Dr. Pedro M. Beritán Castillo1 y Dr. Jorge Valdivié Provance2
Los adenomas hipofisiarios son neoplasias benignas que se presentan con cierta frecuencia en la práctica médica. Su variada sintomatología enrola disciplinas como la Ginecología, Oftalmología, Endocrinología y Neurocirugía, entre otras. El tratamiento, en muchos casos quirúrgicos, pronostica excelentes resultados con el empleo de varias técnicas, entre las que se destaca la cirugía transeptoesfenoidal, en la que se aborda la hipófisis a través del sector anterosuperior de la cavidad bucal y expone un campo muy relacionado con las estructuras dentarias. Se presenta una paciente de 38 años de edad que acudió a la clínica estomatológica por cambio de color en los 2 incisivos centrales superiores sin causa aparente de patología cromática, y cuyo único antecedente era haber sido operada de un adenoma hipofisiario a través de la porción interna del labio superior. Se revisa la literatura y se exponen algunos criterios que justifican cómo la técnica antes mencionada puede ser causa de esta alteración dentaria.
DeCS: NEOPLASMAS PITUITARIOS/cirugía; DECOLORACION DE DIENTES; BLANQUEAMIENTO DE DIENTES. ]]>
Los adenomas hipofisiarios son tumores benignos capaces de producir alteraciones hormonales con variadas manifestaciones clínicas.1 Representan del 10 al 15 % de todas las neoplasias intracraneales y raramente aparecen antes del segundo decenio de vida. No obstante, en nuestro país es poco frecuente encontrar reportes del tumor en edades adultas, pues su florida sintomatología y la concepción de nuestro sistema de salud han permitido el diagnóstico prematuro. En cuanto al predominio sexual, aunque existen diferentes criterios, un grupo considerable de autores plantea que las afecciones pituitarias son más frecuentes en las mujeres que en los hombres (Sánchez Ramos ME. Hallazgos neuroftalmológicos en adenomas de hipófisis.Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Oftalmología, 1998).
De acuerdo con el tamaño y función del tumor, estos pueden producir problemas estructurales por invasión de tejidos adyacentes y desequilibrios hormonales de la hipófisis, con las consiguientes anomalías neurológicas o síndrome de exceso hormonal.2 Su tratamiento es básicamente quirúrgico, aunque en el arsenal terapéutico también se encuentran los medicamentos y la radioterapia.2 Las vías para el abordaje de estas neoplasias han evolucionado con los años, desde la transcraneal, hasta la microcirugía por vía transeptoesfenoidal, que cambió radicalmente el pronóstico del tratamiento quirúrgico de estas neoplasias, pues resulta menos invasiva, tiene menos riesgos y permite la extirpación del tumor con conservación del tejido hipofisiario normal. No obstante, esta singular técnica quirúrgica, ampliamente utilizada en Neurocirugía para la resección de adenomas y otras patologías hipofisiarias, emplea el abordaje intrabucal mediante una incisión sublabial para acceder a la glándula, y puede ser la causa de manifestaciones dentarias que repercutan, a largo plazo, en la estética del paciente.
Tal es el caso de las discromías, que constituyen un importante reto para los profesionales de la estomatología actual, pues la cantidad de pacientes con alteraciones del color de sus dientes que se presentan en la práctica diaria, asciende de manera notable.
Si existe un elemento importante a identificar para el tratamiento de estas patologías cromáticas, es precisamente la causa que la causa que las provoca, pues se estima que entre el 80 y 90 % del éxito del blanqueamiento radica en seleccionar la técnica adecuada, según la etiología del cambio de color.3,4
Las causas de discromías son varias; algunas de las más frecuentes incluyen la caries dental, el trauma dentario, la ingestión de sustancias ricas en taninos como el café o el té, el tabaco, medicamentos como la tetraciclina (cuando se administra durante el embarazo o en las edades de formación dentaria), materiales dentales como la amalgama, entre otros (Domínguez Santana L. Blanqueamiento de dientes no virtuales. Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Estomatología General Integral, 2002). Muchos autores han pretendido clasificar la etiología de las discromías en diferentes grupos, de acuerdo con sus criterios y experiencias personales, pero la mayoría coincide en que según su origen, pueden ser intrínsecas o extrínsecas.5 ]]>
El blanqueamiento, mediante el cual se restituye el color natural al diente, difiere cuando se trata de dientes no vitales o vitales.5
Para los del primer grupo se pueden utilizar sustancias como el peróxido de hidrógeno y el perborato de sodio, que se colocan en la cámara pulpar y cuyos efectos pueden potenciarse con el empleo de calor; mientras que para los del segundo ha surgido recientemente el peróxido de carbamida, con gran éxito en el mercado y que propone una fácil manipulación, de manera que el propio paciente puede aplicárselo sobre la superficie de los dientes y realizar el tratamiento.5 Aún así, continúa imponiéndose el correcto diagnóstico de la etiología de la discromía, pues cada una de estas técnicas tiene sus indicaciones específicas.
Debido a que no se encontraron reportes sobre el tema en la literatura del perfil estomatológico, el presente trabajo se propone presentar un caso clínico de discromía por cirugía de un tumor hipofisiario y exponer algunos criterios que justifican cómo la técnica quirúrgica antes mencionada puede ser la causa de la alteración cromática.
Paciente L.M.D. femenina, de 38 años de edad, de raza mestiza, que acudió a nuestra consulta en el mes de febrero del año 2003, preocupada por su estética, pues presentaba cambio de coloración en los 2 incisivos centrales superiores, con aproximadamente 5 años de evolución.
Durante la anamnesis, nos refirió como único antecedente patológico un adenoma hipofisiario que le fue diagnosticado en el año 1976, cuando contaba con 13 años de edad, el cual se manifestaba con una variada sintomatología que incluía galactorrea, cefaleas, crisis migrañosas y amenorrea por períodos de 2 a 3 meses. Se le impuso tratamiento medicamentoso con Lisenil y Metildopa hasta febrero de 1985, fecha en que fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", donde había sido diagnosticada y tratada hasta entonces. En el primer año de operada, presentó pérdida de la sensibilidad en la encía del sector anterosuperior que fue recobrando paulatinamente, además de padecer sinusitis frecuentes que disminuyeron en los años sucesivos. La paciente continuó su seguimiento en el Servicio de Neurocirugía hasta que recibió el alta por su curso satisfactorio, sin presentar otras complicaciones ni recidiva del tumor. En el interrogatorio refirió no fumar, ingerir café regularmente (2-3 tazas/día) y practicar el cepillado 3 veces al día con movimientos mixtos. La última vez que había visitado al estomatólogo databa de 3 a 4 años. No refería antecedentes de trauma dentario ni otros hábitos o alteraciones que justificaran la patología cromática. ]]>
Al examen físico se encontró que la facies de la paciente no era característica de proceso patológico alguno y no existían alteraciones aparentes en la articulación témporo-mandibular.
En la cavidad bucal aparecía la fórmula dentaria completa, restauraciones con amalgama, sarro supra e infragingival en los sectores anterosuperior y anteroinferior, pérdida de la morfología gingival y encías eritematosas, así como cambio de coloración en ambos incisivos centrales superiores, con tonalidad gris-amarilla, más evidente en el 21 que en el 11, y que afectaba la totalidad de la corona. La percusión vertical fue positiva en el 11,21,22 y 12, decreciendo la intensidad en este orden. La palpación del surco vestibular en el sector anterosuperior fue negativa. El resto de las estructuras bucales se encontraron sin alteraciones.
Se decidió realizar una tartrectomía previa al tratamiento, para eliminar los factores irritantes locales. Cuando la paciente regresó en la siguiente sesión, la inflamación gingival había disminuido ostensiblemente, por lo que se procedió al sondaje, detectándose bolsas reales de 3 mm entre el 11-21 y 21-22. Como complementarios se le practicaron radiografías periapicales del sector anterosuperior, donde se observó: ensanchamiento del espacio periodontal a lo largo de toda la raíz del 12,11,21 y 22; reforzamiento de las corticales en 11,21 y 22; esfumación de la cresta entre el 11-21 y 21-22, y calcificación en el conducto radicular del 21 en los tercios cervical y apical. No se realizó prueba de vitalidad por no contar en la clínica con el medidor de flujo de Doppling (medio auxiliar de alta confiabilidad) recomendado para el diagnóstico en estos casos.
Una vez reunidos los datos obtenidos por la anamnesis, el examen físico y los complementarios, planteamos como diagnósticos:
- Discromía en 11-21.
- Periodontitis incipiente localizada entre 11-21 y 21-22. ]]>
Para el tratamiento de la discromía se inició la endodoncia del 21 con el acceso a la cámara pulpar y se corroboró clínicamente la calcificación del conducto que había sido detectada con anterioridad en la radiografía. Se realizó entonces el tratamiento pulpo-radicular en el 11, en una sola sesión. Se obturó con gutapercha, mediante la técnica del cono único y se colocó un fondo pequeño de cemento de policarboxilato; además se prepararon ambas cámaras para realizar el blanqueamiento, utilizando la técnica para dientes no vitales con peróxido de hidrógeno, alcohol y acetona. Luego de 3 sesiones, se logró el color deseado y la aprobación de la paciente por los resultados estéticos obtenidos.
En cuanto a la periodontitis, el tratamiento de elección fue el raspado y alisado radicular en los sectores afectados, ya que se trataba de una lesión incipiente del periodonto con un pronóstico favorable, no asociada con la discromía.
Finalmente, y debido a que no fueron encontradas ninguna de las causas conocidas de discromía en esta paciente, surgió la motivación por desentrañar la posible relación entre la técnica quirúrgica empleada en ella y la alteración del color de sus dientes.
La técnica transeptoesfenoidal es comúnmente empleada en el tratamiento quirúrgico de adenomas y otras patologías pituitarias. Muchos han sido los pacientes operados desde que en 1983 se creara en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", un equipo multidisciplinario dedicado a tratar las afecciones hipofisiarias mediante esta cirugía, la que actualmente se ha difundido a otros centros hospitalarios del país.
A pesar de que una de las complicaciones reportadas en la literatura es la anestesia o adormecimiento temporal del labio superior,6-10 las referencias a problemas dentarios son escasas, y mayormente proceden de artículos de Neurocirugía donde se mencionan genéricamente. No obstante, la relación que existe entre las estructuras dentarias y el campo quirúrgico requerido es evidente; por ello consideramos que la resección que se realiza al nivel de la apertura periforme en sentido inferior, es la causa principal de trastornos dentarios, por afectación del componente vasculonervioso en la región anatómica involucrada.
Es posible plantear que la discromía, como consecuencia de muerte pulpar, se produce por lesión tanto de los vasos sanguíneos como de las fibras nerviosas. La irrigación que proviene de la arteria alveolar anterosuperior, rama de la arteria maxilar, se ve afectada al seccionar algunos de sus pequeños vasos, con lo cual ya es posible suponer una disminución del flujo pulpar.
Sin embargo, el daño a las fibras nerviosas resulta tan o más relevante que la lesión vascular, pues los impulsos nerviosos son considerados el mecanismo prevaleciente para la regulación del flujo pulpar. En la pulpa, los nervios eferentes simpáticos y los aferentes sensitivos del V par, tienen importantes roles en la regulación del oxígeno. Se ha demostrado que en dientes inervados, la estimulación de las fibras simpáticas causa principalmente vasoconstricción, debido a la activación de los alfa adrenorreceptores y el neuropéptido Y ; mientras que las fibras sensoriales aferentes parecen ser la principal fuente de vasodilatación, al menos durante la inflamación pulpar, que es la circunstancia donde mayores variaciones de flujo se producen.
Por lo tanto, el aporte sanguíneo a la pulpa está básicamente determinado por el componente nervioso; de hecho la afectación de la inervación sensitiva trae como resultado un flujo pulpar menor que el que se registra en dientes inervados.11 En la literatura se menciona el término de inflamación neurogénica para referirse a la respuesta pulpar iniciada por las terminaciones nerviosas después de una agresión a la pulpa de cualquier naturaleza.11 Este concepto reafirma el papel determinante de las fibras en el control del flujo sanguíneo pulpar.
La resección ósea realizada durante la técnica no afectó directamente los ápices dentarios, lo cual se constata radiográficamente, pero pensamos comprometió las terminaciones nerviosas y vasos de la región. Además, el hecho de que aparezca un incisivo más discrómico que otro se explica porque la manipulación fue mayor hacia la zona del 21, en aras de viabilizar las fosas nasales y mejorar el acceso a través de ellas. ]]>
La paciente cuyo caso se presenta, padece también un trastorno de la sensibilidad asociado con la intervención quirúrgica, que bien podría ser el responsable de la respuesta positiva a la percusión en los incisivos, sobre todo tomando en consideración que 2 de ellos no se reportaron vitales. Se trata de la disestesia, definida por Barraquer como la apreciación anómala, modificada, de una estimulación.12 Aunque los reportes encontrados al respecto son escasos, los fenómenos disestésicos se explican atendiendo según Walker, citado por Barraquer, a la importancia que tiene la distorsión del parámetro temporal de impulsos aferentes en la fisiopatología de estas alteraciones. Al producirse la desmielinización de algunas fibras, o durante el proceso de regeneración de un nervio periférico (las fibras regeneradas son más delgadas), debe alterarse la disposición temporal del patrón de impulsos aferentes, lo que determina una distorsión de este, que al nivel de las estructuras centrales, dará lugar a la integración de las anomalías disestésicas.12
Aún después de realizada la endodoncia en el 11, pues el 21 se encontraba calcificado parcialmente, la percusión continuó siendo positiva, lo que descartó el origen odontógeno de esta sensibilidad, y motivó la búsqueda de una justificación que explicara la casusa de tal fenómeno, con aplicación clínica.
Es posible, por lo tanto, asociar esta técnica quirúrgica con alteraciones del color dentario. En consecuencia, es importante que médicos y estomatólogos estén preparados para enfrentar pacientes con características similares, pues ahora cuenten con un nuevo criterio para enriquecer su arsenal de conocimientos.
Por todo lo planteado anteriormente podemos concluir que la microcirugía transeptoesfenoidal fue la causa de la discromía por muerte pulpar en esta paciente, al afectar el componente vasculonervioso de la región.
Desde el punto de vista del tratamiento, la técnica de blanqueamiento empleada para dientes no vitales utilizando alcohol, acetona y peróxido de hidrógeno fue efectiva. ]]>
Otra secuela de esta intervención con valor diagnóstico son los cambios sensitivos; la paciente presentó anestesia en la zona por algunos meses y persiste la disestesia con gran sensibilidad al menor estímulo en los dientes, aún sin causa odontógena presente.
A las alumnas ayudantes de 4to año Anaid Cueto Salas y María Lupe Poussin Pascual por su participación en la realización de este trabajo.
Hypophyseal adenomas are bening neoplasias that appear with some frequency in medical practice. Their varied symptomatology comprises disciplines as Gynecology, Ophthalmology, Endocrinology and Neurosurgery, among others. The treatment, surgical in many cases, prognosticates excellent results with the use of several techniques, among which the trans-septosphenoidal surgery stands out. By this technique, the hypophysis is approached through the anterosuperior sector of the buccal cavity, exposing a field closely related to tooth structures. The case of a 38-year-old female patient who was seen at the dental clinic due to a change of color in the 2 central upper incisors without apparent cause of chromatic pathology and with the sole antecedent of having been operated on of a hypophyseal adenoma through the internal portion of the upper lip, was reported. Literature was reviewed and some criteria were dealt with that stated that the use of the above-mentioned technique may produce this tooth alteration
Subject headings: PITUITARY NEOPLASMS; TOOTH DISCOLORATION; TOOTH BLEACHING.
Recibido: 2 de mayo del 2003. Aprobado: 22 de mayo del 2003.
Dr. Pedro M. Beritán Castillo. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Clinicoquirúgico Docente "Freyre de Andrade". Profesor Instructor de la Facultad de Estomatología.
2 Especialista de I Grado en Estomatología General Integral. Profesor Asistente de la Facultad de Estomatología.