Descriptores DeCS: MOLAR; DENTICION PERMANENTE; DESGASTE DEL DIENTE.
Muchos de los fracasos en el tratamiento de los molares son causados por un acceso inadecuado a los conductos, aún cuando existen zonas específicas en la cara oclusal de estos dientes que pueden ser tomadas como referencia para crear una cavidad con la forma anatómica de la cámara pulpar y que permita, al penetrar en ésta, eliminar el contenido de la pulpa coronaria y localizar los conductos radiculares.
Es común aceptar que la forma externa de la cavidad de acceso cameral sea triangular de base vestibular en los molares superiores y de base mesial en los inferiores, como triangulares son en ese sentido los pisos de las cámaras pulpares.1-12
Autores de reconocido prestigio inician la penetración en la cámara a través de la fosa central1,2,4,6,7,9-12 o como Ingle, Noboru y Sommer3,5,8 desde la fosa mesial; después en dirección al conducto palatino de los molares superiores y hacia el conducto distal de los inferiores, de esta forma se aprovecha la amplitud de los orificios de entrada a esos conductos. Todos los autores consultados dilatan la apertura, remueven el techo y exploran el resto de los conductos.1-17 Después de ser utilizada esta técnica por muchos años en nuestra práctica profesional y en la docencia de pre y posgrado, observamos que existen dificultades en la localización de los conductos radiculares en los molares, y en especial el conducto mesiovestibular (CMV).
Teniendo en consideración la experiencia acumulada por nuestros colegas y la nuestra en particular en este campo, nos propusimos simplificar la técnica mediante el empleo de un punto de abordaje quirúrgico fijo que facilitara su realización, y de manera reproductible, permitiera el acceso a la cámara pulpar y la localización de los conductos radiculares en molares y por lo tanto, el tratamiento endodóntico de éstos, aún por personal no altamente especializado.
Para su comparación en 50 molares superiores y en 50 molares inferiores se utilizó la técnica que se propone, realizada por uno de los autores del presente trabajo (REEE).
Los dientes se analizaron durante la realización de la técnica mediante la exploración clínica y sondaje, posteriormente se confirmó la localización y canalización de los conductos mediante el desgaste longitudinal de cada molar.
Con una fresa 701 accionada a superalta velocidad y dirigida perpendicularmente a la cara oclusal, se profundiza en dentina, hasta sentir la "caída" en la cavidad del cuerno mesiovestibular. Se sondea para comprobar la relación de éste con el conducto de la raíz correspondiente (fig. 4).
En los molares inferiores (fig. 7) desde el punto quirúrgico inicial en la cúspide mesiovestibular (manteniendo la profundidad de la parte activa de la fresa), nos extendemos 1,5 mm hacia lingual, se rebasa ligeramente la estría mesiodistal, se elimina el techo y se conforma la base del triángulo paralela a la cara proximal. En ese lugar se localizarán el cuerno y conducto mesiolingual, los cuales se verifican por sondeo.
Partiendo de ambos orificios, se dirige la fresa hacia la fosa central, se rebasa la estría mesiovestibular para localizar el cuerno y orificio de entrada del o de los conductos de la raíz distal y se remueve simultáneamente en bloque el resto del techo, al igual que sucede en los molares superiores.
En los 50 molares superiores donde se aplicó la técnica propuesta se localizaron directamente todos los CMV y palatinos, para el 100 % de efectividad. En 17 de ellos no se localizó en el sitio previsto el CDV, (34 %). Esta cifra se redujo y se llevó al 100 % la efectividad al modificarse la técnica para el caso de estos molares, en los que a partir del punto quirúrgico, se sigue en el contorno externo de la corona en lugar de formar una línea recta.
Al comparar la forma de la cavidad de acceso cameral en la muestra estudiada y su relación con la forma de la cámara al nivel del piso, se pudo apreciar que es triangular aun cuando sea ligeramente trapezoidal de base menor hacia distal, en molares inferiores con 2 conductos,13-15,19,20 por lo que desde el punto de vista endo-dóntico fue posible retirar adecuadamente la pulpa cameral en ambas técnicas y se realizó lo aconsejado por muchos autores: una cavidad de forma triangular de base vestibular en los superiores y mesial en los inferiores (fig. 1).1-12
Se puede sentir "la caída" en cámara, tanto si se comienza el abordaje quirúrgico por la fosa central o mesial, como a través del cuerno MV; sin embargo, la altura del piso al techo es mayor desde este último punto (fig. 2). Con respecto a la profundidad de la fresa y la posible lesión del piso de la cámara pulpar, se apreció que aunque es probable, esta eventualidad no se produjo.
En la técnica propuesta hubo menor sobreextensión de la cavidad en profundidad que se interpreta así: el operador apoya el contraángulo sobre la cúspide MV (o mantiene la altura, si ésta faltara), mientras penetra en el cuerno MV y mantiene la profundidad para realizar todas las maniobras en el techo y paredes laterales. La fresa, que no excede la distancia de 9 mm aproximadamente, lo guía también.
En la técnica convencional después de retirado el techo, se comienza la preparación de dentro-afuera generalmente con fresa redonda, ya sin esa guía (fig. 2).
Se coincide con Ingle, Leonardo y otros 1,6,10,15 en que los conductos palatinos de los molares superiores y distales de los inferiores, por su mayor amplitud, son más fáciles de localizar (100 %) en ambas técnicas.
Sin embargo, el abordaje primario de éstos, la retirada del techo primero para la localización posterior del resto de los conductos y la situación más apical del piso a ese nivel, parecen condicionar una cavidad más amplia y alejada de mesial, lo que propició en la muestra estudiada dificultades en la localización de los CMV superiores (70 %). Si estos resultados se comparan con los obtenidos en la nueva técnica, donde la amplitud de la cavidad de acceso cameral está estrictamente determinada por el tamaño y extensión de la cámara pulpar y la localización primaria del CMV (100 %), resulta una cavidad pequeña y mesializada. Analizando si esta diferencia afecta la libre entrada del instrumental en esos conductos, se pudo precisar que no, ya que la inclinación diagonal vestíbulo-lingual en el conducto palatino y mesiodistal en el conducto distal que sigue el instrumental endodóntico, se corresponde con igual inclinación de esas raíces. ]]>
En la verificación clínica e histológica en todos los molares de la correspondencia entre el punto anatómico en corona, con el cuerno más prominente en pulpa, el MV demuestra que es posible llegar con mayor certeza y menor riesgo a la cámara a través del punto quirúrgico en la técnica propuesta, que sí se utiliza la fosa central, donde la distancia del techo al piso es menor. Asimismo, se garantiza penetrar en el conducto de mayor dificultad (CMV) del grupo II clasificación Kuttler.18En los cortes histológicos se apreció que de los 35 CMV de difícil localización en molares superiores tratados con la técnica convencional, 10 de ellos correspondían a cámaras muy calcificadas, dificultad descrita por otros autores.3,14,16 Estos conductos hubieran sido explorados sin dificultad o precisadas sus calcificaciones si se hubiera comenzado el acceso por el cuerno y raíz MV.
En el caso de los CDV, los resultados iniciales con el uso de ambas técnicas fueron similares, sin embargo, se precisó que de los 17 CDV de difícil localización en molares superiores tratados por la técnica propuesta, todos correspondieron a molares de coronas triangulares y compactadas. Se relacionó esta característica con la conformación de la base del triángulo, que se hizo recta desde el punto quirúrgico y no se siguió el contorno externo de la corona. Esta cifra se redujo llevando al 100 % de efectividad al modificarse la técnica y seguirse siempre, a partir del punto quirúrgico, el contorno externo de la corona (fig. 8a).
La presencia de un 4to. conducto en los superiores y de uno 2do. en los inferiores17,19,20 quedan dentro del contorno de la cavidad propuesta (figs. 8b y 8c).
Esta técnica tiene de común con las de otros autores que el acceso cameral tiene forma triangular, pero difiere fundamentalmente en el punto quirúrgico inicial.
Este punto se corresponde en todos los molares en profundidad con el cuerno mesiovestibular, más prominente y constante anatómicamente, lo que garantiza la localización del conducto de más dificultad.
Asegura la eliminación en bloque del techo simultáneamente con la localización del resto de los conductos, favorece una mejor orientación y en gran medida previene la perforación del piso de la cámara pulpar.
Se logra un acceso cameral más pequeño y rápido, más mesializado, como es la cámara pulpar, se cumplen los objetivos de retirada de la pulpa coronaria, la localización de los conductos y la entrada libre del instrumental endodóntico en éstos.
Subject headings: MOLAR; DENTITION, DERMANENT; TOOTH ATTRITION
1 Profesora Titular. Doctora en Ciencias Médicas.
2 Profesora Auxiliar.
3 Profesora Asistente.
4 Profesor Titular. Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.
5 Profesora Titular.