales en heces, y a los mayores de 61 años si han sido colecistectomizados. Esto se debe a que los pacientes menores de 41 años con niveles elevados de ácidos biliares totales en heces se exponen durante muchos más años a la acción tóxica de los ácidos biliares. Por consiguiente, pudieran tener mayor probabilidad de presentar lesiones de colon y, en el caso de los colecistectomizados con más de 61 años, porque también tienen mayor probabilidad de presentar algún tipo de lesión al carecer de un reservorio de los ácidos biliares que fisiológicamente regule el vertimiento de estos hacia la luz intestinal.^29,30,31

Los pacientes con las condiciones antes señaladas constituyen grupos de riesgo para presentar lesiones colónicas fácilmente identificables por métodos endoscópicos e histológicos convencionales y presumibles por sangre oculta en heces, por lo que sería de gran utilidad la inclusión de estas tres condiciones en el programa de pesquisa para el cáncer colorrectal.

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Recibido: 12 de diciembre de 2017.
Aprobado: 12 de enero de 2018.

Felipe Neri Piñol Jiménez. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.