Con el objetivo de describir la evolución del tratamiento de la atrofia alveolar se realiza una revisión bibliográfica actualizada de 25 referencias, se destacan las vestibuloplastias, injertos óseos, biomateriales, implantes endóseos, regeneración ósea guiada y la distracción ósea, que corrigen o compensan la atrofia alveolar con sus indicaciones, ventajas y desventajas.
Nos corresponde analizar los antecedentes sobre el tratamiento de la atrofia alveolar. En principio parece que lo único que interesa en una ciencia es su estado actual y que el pasado es mera curiosidad, sin valor positivo. Nada tan lejos de la verdad, pues los conocimientos solo adquieren un valor exacto dentro de la dimensión histórica.1 ]]>
Si queremos tener un concepto claro, necesitamos conocer su evolución. Tal conocimiento nos proporciona una visión amplia, nuevos enfoques etiopatogénicos, diagnósticos y terapéuticas, más allá de la rutina cotidiana. Decía Cuvier que "interesa el estudio de la historia de la ciencia, porque contribuye a la acumulación de datos, evita la repetición de trabajos y puede sugerir nuevas ideas".2 La ciencia vive y se nutre constantemente de las experiencias pasadas, estas son las que nos han llevado a alcanzar el alto nivel en que hoy estamos situados. Sin embargo, es necesario tener presente que este nivel es transitorio, que la máquina de la ciencia continúa avanzando sin cesar y cada vez con más velocidad. Necesitamos un estudio constante, basado en nuestra propia experiencia y en las experiencias de los demás.
El presente trabajo se realiza con el objetivo de describir la evolución del tratamiento de la atrofia alveolar a través de una revisión bibliográfica actualizada.
Etiopatogenia de la atrofia alveolar
Después de las extracciones dentales ocurre la reducción fisiológica de las apófisis alveolares, hasta que al llegar a determinado punto se habla de atrofia alveolar, por lo general, cuando se dificulta la construcción de una dentadura completa a causa de la pérdida de hueso extrema. La atrofia alveolar se considera de etiología multifactorial. Existen diversos factores relacionados. Se han descrito la enfermedad periodontal preexistente, trastornos sistémicos y endocrinos, factores dietéticos, consideraciones anatómicas, mecánicas, sexo y morfología facial.2,3 Es quizás una de las condiciones bucales más incapacitantes, la razón reside en que es crónica, progresiva, acumulativa e irreversible.2
En realidad la atrofia suele empezar en la edad media de la vida, con los dientes todavía presentes; se acelera cuando se hacen extracciones y se retarda nuevamente una vez terminado el remodelado, pero mientras en algunos sujetos, con o sin prótesis, los maxilares parecen estabilizar su forma ósea durante largos períodos después del remodelado, en muchos (en la mayoría, si se observa con suficiente minuciosidad) el proceso de atrofia en sentido vertical y horizontal no llega a detenerse.2,3
El tratamiento de la atrofia severa es el cuento de nunca acabar, se describe como difícil y frustrante, tanto para pacientes como protesistas. La atrofia altera las relaciones maxilomandibulares, reduce la cantidad de hueso del área portadentadura y la profundidad del surco. Los pacientes tienden a experimentar excesiva movilidad de las prótesis mucosoportadas, ulceraciones persistentes y neuralgias, y la instalación de implantes requiere de cirugías de gran morbilidad tales como desviaciones de nervios o injertos para incrementar el reborde alveolar.3,4 El compromiso funcional más importante suele estar en la mandíbula (la atrofia mandibular es 4 veces mayor que la maxilar), donde la retención de una dentadura completa es difícil hasta en las mejores circunstancias.2
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Prevención
Se han intentado algunos procederes para evitar la reabsorción ósea, tales como el mantenimiento de raíces desvitalizadas bajo las prótesis, raíces vitales submucosas y relleno de alveolos posexodoncia. Sin embargo, las opiniones acerca de su efectividad son variadas.4,5
Terapéutica
Laskin2 divide los procederes de cirugía preprotética para encarar la atrofia alveolar en 2 categorías. Técnicas para compensar la atrofia: Aquí se incluyen las técnicas para extender el vestíbulo, descender el suelo de boca, o ambas, que son indicadas cuando el reborde es afectado por inserciones musculares y mucosas altas. Toman el hueso remanente disponible para la prótesis. Dentro de este grupo se destacan las vestibuloplastias con epitelización secundaria por incisión labial (Kazanjian) o crestal (Clark), vestibuloplastia submucosa de Obwegeser para maxilar fundamentalmente y vestibuloplastia con injerto de tejido (Monowiz y Esser), este puede ser cutáneo, de mucosa palatina o yugal.
Se incluyen también las dentaduras con pilares de Wallenius y Owall (1972) con bolsas revestidas de piel en la apertura piriforme, colocándose dentadura superior con pilares acrílicos, la cigomaticoplastia y tuberoplastia de Obwegeser, con eliminación o compresión de hueso en el pilar del cigoma y eliminación de apófisis pterigoides, y la depresión del agujero mentoniano.
Más recientemente se presentan los implantes5 yuxtaóseos (subperiósticos), intraóseos (endósticos) y mucosos. Los subperiósticos solo permiten restauración dentaria limitada a determinado tipo de prótesis, reabsorbe el hueso por movimientos y fuerzas de fricción; por su elevado porcentaje de fracasos no se emplean (Ej. grapa mandibular). Los endósticos inicialmente representados por la placa de Linkow, luego zafiro monocristalino, tornillos TPS, en cesta (CEHKF) que no favorecen el crecimiento de hueso de ellos, a pesar de ser perforados; actualmente, tornillos de Branemark7 (padre de la implantología moderna), compuestos primero por un cilindro de titanio, y luego tornillos de titanio revestidos por hidroxiapatita facilitan la osteintegración, son bioactivos y permiten una unión físico-química. ]]>
Técnica para corregir la atrofia: consiste en aumentar el reborde sustituyendo el hueso perdido. Este proceder es el de elección cuando la altura ósea es inadecuada. Van Sickels y Montgomery4 plantean que cuando existen menos de 15 mm de altura en la región premolar es necesaria alguna forma de aumento. Para el remplazo del hueso perdido se han empleado numerosas técnicas y materiales, dentro de ellas se destacan:
Injertos libres: los tejidos biológicos usados han sido autógenos, homólogos y heterólogos. El hueso autógeno ha sido ampliamente utilizado a pesar de sus limitaciones y riesgos quirúrgicos.5,8 Los sitios donantes más frecuentes son el hueso ilíaco y las costillas. El injerto ha sido colocado en la cresta alveolar, piso de seno maxilar y fosas nasales o en el borde inferior de la mandíbula, tanto en trozos sólidos como en astillas.2 A pesar de su osteogenicidad y biocompatibilidad intrínseca, su uso incluye una cirugía adicional sobre el paciente y presenta una gran tendencia a la reabsorción, reportándose pérdidas verticales del 61 % al 89 % en seguimientos a largo plazo.2,6,8
Con el ánimo de disminuir la morbilidad asociada con el hueso autógeno, algunos autores propusieron el uso de hueso alogénico congelado y secado, la liofilización a pesar de que reduce la antigenicidad del hueso alogénico, altera sus propiedades físicas, lo que trae como resultado una disminución de la capacidad de generar nuevo hueso, y una mayor reabsorción.7
El injerto condral también ha sido usado para aumentos de reborde, aunque con pobres resultados, ya que resulta más susceptible aún a la infección que el hueso cortical.4,8
Osteotomías deslizantes e injertos pediculados: estas técnicas han sufrido desde su origen varias modificaciones. Se publicó la técnica de osteotomía en visor que dividía sagitalmente la mandíbula, elevando la porción lingual y fijándola; una osteotomía horizontal, seguida de elevación del segmento coronal, colocando hueso corticoesponjoso en la porción central. Se han obtenido resultados variables con pérdidas del 20 al 36 % de la altura original.5 Presentaron menos reabsorción, hecho atribuido a que el mucoperiostio lingual proveía adecuado pedículo nutritivo, pero su utilidad se consideraba disminuida cuando existía poco hueso remanente teniendo en cuenta el peligro de fracturas.8,9 ]]>
Materiales aloplásticos: los inconvenientes presentados por los diferentes tipos de injertos que incluían sobre todo cirugía adicional y reabsorción significativa, determinaron la necesidad de buscar otros materiales naturales o sintéticos que pudieran sustituirlos con mejores resultados.10
Se han usado diferentes tipos de materiales aloplásticos, tales como metal, polímero, sílicos, proplast, resinas, mallas de Tantalio y tejido conectivo. Sin embargo, los resultados no han sido buenos.11 Actualmente el material más usado es la hidroxiapatita,9-11 cerámica de fosfato de calcio con gran identidad química y estructural con el soporte mineral del hueso: la apatita biológica. Existen algunos estudios acerca de su uso en aumentos de reborde, ya sea sola o combinada con otros materiales y tejidos, que reportan pérdidas de la altura lograda entre un 7 y 10 %.4,9,11
Los problemas comunes con muchos materiales aloplásticos usados para aumentos de reborde son la extrusión del implante y el fallo de unión con los tejidos adyacentes. Muchos son biocompatibles y estables, y funcionan bien cuando se emplean profundos en los tejidos. Sin embargo, no son satisfactorios cuando se usan como injertos en rebordes, mayormente porque este es un medio hostil para colocar un implante. El material descansa sobre hueso cortical, cubierto solo por una fina capa de mucoperiostio, y sujeto a repetido trauma protésico.10,11
La hidroxiapatita no es un material osteogénico, pues no estimula la formación ósea, pero sí es osteoconductivo, pues provee una matriz física favorable para el depósito de nuevo hueso, que puede ser conducido a extender su crecimiento a áreas que de otra manera no ocuparía. El hueso se incorpora pero no funciona igual, aumenta su estabilidad mecánica, pero puede afectarse la biológica. Tienen el problema inherente de que no son convenientes para la colocación de implantes endóseos (fracturas, pérdidas totales del revestimiento y colonización por microorganismos).6,10,11
Avances en el tratamiento de la atrofia alveolar
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Regeneración ósea guiada: la técnica de regeneración ósea guiada para aumentos del reborde alveolar ha sido extensamente documentada.10,12 Consiste en la colocación de membranas que actúan como mecanismo de barrera en los defectos óseos para favorecer la formación y preservación de un coágulo y excluir la migración de tejido epitelial o conectivo, que permite la diferenciación del coágulo en tejido óseo.12 No obstante, es difícil proveer adecuado espacio para la regeneración y obtener suficiente volumen óseo; esta técnica es más útil para defectos limitados del reborde alveolar.1,12
Distracción ósea: la osteogénesis por distracción es la técnica de elongación ósea gradual que utiliza los mecanismos naturales de cicatrización para generar nuevo hueso.1,13,14 La callo distracción se ha convertido en una forma aceptada de elongar huesos tubulares desde que fue primeramente descrita por Codvilla en 1905.15 No obstante, es solo durante los últimos 8 años que esta técnica ha atraído el interés clínico, mayormente basado en las contribuciones de Ilizarov en los años 60.13,14 Sus investigaciones sugirieron que el nuevo hueso se formaba paralelo al vector de tensión, perpendicular al eje longitudinal del hueso durante ensanchamientos de la tibia, empleando un aparato modificado para distracción lateral. Estos resultados demostraron la posibilidad de la aplicación de la distracción ósea para aumentos del reborde alveolar.
Cuando el hueso es fracturado, el defecto es cubierto mediante reparación ósea secundaria y se forma un hueso inicialmente inmaduro, apenas diferenciado y no calcificado (callo). La callo distracción dirige la nueva formación ósea mediante lenta separación de los fragmentos óseos en dirección axial, basado esto en la ley de tensión-estrés que trae consigo el principio de que la tracción gradual de tejidos vivos crea estreses que pueden estimular y mantener la regeneración y crecimiento activo de ciertas estructuras y tejidos.13,14 Bajo ciertas circunstancias, la mayoría de las células del hueso pueden diferenciarse en las células osteogénicas o condrogénicas necesarias para la reparación, el hematoma interfragmental resultante es remplazado por tejido de granulación, con un alto porcentaje de células indiferenciadas del tejido conectivo y fibroblastos que ya producen fibra colágena.15
Este primer período resulta en un tejido interfragmental distractible. Una distracción exitosa no debe ser intentada antes de que este se haya formado, por lo que una fase de latencia de 5 a 7 días es recomendada. El tejido puede entonces ser distraccionado mediante activación de un dispositivo externo o interno que permita distracción en una dirección y estabilización en 2 direcciones adicionales. Los fibroblastos y las correspondientes fibras colágenas son entonces polarizadas, y durante esta fase se produce más fibra colágena, lo que permite la transformación del tejido de granulación en tejido colágeno bien vascularizado. El tejido vascular proviene tanto del periostio como del endostio y puede ser encontrado tan tempranamente como a los 10 días después de la osteotomía.15,16 Durante esta fase, el hueso es distraccionado a intervalos de 0,5 - 1 mm por día.13,14 Después de la distracción, los fragmentos deben ser inmovilizados para permitir la formación del hueso calcificado final. El hueso se reestructura a través de resorción y neoformación.
La distracción ósea tiene las siguientes ventajas: no requiere sitio donante, no límite de elongación y simultánea expansión de tejidos blandos, tales como piel, músculo, vasos sanguíneos y nervios; y volumen óseo.1,16 Las desventajas, no obstante, incluyen un período de tratamiento relativamente largo, necesidad de un distractor conveniente y peligro de infección.13,14 Recientemente la distracción ósea ha sido también aplicada para deficiencias de crecimiento óseo y reconstrucción de la región maxilofacial, con resultados satisfactorios.17,18 Desde entonces, ha habido una explosión de interés, con investigaciones clínicas y experimentales de esta técnica en la región craneofacial.19,20-22 ]]>
Block y y otros 23 describieron un aumento exitoso del reborde alveolar como preparación para implantes dentales en un estudio experimental en perros, y Chin y Toth24 fueron los primeros en describir esta operación para permitir el cierre de defectos en humanos con distracción alveolar después de pérdidas traumáticas de los dientes. No obstante, estudios sobre osteogénesis por distracción de rebordes alveolares atróficos son escasos.1,16,24,25
La callo distracción, como método de aumento, es posible también en pacientes ancianos, a pesar de su reducida capacidad para formar hueso.15
Los distractores utilizados varían desde dispositivos intraorales que pueden ser dento, implanto y osteosoportados1,16,17,21 hasta dispositivos extraorales que son unifocales, bifocales o multifocales.19,20 Los aparatos intraorales, indudablemente menores, han incrementado el nivel de aceptación y se emplean solo en casos de distracción monodireccional;1,15,16,25 estudios previos indican la posibilidad de aumentos del reborde alveolar empleando implantes endóseos. Aseguran que la distracción ósea redefinirá el futuro de la cirugía maxilofacial.
Por todo lo anterior, se concluye que existen múltiples modalidades terapéuticas de la atrofia alveolar, dentro de las que se destacan las vestibuloplastias, injertos óseos, los biomateriales, la regeneración ósea guiada, la distracción ósea y los implantes endóseos, todas con sus ventajas y desventajas.
Summary
An updated literature review of 25 references was made to describe the development in the treatment of dental alveolar atrophy. Some procedures that correct or compensate alveolar atrophies such as vestibuloplasty, bone grafting, biomaterials, endo-bone implants, guided bone regeneration and bone distraction. Their indications, advantages and disadvantages are set forth.
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Recibido: 17 de enero de 2002. Aprobado: 2 de agosto de 2002. Dr. Oscar García-Roco Pérez. Santa Rita #5, e/ República y Santa Rosa, Camagüey, Cuba.